1、妊娠期肝內膽汁淤積癥第1頁，共25頁。序言妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy ，ICP）是一種妊娠期常見的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢、黃疸、產后癥狀消失及病理上膽汁淤積為特征。主要危害胎兒，引起胎兒窘迫、早產、死胎、死產，使圍生兒患病率及死亡率明顯增加。第2頁，共25頁。ICP是繼病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二位常見原因，約占妊娠期黃疸的1/5。其發病率有明顯的地域和種族差異。過去認為該病在我國罕見，但近10余年來各地均有報道，發生率1.88%8.31%。第3頁，共25頁。一、病因及發病機制 ICP的病因及發病機制目前尚不清楚，根據

2、大量的流行病學調查、臨床觀察及實驗室研究，發現ICP的發病可能與下列因素有關：雌激素遺傳免疫環境因素ICP的發生率在不同地區和國家有極大差異；而且發病率在冬季明顯高于夏季；ICP發生率與飲食中硒的缺乏明顯相關。 ICP患者胎盤硒水平明顯低于正常妊娠，低硒有可能導致胎盤GSHPx活性下降，抗氧化防御功能減弱，自由基形成，引起脂質過氧化反應，損傷組織細胞生物膜結構和功能，引起組織細胞腫脹和反應性增生。第4頁，共25頁。表1 兩組孕婦血硒、胎盤硒及血GSHPx活性的比較（s）組別例數血硒胎盤硒血GSHPx（mg/L）（mg/kg）（活力單位）ICP組300.03890.0090.37700.0964

3、59.3111.42對照組300.04770.0090.45540.062668.4810.47P值0.0020.0020.002第5頁，共25頁。ICP孕婦體內增多的雌激素或代謝異常的雌激素使肝細胞膜Na+、K+-ATP酶活性降低，膜流動性降低及肝細胞合成蛋白的改變等引起肝內膽汁淤積。遺傳因素決定了孕婦的易感性，而環境因素則誘發其發生并決定其嚴重程度。小 結第6頁，共25頁。二、診斷 根據典型臨床癥狀和實驗室檢查，ICP診斷并不困難，但應注意和病毒性肝炎相鑒別。第7頁，共25頁。 約80%的患者瘙癢起始于孕30周后，20%起始于2829周，有的甚至更早，最早的起于孕6周時。 瘙癢程度不一，

4、用一般藥物治療無效。瘙癢于分娩后立即或數小時、數日后消失，只有個別病例可持續數周。1、ICP的臨床特點搔癢黃疸約20%50%的患者可在瘙癢發生后數日至數周內出現黃疸，也有部分病例伴隨瘙癢同時發生。于分娩后數日內消退。其它癥狀失眠，情緒改變，倦怠，乏力，消化不良，食欲減退，惡心，嘔吐，脂肪痢。體征無急、慢性肝病體征，可有小蜘蛛痣（發生率與正常妊娠相同），肝臟可增大，但質地軟，可有輕壓痛。第8頁，共25頁。ICP有明顯的家族聚集性及復發性，妊娠時患有ICP的婦女，在以后的妊娠中有6070%的復發機率。ICP最顯著的特點是以上癥狀和體征在分娩后數小時或數日就會消失，否則就應懷疑ICP的診斷是否正確。

5、ICP的臨床特點小結第9頁，共25頁。2、實驗室檢查（1）血清膽酸的測定：膽汁中的膽酸主要是甘膽酸（CG）與牛磺膽酸，其比值為3:1。臨床上通過檢測血清中CG值了解血中膽酸水平。測定母血中膽酸，是早期診斷ICP最敏感的方法。ICP患者膽酸水平越高，其病情越重，出現瘙癢時間越早。第10頁，共25頁。表2、ICP三組肝功能值分組例數ALT（U）AST100100(%)(%)(%)(%)(%)(%)A246(25)8(33)10(42)6(25)9(38)9(38)B482(4)14(29)32(67)2(4)14(29)32(67)C601(17)5(83)01(17)5(83)第11頁，共25頁

6、。表3、ICP三組羊水性質 分組例數羊水清（）羊水I度羊水II度羊水III度污染（）污染（）污染（）A2412（50）4（17）5（21）3（13）B4816（33）20（42）8（17）4（8）C601（17）4（67）1（17）第12頁，共25頁。表4、ICP三組分娩結局分組例數早產產鉗產或胎兒窘迫死胎（）剖宮產（）（）（）A243（13）11（46）8（33）0B486（13）26（54）23（48）0C61（17）5（83）3（50）1（17）第13頁，共25頁。（2）肝功測定：.ICP患者的ALT及AST有輕、中度升高，很少超過正常的3倍（一般小于250IU），少數患者不升高。.80

7、%以上患者堿性磷酸酶（AKP）中度升高。.20%50%患者血清膽紅素升高，但一般很少超過85.5mol/L，其中直接膽紅素占50%以上。第14頁，共25頁。表5、ICP501例無黃疸組與有黃疸組孕期監護結果比較組別例數NST7min羊水指數（AFI）500.050.050.01第15頁，共25頁。表6、ICP 501例無黃疸組與有黃疸組妊娠結局比較組別例數羊水污染Apgar評分7min圍產兒死亡小于孕齡兒無黃疸27159807有黃疸2308619612P0.010.010.05第16頁，共25頁。表7、ICP 501例無黃疸組與有黃疸組分娩方式比較組別例數剖宮產陰道分娩無黃疸271145126有黃疸23020921P0.010.050.050.75第22頁，共25頁。（2）終止妊娠：胎兒宮內窘迫且胎兒已成熟（或促胎兒成熟）應盡快以剖宮產結束分娩，重癥者應于35周剖宮產。因經陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡，也有發生新生兒顱內出血的危險。一般患者可達足月分娩但不應超過40周，也可在嚴密觀察下經陰