1、如何大幅提高健康和慢病管理的效率與質(zhì)量?以智能 數(shù)字 醫(yī)療技術(shù)突破人力、能力不足瓶頸中國老教授協(xié)會心腦血管病防治專家委員會張明群、蒲傳強(qiáng)等中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會 顧湲、耿俊強(qiáng)等 孔梅、任志英等 李瑞杰、王小燕等總后第三門診部任淑梅、 薛蘭等國防科工委衛(wèi)生所代衛(wèi) 等中國高血壓聯(lián)盟劉力生、王若東等國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會/衛(wèi)生部心血管中心/疾控中心/紅會烽火基金/轉(zhuǎn)化1中國老教授協(xié)會 醫(yī)藥專業(yè)委員會 心腦血管病防治專家委員會主任委員：匡培根 （已故，301醫(yī)院，前神經(jīng)科主任）主任委員：蒲傳強(qiáng)（ 301醫(yī)院，前神經(jīng)科主任）付 主 任：李永昌（301醫(yī)院，前科技處長）付 主 任：張明群（宣武醫(yī)院心腦血管病防治

2、中心籌備組成員）付 主 任：胡常梅（天壇醫(yī)院，北京腦防辦副主任）2序: 感恩與懷念:匡培根教授: 1924.12 2011.7 心腦血管病防治指南智能數(shù)字轉(zhuǎn)化工程創(chuàng)始人中國人民解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)建人，前主任2006年12月26日，組建中國老教授協(xié)會 心腦血管病防治專家委員會，并親自擔(dān)任主委，匡培根教授曾多次說過: “幾十年來我診治過無數(shù)的腦卒中患者，但是這些病, 越看越多，越看越年輕！現(xiàn)在防治必須前移! 我們要解決一個(gè)問題：將我國心腦血管相關(guān)病防治指南落實(shí)到每一位 患者的防治中去。 32009年：提出指南工具化為特征的四化策略匡培根及其團(tuán)隊(duì)認(rèn)識到,技術(shù)是防治體系的關(guān)鍵一環(huán),但也僅是一環(huán),

3、提出：以“四化策略”為特征的社會多層面協(xié)同、醫(yī)患互動的立體綜合防治體系一體化：醫(yī)生在臨床工作中，以“人”為中心，對多個(gè)指南“一體化”執(zhí)行；個(gè)體化：對患者的健康教育，依據(jù)指南進(jìn)行“個(gè)體化” 科普教育、指導(dǎo)；制度化：通過信息化手段，使衛(wèi)生行政、醫(yī)保對指南執(zhí)行情況進(jìn)行制度化的督導(dǎo)、考核；工具化：指南的應(yīng)用和推廣“工具化”，通過信息化手段，將指南直接用于醫(yī)生的工作、患者的治療和教育方案、行政管理系統(tǒng)，提高指南可操作性和推廣效率。4心腦血管及相關(guān)疾病是我國發(fā)病率、致殘率和死亡率最高的疾病，并且還正在快速增長（1000萬/年）。循證醫(yī)學(xué)顯示，對病人進(jìn)行積極、系統(tǒng)、規(guī)范化管理和治療, 可以使心腦血管事件發(fā)生

4、率降低75-85%。嚴(yán)峻的形勢 光明的前途5ABCDE方案AspirinAnti-anginaACEIB-受體阻滯劑/抗高血壓 (B-receptor blocker)Blood pressure controlBMI/減肥調(diào)脂 戒煙(Cholesterol lowering)（Cigrette）血糖、飲食Diet、Diabetes control鍛煉 教育 檢查Exercise & EducationExam中國社區(qū)高血壓規(guī)范化管理項(xiàng)目，100萬患者，高血壓達(dá)標(biāo)率 70%。此方案全世界都已經(jīng)證明有效，但是看似簡單的策略，在大人群防治中，推廣并不容易。6常用的心腦血管病防治指南1. 高血壓指南

5、（2010） （基層版2009）2. 糖尿病指南（2010）3. 血脂異常指南（2007）4. 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南（2007）5. 腦血管病診斷治療指南（2005）6. 阿司匹林中國專家共識（2007）7. 他汀類藥物預(yù)防缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議，中國腦卒中專家共識. 20078. 冠心病患者合并高血糖診治的中國專家共識（2007）9. 糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南. 200710.下肢動脈疾病診治的中國專家共識（2007）11. 缺血性卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南 （AHA/ASA2007）12.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南 （2003）13.

6、 顱外段動脈狹窄治療指南（2008）7問題在哪里？全國的治療率、達(dá)標(biāo)率仍然很低，心腦血管事件發(fā)病率節(jié)節(jié)攀升，發(fā)病年齡年輕化ABCDE策略不復(fù)雜，效果好（75% 85%預(yù)防率）我國防治指南不缺乏，即時(shí)更新，大量培訓(xùn)和推廣很多成功防治模式大規(guī)模（100萬患者）高血壓社區(qū)防治獲得巨大成功慢病管理建檔、信息化覆蓋面廣。甚至，電子病歷可以與3甲醫(yī)院直接相互調(diào)閱、信息互通無障礙許多區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，大型3甲醫(yī)院與社區(qū)直接對接，雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道、專家入社區(qū)但是已經(jīng)證明的種種成功模式，為什么難以大面積推廣？動力、人力、能力不足8心腦血管病患者數(shù)多，防治人力、能力嚴(yán)重不足2010 年 4 億 + 2000 萬

7、/ 年到2020年 ? 億到2030年 ?億如果每名醫(yī)生管理50位慢病患者 = 800萬名醫(yī)生 （然而我國目前各科總共僅有250萬注冊醫(yī)師）（人力、能力、動力）（2010年：高血壓3.3億，血脂異常患病率相似，2008-2009年：糖尿病0.92億、糖尿病前期1.5億、冠心病+腦血管病+外周血管病數(shù)千萬）9慢病防治中的困惑靠誰？1. 大醫(yī)院？太專, 太忙2. 基層？ 水平參差不齊 3. 醫(yī)生？人力不足、管理工作不適應(yīng)4. 護(hù)士？我國護(hù)士專業(yè)不適10智能數(shù)字醫(yī)療支持平臺架起從指南到臨床的橋梁基于我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān)12部指南，通過智能信息化建設(shè)3個(gè)功能系統(tǒng)1. 指南臨床路徑、流程自動化系

8、統(tǒng) 2. 臨床角色支持系統(tǒng)3. 防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng)11常用的心腦血管病防治指南1. 高血壓指南（2010） （基層版2009）2. 糖尿病指南（2010）3. 血脂異常指南（2007）4. 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南（2007）5. 腦血管病診斷治療指南（2005）6. 阿司匹林中國專家共識（2007）7. 他汀類藥物預(yù)防缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議，中國腦卒中專家共識. 20078. 冠心病患者合并高血糖診治的中國專家共識（2007）9. 糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南. 200710.下肢動脈疾病診治的中國專家共識（2007）11. 缺血性卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒

9、中預(yù)防指南 （AHA/ASA2007）12.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南 （2003）13. 顱外段動脈狹窄治療指南（2008）12依據(jù)我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān)13個(gè)指南，建立知識庫，建立一系列邏輯和推理引擎群，是智能化數(shù)字醫(yī)療平臺的基礎(chǔ)，使指南轉(zhuǎn)變成為臨床直接應(yīng)用的工具。高效、完整的實(shí)現(xiàn)我國心腦血管相關(guān)疾病防治指南執(zhí)行臨床路徑和流程自動化。1. 指南臨床路徑、流程自動化系統(tǒng) 13醫(yī)學(xué)信息服務(wù)系統(tǒng)慢病信息化數(shù)據(jù)中心（數(shù)據(jù)服務(wù)部分）B阻滯劑共識知識庫他汀共識知識庫阿司匹林共識知識庫下肢動脈狹窄共識知識庫頸動脈狹窄共識知識庫穩(wěn)定心絞痛共識知識庫腦血管病指南知識庫血脂異常指南知識庫糖尿病指南

10、知識庫用戶高血壓指南知識庫以Web服務(wù)方式提供的XML格式服務(wù)產(chǎn)品以網(wǎng)頁控件方式提供的圖形化服務(wù)產(chǎn)品以數(shù)據(jù)庫查詢方式提供的數(shù)據(jù)表格式服務(wù)產(chǎn)品以數(shù)據(jù)庫查詢方式提供的文件格式服務(wù)產(chǎn)品數(shù)據(jù)服務(wù)接口 、規(guī)則引擎集群 、推理機(jī)集群 、表現(xiàn)層內(nèi)網(wǎng)臨床應(yīng)用層Internet診療管理預(yù)警患者及家屬及大眾電話隨訪資料導(dǎo)入資料遺漏分析危險(xiǎn)因素分層治療方案治療目標(biāo)綜合風(fēng)險(xiǎn)評估啟動治療療效預(yù)測個(gè)體化教育隨訪平臺管理平臺心腦血管病防治指南實(shí)施輔助系統(tǒng)已經(jīng)獲得國家 7 項(xiàng)自主知識產(chǎn)權(quán)14綜合防治、教育、管理的臨床路徑10步流程自動化15心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集、病歷生成2.多危險(xiǎn)因素分層1. 資

11、料采集1）門診病歷自動生成2）關(guān)鍵資料采集和提示幫助醫(yī)生收集與執(zhí)行指南和綜合防治相關(guān)的必要資料； 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值5.核心治療方案/啟動6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃7. 核心治療效果預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）16心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集2.多危險(xiǎn)因素分層2. 多危險(xiǎn)因素分析、分層：血壓、血糖、血脂、肥胖、代謝綜合征、缺血性腦血管、冠心病等，根據(jù)相關(guān)指南和其他公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)分析方法（TIA牛津ABCD，TIMI心絞痛風(fēng)險(xiǎn)評估，Edinburg間歇性跛行調(diào)查等），進(jìn)行綜合分析、分級、

12、分層； 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值5.核心治療方案/啟動6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃7. 核心治療效果預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）17心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集2.多危險(xiǎn)因素分層3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值5.核心治療方案/啟動3. 心腦血管病綜合風(fēng)險(xiǎn)評估：依據(jù)ICVD、Framingham風(fēng)險(xiǎn)評估，結(jié)合（糖尿病、高血壓分層、房顫、心梗、心衰、卒中、TIA、間歇性跛行等情況，）依據(jù)諸指南的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)校正，進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評估（10年內(nèi)心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)）。6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃7. 核心治

13、療效果預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）18心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集2.多危險(xiǎn)因素分層3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值5.核心治療方案/啟動6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃4. 主要治療目標(biāo)值分析：包括血壓、血糖、血脂、體重、BMI、腰圍、代謝綜合癥和冠心病、腦血管病等； 7. 核心治療效果預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）19心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集2.多危險(xiǎn)因素分層3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值

14、5.核心治療方案/啟動6. .監(jiān)測和隨訪規(guī)劃7. 核心治療效果預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）5. 核心治療方案、啟動機(jī)制：按指南要求結(jié)合患者情況制定：1）個(gè)體化的ABCDE核心藥物治療方案，2）啟動機(jī)制分析、規(guī)劃； 20心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集2.多危險(xiǎn)因素分層3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值5.核心治療方案/啟動6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃7. 核心治療效果預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃：按指南要求

15、,結(jié)合個(gè)體情況給予患者主要危險(xiǎn)因素監(jiān)測和檢查項(xiàng)目建議和安排；隨訪規(guī)劃21心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集2.多危險(xiǎn)因素分層3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值5.核心治療方案/啟動6.核心治療效果預(yù)測7. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃7. 核心治療方案效果預(yù)測：以Hart和Van Walrave的工作為基礎(chǔ)，結(jié)合近年循證醫(yī)學(xué)和指南對患者的治療療效進(jìn)行分析和預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）22心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集2.多危險(xiǎn)因素分層3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值5.核心治療方案/啟

16、動6. 監(jiān)測和隨訪方案7. 核心治療效果預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)8. 指南科普解讀、個(gè)體指導(dǎo)：以表、圖、文結(jié)合的方式，解讀指南防治要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。以增進(jìn)醫(yī)患溝通效率，增加患者的理解、信心，提高依從性。9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）23心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集2.多危險(xiǎn)因素分層3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值5.核心治療方案/啟動6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃7. 核心治療效果預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 9. 目標(biāo)清楚、重點(diǎn)明確的隨訪、管理，簡明扼要、動態(tài)的個(gè)體化隨訪管理表

17、，記錄主要危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評估、個(gè)體化治療目標(biāo)、核心治療方案、治療的預(yù)期效果，達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)的情況，重要檢查項(xiàng)目等，便于調(diào)整治療方案和針對性的強(qiáng)化教育。 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）24心腦血管病指南臨床路徑10步流程自動化1.資料采集2.多危險(xiǎn)因素分層3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)4. 治療目標(biāo)值5.核心治療方案/啟動6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃7. 核心治療效果預(yù)測8. 科普解讀/個(gè)體指導(dǎo)9.目標(biāo)明確的隨訪管理10. 評估、登記和報(bào)告 10. 病情匯總分析，個(gè)體可追溯1）遠(yuǎn)程數(shù)字查房2）指南執(zhí)行和防治狀況評估、登記、報(bào)告對指南執(zhí)行情況，資料完整率、患者群體的心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)水平、分層及其預(yù)期的改善等，治療規(guī)范

18、化、個(gè)體化程度、達(dá)標(biāo)率、進(jìn)行制度化的定期檢查、分析、 醫(yī)生（P）患者（P）管理（M）25智能數(shù)字醫(yī)療支持平臺架起從指南到臨床的橋梁基于我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān)12部指南，通過智能信息化建設(shè)3個(gè)功能系統(tǒng)1）臨床路徑、實(shí)施流程自動化系統(tǒng) 2）臨床角色支持工作站系統(tǒng)3）防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng)262. 臨床角色支持工作站系統(tǒng)（智能醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)助理）診療工作站（醫(yī)生診療助理）初診支持（病情分析和診療方案）隨訪支持管理和規(guī)劃工作站（護(hù)士管理助理）資料收集、病情分析的匯總報(bào)告，隨訪和監(jiān)測方案規(guī)劃電話隨訪工作站（護(hù)士電話隨訪助理）歷史病情和診療工作提要電話病情錄入的即時(shí)分析、高危預(yù)警近期門診隨訪計(jì)劃提醒個(gè)體化教

19、育和指導(dǎo)技術(shù)支持高危預(yù)警工作站（醫(yī)生重點(diǎn)追訪助理）歷史病情和診療工作提要,護(hù)士電話隨訪紀(jì)要，高危預(yù)警提示遠(yuǎn)程數(shù)字查房工作站（遠(yuǎn)程查房助理）27智能數(shù)字醫(yī)療支持平臺架起從指南到臨床的橋梁基于我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān)12部指南，通過智能信息化建設(shè)3個(gè)功能系統(tǒng)1）臨床路徑、實(shí)施流程自動化系統(tǒng) 2）臨床角色支持工作站3）防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng)283. 防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng)（1）臨床問題挖掘和匯總：自動分析和挖掘患者存在的問題，按輕重緩急，分類提示工作團(tuán)隊(duì)和患者本人，并推送至不同的角色。A紅色問題：高危（可疑高危）和需要立即注意的問題B黃色問題：預(yù)警值得特別注意的問題C藍(lán)色問題：必須盡快解決的問題，新出現(xiàn)的病情變化等，以便明確和調(diào)整治療方案等問題。D灰色問題：指南實(shí)施中的一般性、規(guī)范化、達(dá)標(biāo)等精細(xì)化管理的問題。（2）臨床反饋 ：醫(yī)、護(hù)人員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題通過此系統(tǒng)，進(jìn)行通報(bào)和溝通。（3）診療重點(diǎn)：醫(yī)生確定患者的當(dāng)前臨床工作重點(diǎn)，協(xié)調(diào)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的各個(gè)成員工作重心。用有限的時(shí)間、人力，抓住重點(diǎn)。2930查房