1、腰椎手術失敗綜合征腰椎手術失敗綜合征（Failed back surgery syndrome，FBSS）1981年Burton等提出腰椎手術失敗綜合征是指一次或多次手術后，患者出現復發性的或持續性的下腰痛，伴或不伴有放射性神經痛有學者認為：當腰椎手術后效果沒有達到患者和外科醫生的預期手術效果者，就可認為是腰椎手術失敗綜合征一、流行病學FBSS的發生率約為10-40%隨著腰椎手術量的增多，FBSS的發生率升高同一病人，接受的腰椎手術次數越多，成功率越低，初次手術成功率超過50%，第二次手術成功率只有30%，第三次手術僅有15%的成功率，第四次手術其成功率就會降至5%二、病因學術前因素術中因素術

2、后因素病因學 之 術前因素病人的心理社會因素Carrage等證實：心理社會因素比機體結構異常對腰椎術后發疼痛和功能障礙更有預見性有抑郁、焦慮、疑病癥等精神因素者，腰椎術后效果往往不佳腰椎間盤摘除術者而言，心理測驗低分者術后效果可能較差病因學 之 術前因素病人的心理社會因素病因學 之 術前因素病人的心理社會因素病因學 之 術前因素手術相關因素多次手術可使脊柱不穩發生的風險性加大診斷錯誤診斷遺漏病因學 之 術前因素診斷錯誤之鑒別診斷非機械性腰背痛的鑒別診斷病因學 之 術前因素診斷錯誤之鑒別診斷坐骨神經痛的鑒別診斷病因學 之 術前因素診斷遺漏神經根可同時多處受壓病因學 之 術前因素骨質疏松腰椎術后7

3、%-20%的腰腿痛患者與骨質疏松有關手術破壞脊柱的穩定性 脊柱失穩+術后骨質吸收增加 微骨折，甚至椎體壓縮性骨折 術后殘留疼痛癥狀經久不愈。病因學 之 術中因素手術技術欠佳節段性縱向加壓不足，神經根管加壓不充分和椎間孔狹窄未處理等過度的減壓造成脊柱不穩而導致疼痛融合器及椎弓根螺釘位置不當也會導致神經受壓和放射性疼痛神經根損傷病因學 之 術中因素融合器移位A：L3/4，L4/5椎管狹窄，行椎間融合。B：術后3個月L4/5 椎間cage向椎管內移位。C：腰椎翻修術后，取出cage，行椎板植骨融合，椎間隙組織術后病理見炎性肉芽組織。病因學 之 術中因素融合器置入過淺D：L4/5椎管狹窄，行椎間融合，

4、術后患者出現頻發的腰背部抽搐樣疼痛。E：腰椎翻修術后，重新放置cage，術中見cage卡壓右側神經根。病因學 之 術中因素手術節段定位錯誤手術節段定位錯誤的發生率為%手術節段錯誤卻未被察覺的可能性為0.57%-0.72% （移行椎的干擾）手術節段錯誤導致產生疼痛的根源未解除，故術后出現持續性的疼痛病因學 之 術中因素椎管減壓因素椎間孔狹窄可能由于韌帶增生肥大造成，也可能是遠外側椎間盤突出引起減壓不充分：單個神經根的多次受累，多個神經根受累，側隱窩狹窄的忽略，椎管中央減壓不充分，椎間孔型椎間盤突出，“聯合神經根”。過度減壓，可導致腰椎不穩，甚至導致椎弓根峽部骨折、腰椎融合失敗而形成假關節。病因學

5、 之 術中因素“聯合神經根”A：L4/5間隙的髓核突出向中央移行，患者存在L5，S1的癥狀。B：L5/S1間隙的髓核突出向頭側移行，引起L5、S1神經根的損害。病因學 之 術中因素“聯合神經根”C：圖B患者的MRI。D：L4/5間隙的髓核突出向頭側和中央移行，患者產生L4，L5神經根的受累的癥狀。病因學 之 術后因素疾病進展復發性椎間盤突出的發生率高達15%，包括原位椎間盤突出者和鄰近節段椎間盤突出者。進行性腰椎不穩鄰近節段退行性病變（adjacent segment disease ，ASD）病因學 之 術后因素疾病進展復發性椎間盤突出的發生率高達15%，包括原位椎間盤突出者和鄰近節段椎間盤

6、突出者。進行性腰椎不穩鄰近節段退行性病變（adjacent segment disease ，ASD）病因學 之 術后因素椎間隙感染據報道：微創手術椎間隙感染的發生率接近1%。標準椎板切除或椎間盤切除術椎間隙感染的發生率接近0.5%。病因學 之 術后因素硬膜外瘢痕對于硬膜外腔隙的手術操作來說，硬膜外瘢痕是不可避免的?？赡苁?0%-36%的FBSS患者持續疼痛的原因腰椎術后，硬膜外瘢痕形成可造成神經根栓系繼發性的硬膜外瘢痕也可干擾到腦脊液的流動，導致神經根因痛覺過敏。硬膜外瘢痕可壓迫神經根的供應血管而造成其供血不足病因學 之 術后因素蛛網膜炎第1期：根性期，病理癥狀僅局限于單個或幾個神經根，這些

7、神經根有明顯的炎癥反應或水腫。第2期：蛛網膜炎期，神經根由于纖維蛋白滲出而粘連聚集，但仍處于蛛網膜下腔的中心位置。第3期：粘連性蛛網膜炎期，神經根與硬膜囊周圍粘連，造成中央管空虛。病因學 之 術后因素蛛網膜炎第1期：根性期，病理癥狀僅局限于單個或幾個神經根，這些神經根有明顯的炎癥反應或水腫。第2期：蛛網膜炎期，神經根由于纖維蛋白滲出而粘連聚集，但仍處于蛛網膜下腔的中心位置。第3期：粘連性蛛網膜炎期，神經根與硬膜囊周圍粘連，造成中央管空虛。病因學 之 術后因素脊柱融合失敗松質骨：松質骨移植通過爬行被替代，新的組織沿著已生產的血管或者移植的松質骨已存在的管道生長。長入的是成骨細胞，它們被覆蓋在已死的舊骨面上。舊骨被重吸收，更多的新骨沉積。這種新骨沉積在舊骨上面的現象，伴隨著舊骨的溶解稱為爬行替代皮質骨：皮質骨融合需替代成骨的逆過程。在成骨細胞沉積之前需破骨細胞溶解。松質骨移植血管床豐富，骨生長更快。所有的松質骨被替代時，皮質骨則尚未發生融合。椎板減壓所得到的大部分為皮質骨，作為植骨材料時融合率低。病因學 之 術后因素其他因素假關節的形成硬膜外血腫獲得性的腰椎滑脫硬脊膜疝貴在預防90%的FBSS的避免在于患者的選擇腰背痛患者評估的5個問題1.這確實是軀體上的功能障礙嗎？