1、1內(nèi)容妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)病例匯報(bào)病例分析總結(jié)妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病治療管理技術(shù)的發(fā)展注射胰島素 尿糖試紙 連續(xù)血糖感應(yīng)器 人工胰腺 19991978192219001977驗(yàn)?zāi)?1776血糖儀 胰島素泵療法 OGTT診斷GDM 19644分類與分級(jí)5糖尿病分類分 類特 性型糖尿病胰島B細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏型糖尿病從顯著的胰島素抵抗伴胰島素相對(duì)不足到顯著的胰島素分泌不足伴胰島素抵抗其他特異型繼發(fā)于其他疾病后發(fā)生的糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011-12-01實(shí)施 WHO, 1999 6妊娠合并糖尿

2、病妊娠前 妊娠后糖代謝異常糖代謝正常顯性診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病7妊娠合并糖尿病分級(jí)A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病A1級(jí)：經(jīng)飲食控制，空腹血糖，餐后2小時(shí)血糖A2級(jí)：飲食控制不滿意，需胰島素治療B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年C級(jí)：發(fā)病年齡10-19歲，病程10-19年D級(jí)：10歲前發(fā)病，病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：有腎移植史 White 分級(jí)法妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011-12-01實(shí)施 術(shù)語(yǔ)和定義9縮略語(yǔ)GDM:妊娠期糖尿?。╣estational d

3、iabetes mellitus）DM:糖尿病（diabetes mellitus）OGTT:葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test）BMI:體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（body mass index）FPG:空腹血糖（fasting plasma glucose）GHbA1c:糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin alc）NGSP:美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（national glycohemoglobin standardization program）DCCT:糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（diabetes control and compl

4、ications trial）PCOS:多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome）妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011-12-01實(shí)施 10葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT進(jìn)行OGTT前一天 ,晚餐后禁食8hl4h至次日晨(最遲不超過(guò)上午9時(shí))。試驗(yàn)前連續(xù)3d正常體力活動(dòng)、正常飲食即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法:先測(cè)定空腹血糖 ,然后口服75g無(wú)水葡萄糖(溶于300mL水中，5min內(nèi)服完)，再分別測(cè)定服糖后1h、2h的靜脈血糖(從飲糖水第一口開(kāi)始計(jì)算時(shí)間)。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值。妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011

5、-12-01實(shí)施 氟化鈉抗凝管 11血糖輪廓試驗(yàn) blood glucose profile GDM孕婦空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高，因此單獨(dú)用空腹血糖并不能準(zhǔn)確反映孕婦平均血糖水平，為了嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，多采用24小時(shí)血糖測(cè)定即血糖輪廓試驗(yàn)，包括0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)及三餐后2小時(shí)（簡(jiǎn)稱大輪廓試驗(yàn)）。鑒于餐后2小時(shí)血糖與下一餐前血糖密切相關(guān)，在指導(dǎo)胰島素用量調(diào)整時(shí)可僅測(cè)定0點(diǎn)、空腹及三餐后2小時(shí)血糖（簡(jiǎn)稱小輪廓試驗(yàn)）以減少多次取血的痛苦。采用末梢微量血糖測(cè)定法，方法簡(jiǎn)單，孕婦可在家自行監(jiān)測(cè)血糖。妊娠合并糖尿病臨產(chǎn)實(shí)踐指南人民衛(wèi)生出版社 12糖化血紅蛋白 GHbA1cGHbA1c為血紅蛋白兩條鏈N端

6、的纈氨酸與葡萄糖化合而成，為不可逆反應(yīng)，其量與血糖濃度呈正相關(guān)。紅細(xì)胞在血循環(huán)中的平均壽命約120天，GHbA1c在總血紅蛋白中所占比例可反映取血前23個(gè)月的平均血糖水平，是監(jiān)測(cè)血糖控制的金指標(biāo)。妊娠合并糖尿病臨產(chǎn)實(shí)踐指南人民衛(wèi)生出版社 13通常情況下，血液里的葡萄糖濃度在一個(gè)正常范圍波動(dòng)，這時(shí)候的血紅蛋白，很少遭遇葡萄糖，只有4%6%的血紅蛋白變成了糖化血紅蛋白。一旦血中葡萄糖水平升高，血紅蛋白遭遇葡萄糖被糖化的機(jī)會(huì)就大大增加，糖化血紅蛋白的比例可以高達(dá)10%以上。糖化血紅蛋白 GHbA1c14糖化血紅蛋白 GHbA1c正常值：46%妊娠期期應(yīng)每12個(gè)月測(cè)定一次，最理想的目標(biāo)是5.5%由于血

7、糖輕微升高時(shí)，GHbA1c維持在正常水平，連續(xù)血糖測(cè)定也發(fā)現(xiàn)GHbA1c值與血糖水平之間缺乏密切的相關(guān)性，所以不能單獨(dú)使用GHbA1c進(jìn)行GDM的篩查和診斷。妊娠合并糖尿病臨產(chǎn)實(shí)踐指南人民衛(wèi)生出版社 15體重指數(shù) BMI體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo) ,計(jì)算公式 :體重(kg)/身高(m)2中國(guó)成人按照體質(zhì)指數(shù)分為四種體重類型： 低體重 BMI2 理想體重22) 超重BMI(24kg/m22) 肥胖BMI28kg/m2妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011-12-01實(shí)施 病 理 變 化17胰島素人體胰腺B細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素體內(nèi)唯一能降低血糖的物質(zhì)幫助細(xì)胞利用葡萄糖，保持血糖在

8、正常范圍18病理變化糖尿病胰島B細(xì)胞數(shù)目或功能不足時(shí)，產(chǎn)生的代謝性疾病。影響機(jī)體無(wú)法代謝及利用糖，血中糖分高，但細(xì)胞內(nèi)欠缺糖供應(yīng)，機(jī)體必須代謝脂肪及蛋白質(zhì)以產(chǎn)生能量，供細(xì)胞使用。這種糖代謝紊亂使病人呈現(xiàn)多食的現(xiàn)象，但體重仍然降低（消瘦），且血糖很高，最后由腎臟代謝出去，尿中有多余糖分。通常需要大量水分（尿液）才能將大量糖分排除，故病人也表現(xiàn)口渴（多飲）及多尿的癥狀。身體代償性以脂肪及蛋白質(zhì)產(chǎn)生熱量，會(huì)制造出大量的酮體及脂肪酸，不斷累積，導(dǎo)致酮癥酸中毒。當(dāng)有壓力或激素水平改變：懷孕、肥胖、感染、手術(shù)、情緒壓力、胰腺炎或腫瘤等，病情會(huì)加劇。實(shí)用產(chǎn)科護(hù)理第五版 臺(tái)灣華杏出版機(jī)構(gòu) 19病理變化妊娠期糖

9、尿病正常懷孕早期，雌激素及孕激素加速刺激B細(xì)胞增生及胰島素增加，以促進(jìn)組織對(duì)肝糖原的儲(chǔ)存及末梢葡萄糖利用率增加，從而達(dá)到供應(yīng)胎盤(pán)及胎兒足夠養(yǎng)分的目的，因此降低了空腹血糖值。妊娠期孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹極易發(fā)生低血糖，出現(xiàn)酮癥。妊娠中晚期，胎盤(pán)分泌的人胎盤(pán)催乳素HPL增加，胎盤(pán)胰島素酶活性增加，產(chǎn)生了明顯的胰島素拮抗作用，以保護(hù)胎兒免受血糖過(guò)低的威脅。但糖尿病的母親，這些機(jī)制無(wú)法正常運(yùn)作，影響母嬰安全。實(shí)用產(chǎn)科護(hù)理第五版 臺(tái)灣華杏出版機(jī)構(gòu) 20妊娠期胰島素抵抗正常妊娠時(shí)，胰島素敏感性較孕前下降5060%，胰島素糖處理能力下降約50%，同時(shí)胰島素分泌代償性增加倍，以維持正常血糖水平，妊娠是一種生理性胰島素

10、抵抗?fàn)顟B(tài)。當(dāng)機(jī)體不能分泌足夠的胰島素來(lái)代償異常加重的胰島素抵抗時(shí)，即發(fā)生妊娠期糖尿病。妊娠合并糖尿病臨產(chǎn)實(shí)踐指南人民衛(wèi)生出版社 21型糖尿病的發(fā)展過(guò)程型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性 胰島素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156 篩查與診斷23糖尿病合并妊娠的診斷 具有DM高危因素者,需在確

11、診妊娠后的第一次孕期保健時(shí)進(jìn)行孕前糖尿病的篩查。高危因素包括:肥胖(尤其是重度肥胖)一級(jí)親屬患2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征反復(fù)尿糖陽(yáng)性妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011-12-01實(shí)施 24糖尿病合并妊娠的診斷 符合下列條件之一者診斷為DM:a) GHbA1c 6.5%(采用美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃/糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)標(biāo)化的方法)b) FPG7.O mmol/L(126mg/dL)c) OGTT2h血糖11.1mmol/L(200mg/dL)d) 伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀,同時(shí)任意血糖11.1mml/L(200mg/dL)。注:如果沒(méi)有明確的高血糖癥

12、狀,a)c)需要在另一天進(jìn)行復(fù)測(cè)核實(shí)。妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011-12-01實(shí)施 25GDM診斷一步法 妊娠24周28周直接行75g OGTT。一步法適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。GDM的高危因素孕婦因素:年齡35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。家族史:糖尿病家族史。妊娠分娩史:不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過(guò)多史、GDM史。本次妊娠因素:妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過(guò)多;反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者。妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011-12-01實(shí)施 2675g OGTT的正常值International As

13、sociation of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy . diabetes carc.2010,33:676-682 妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011-12-01實(shí)施糖負(fù)荷g空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)NDDG1005.8/10510.6/1909.2/1658.1/145ADA(2001)755.3/9510.0/1808.6/155WHO757.0/1267.8/11.1140/200

14、IADPSG *755.110.0/1808.5/153單位：mmol/l(mg/dl)* 任意一點(diǎn)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM 27GDM篩查診斷流程 首次產(chǎn)檢查空腹血糖1.FPG7.O mmol/L2.或GHbA1c 6.5%3.或OGTT2h血糖4.或任意血糖且伴有糖尿病典型癥狀 符合以上條件之一者檢查結(jié)果正常診斷DM孕2428周75g OGTT任一項(xiàng)異常有GDM高危因素?zé)o高危因素有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷GDM妊娠期糖尿病診斷 中國(guó)衛(wèi)生部 2011-12-01實(shí)施 FPG7.O mmol/L，且除外DM高危因素28GDM治療流程GDM診斷成立 飲食和運(yùn)動(dòng)療法 檢查輪廓血糖 3-5天 達(dá)標(biāo) 不達(dá)

15、標(biāo) 胰島素治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒孕38-39周引產(chǎn) 飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮體 增加熱量攝入血糖又超標(biāo)無(wú)其他高危因素測(cè)定血糖，胎兒監(jiān)測(cè)等待至預(yù)產(chǎn)期計(jì)劃分娩 2011年ADA妊娠期糖尿病指南 問(wèn)題一 GDM產(chǎn)婦的健康教育及依從性? 30提高GDM產(chǎn)婦依從性確定健康教育的內(nèi)容糖尿病對(duì)母嬰的影響（干預(yù)的必要性）血糖控制的方法及意義（干預(yù)的可行性）選擇實(shí)施健康教育的方法易理解(講解疾病相關(guān)知識(shí))易接受(控制血糖的方法)易操作(飲食指導(dǎo)具體化直觀化)311995至2004年北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦，妊娠合并糖代謝異常的發(fā)生率為7.3%。而應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2005至2009年數(shù)據(jù)分析，GDM發(fā)生率為14.6%

16、。Pedula2009年發(fā)表對(duì)不同種族婦女進(jìn)行的研究表明，GDM患病率具有種族差異，華裔患病率高達(dá)15.0%,僅次于印度人的16.7%，白人患病率最低。我國(guó)妊娠期糖尿病患病率高1.楊慧霞 .The 6th international symposium on diabetes and pregnancy,2011,oral presentation2.Pedula KL,Hillier TA,Schmidt MM,et al,Ethnic differences in gestational oral glucose screening in a largeUS population. Eth

17、n Dis,2009,19:414-419 32糖尿病對(duì)母體的影響羊水過(guò)多：發(fā)病率10，為一般孕婦的20倍妊娠期高血壓或子癇前期：非糖尿病孕婦的35倍酮癥酸中毒：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)感染巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常33致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥產(chǎn)婦、子代代謝異常孕前/早孕中、晚孕遠(yuǎn)期不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒影響34糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）早期酮癥及高血糖 -胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)腦兒 腦脊膜膨出小腦畸形泌尿生殖系無(wú)腎 多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺腸閉鎖肛門(mén)閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂35糖

18、尿病對(duì)胎兒的影響（2）巨大胎兒，發(fā)生率25-42%，高血糖高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩36糖尿病對(duì)胎兒的影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征糖代謝異常及血管病變 死胎或新生兒死亡新生兒低血糖、低血鈣新生兒紅細(xì)胞增多癥黃疸37GDM對(duì)胎盤(pán)的影響高血糖早期導(dǎo)致胎盤(pán)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期導(dǎo)致胎盤(pán)間隙廣泛纖維素沉著，胎盤(pán)功能下降糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣硬化-胎盤(pán)功能異常、胎盤(pán)梗死、胎盤(pán)早剝 問(wèn)題二 GDM產(chǎn)婦的飲食控制39妊娠期間體重增加建議孕前體重BMI Kg/m270）食物，進(jìn)入胃腸后消化快、吸收率高，葡萄糖釋放快，葡萄糖進(jìn)入血液后峰

19、值高。低GI（8小時(shí)餐前血糖95各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的意義餐后2小時(shí)血糖反映胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)很多2型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后血糖高。說(shuō)明基礎(chǔ)分泌尚可，餐后的大劑量釋放欠佳。反映人體在進(jìn)餐后追加胰島素分泌的水平 幫助調(diào)整飲食計(jì)劃，調(diào)整藥物種類從吃第一口飯時(shí)起計(jì)時(shí)；常規(guī)飲食與用藥96睡前血糖反映胰島B細(xì)胞對(duì)進(jìn)食晚餐后高血糖的控制能力是指導(dǎo)夜間用藥或注射胰島素劑量的依據(jù)預(yù)防夜間低血糖，保證夜間的安全性隨機(jī)血糖：24小時(shí)內(nèi)任何時(shí)候測(cè)定的血糖值各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的意義97血糖檢測(cè)操作規(guī)范流程9899快速血糖監(jiān)測(cè)儀質(zhì)控管理1病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)：管理質(zhì)控（儀器質(zhì)量、售后服務(wù)、專業(yè)人員培訓(xùn)）2全科室統(tǒng)一型

20、號(hào)：避免偏差3感染控制：及時(shí)處理污物100快速血糖監(jiān)測(cè)儀質(zhì)控管理每月由廠商專員對(duì)血糖儀進(jìn)行質(zhì)控測(cè)定一次101快速血糖監(jiān)測(cè)儀質(zhì)控管理使用過(guò)的一次性采血針、試紙條、棉簽按醫(yī)療廢物處理；洗手或手消毒后，再做下一位患者或其它操作。102試紙條過(guò)期試紙保存不當(dāng)操作方法不正確采血方法不當(dāng)血糖儀不清潔血糖值誤差的原因與對(duì)策血糖儀代碼與試紙條代碼不一致取血部位消毒后殘留酒精長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)行血糖儀校準(zhǔn)誤差病人自身因素1031血糖儀代碼與試紙條代碼不一致測(cè)試前應(yīng)核對(duì)、調(diào)整血糖儀顯示的代碼與試紙條包裝盒上的代碼相一致。注意每臺(tái)儀器與其相對(duì)應(yīng)的試紙條配套使用。1042、試紙過(guò)期使用前均應(yīng)注意檢查試紙條包裝盒上的有效期。開(kāi)

21、罐三個(gè)月后不可使用105溫度濕度 化學(xué) 物質(zhì)其它影響結(jié)果保存要求干燥、 陰涼、 避光、 密封3、試紙保存不當(dāng)1061. 試紙條沒(méi)有完全插到測(cè)試孔的底部；2. 滴血超過(guò)2分鐘后再將試紙條插進(jìn)血糖儀；3.檢測(cè)時(shí)試紙條發(fā)生移動(dòng)等情況。 拔出重插重新監(jiān)測(cè)血糖儀置于平穩(wěn)、安全之處4、操作方法不正確107酒精能與試紙條上的化學(xué)物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)； 酒精沒(méi)有完全揮發(fā)時(shí)進(jìn)針，疼痛感會(huì)增加。5、取血部位消毒后殘留酒精108采血量不足；血滴過(guò)大，溢出測(cè)定區(qū)。血量確認(rèn)圓點(diǎn)完全變色6、采血方法不當(dāng) 血滴大小合適？109 血糖儀要定期檢查、清潔、校準(zhǔn)。 測(cè)試區(qū)的清潔：擦拭時(shí)不用酒精或其它有機(jī)溶劑，以免損壞儀器。正確方法？用棉

22、簽或軟布蘸清水擦拭，再用干棉簽擦干。7、血糖儀不清潔110第一次使用新購(gòu)買的血糖儀；每次使用新的一瓶試紙條時(shí)；若懷疑血糖儀或試紙條出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)；血糖儀摔跌后。利用模擬血糖液檢查血糖儀和試紙相互間運(yùn)作是否正常。模擬血糖液含有已知濃度的葡萄糖，可與試紙條發(fā)生反應(yīng)。 需作校準(zhǔn)的情況校準(zhǔn)原理8、長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)行血糖儀校準(zhǔn)1119、電池電量不足11210、病人自身因素紅細(xì)胞增多癥貧血水腫脫水不知道自己血糖狀況的糖尿病人， 就像沒(méi)帶武器上戰(zhàn)場(chǎng)的士兵，二者的危險(xiǎn)程度相似。 美國(guó)糖尿病教育者協(xié)會(huì)（AADE）114當(dāng)懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí)怎么辦？與另一牌子血糖儀對(duì)比？與生化血糖比？一般微型血糖儀與生化結(jié)果差別不應(yīng)20%，

23、如果20%應(yīng)尋找原因. 問(wèn)題五 胰島素使用護(hù)理 116胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年benting 和best成功的提取了胰島素。挽救了千百萬(wàn)糖尿病患者的生命。11714歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射-注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射-血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲歷史上第一位接受胰島素注射的患者118胰島素是中國(guó)妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南的唯一推薦藥物妊娠期建議應(yīng)用人工基因重組胰島素，以避免動(dòng)物胰島素結(jié)合抗體的產(chǎn)生胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，妊娠期應(yīng)用不會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響妊娠期應(yīng)用胰島素不會(huì)對(duì)孕婦內(nèi)源性胰島素分泌造成遠(yuǎn)期影

24、響，所以飲食控制后血糖控制不理想者，必須及時(shí)加用胰島素楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社 119正常胰島素分泌模式120胰島素的分類A動(dòng)物胰島素B人胰島素C胰島素類似物按照來(lái)源分類121動(dòng)物胰島素胰島素的分類122諾和靈 R諾和靈 N諾和靈 30R諾和靈 50R人胰島素胰島素的分類123諾和銳諾和銳 30胰島素類似物胰島素的分類甘精胰島素地特胰島素124胰島素的分類按作用時(shí)間長(zhǎng)短可分為： 速效胰島素：賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)） 、門(mén)冬胰島素（諾和銳） 短效胰島素：優(yōu)泌林R、諾和靈R 中效胰島素：優(yōu)泌林N、諾和靈N 預(yù)混胰島素：優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R(50R)、優(yōu)泌樂(lè)25、諾

25、和銳30 長(zhǎng)效胰島素：甘精胰島素 125幾種胰島素比較短效胰島素門(mén)冬胰島素速效胰島素類似物中效胰島素 起效時(shí)間30分10-20分2-4小時(shí)峰值2-3小時(shí)40-60分6-10小時(shí)有效時(shí)間7-8小時(shí)3-5小時(shí)14-18小時(shí)臨床應(yīng)用 餐前半小時(shí)注射，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，控制餐后高血糖，每餐劑量占全天總量的10 20 餐時(shí)或餐前、餐后立即注射，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，控制餐后高血糖，每餐劑量占全天總量的10 20 早餐前及睡前注射，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；控制空腹血糖，全天約占胰島素總量的50126諾和靈R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴無(wú)色澄清溶液最大作用時(shí)間:1-3小

26、時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:8小時(shí)藥物的效用時(shí)間 (小時(shí))024246810121416182022短效人胰島素127最大作用時(shí)間:4-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)中效人胰島素024246810121416182022諾和靈N (NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間 (小時(shí))128胰島素的注射部位選擇129胰島素的注射部位選擇優(yōu)先選擇腹部 皮下組織層較厚易捏起皮膚胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運(yùn)動(dòng)影響注射方便最不適合自我注射的部位是手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時(shí)無(wú)法自己捏起皮膚成人患者使用6mm針頭無(wú)需捏起皮膚可安全使用，或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射大腿

27、避開(kāi)大腿內(nèi)側(cè) 需要捏起皮膚臀部（不方便） 臀部的皮下組織層厚 無(wú)須捏起皮膚 130胰島素的注射部位選擇短效胰島素或速效胰島素類似物理想的注射部位中長(zhǎng)效胰島素(例如睡前注射的中效胰島素)或長(zhǎng)效胰島素類似物理想的注射部位如果存在脂肪增生、皮膚移植或軀體殘障（如關(guān)節(jié)炎、癱瘓等腹部大腿或臀部可選擇臀部代替大腿131注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換每次的注射點(diǎn)應(yīng)距離2-3cm，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離約3 cm132注射部位的輪換注射部位的左右輪換左邊一周，右邊一周,部位對(duì)稱輪換2. 一次左邊,一次右邊,部位對(duì)稱輪換133注射部位的輪換間距2.5cm,(約兩個(gè)

28、手指的寬度)不要在距臍部5cm的范圍內(nèi)注射胰島素134正確的注射方法捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，將針垂直刺入，保證正確皮下注射。注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動(dòng)大135注射角度諾和針30G8mm兒童和消瘦成年人正常體重成年人肥胖成年人45 角腹部或大腿捏起皮摺90 角腹部或大腿捏起皮摺90 角大腿: 捏起皮摺腹部: 不需捏皮摺136如何判斷注射是否在皮下較少痛楚：即使是輕輕擺動(dòng)針管較少滲血137同一部位多次注射的弊端皮下脂肪硬結(jié)影響美觀引起對(duì)注射的恐懼或抵抗容易導(dǎo)致不正確的注射方法影響胰島素的吸收可引起局部皮疹、硬結(jié)，影響美觀，引

29、起不適癥狀。138胰島素使用出現(xiàn)低血糖時(shí)怎么處理？ 低血糖會(huì)出現(xiàn)虛汗、無(wú)力、心悸、饑餓感、煩躁癥狀使用血糖儀檢測(cè)血糖加以證實(shí)，立即進(jìn)食含糖食物無(wú)條件的患者不要強(qiáng)忍，可直接進(jìn)食含糖食品。139胰島素儲(chǔ)存問(wèn)題注射針頭究竟能不能重復(fù)使用？注射針頭需要消毒嗎？胰島素注射常見(jiàn)問(wèn)題 140胰島素儲(chǔ)存問(wèn)題未開(kāi)封的胰島素-冷藏（2- 8）使用中的胰島素-室溫（低于30） 不要把使用中的胰島素再放入冰箱！141胰島素的保存有效期所有尚未使用的諾和靈人胰島素均可在2-8C保存30個(gè)月正在使用的瓶裝不超過(guò)25C筆芯或特充不超過(guò)30C諾和靈R諾和靈N4周6周諾和靈30R諾和靈50R6周6周諾和銳筆芯/特充4周142為

30、什么使用中的胰島素應(yīng)放在室溫，而不是冰箱中保存？1、室溫時(shí)胰島素產(chǎn)品的穩(wěn)定性會(huì)更好。2、室溫時(shí)胰島素產(chǎn)品更容易混勻。3、反復(fù)的溫度高低變化將影響胰島素的效能。4、使用室溫狀態(tài)的胰島素將使得注射更加舒適。143儲(chǔ)存溫度過(guò)高會(huì)對(duì)胰島素產(chǎn)生影響高溫可影響胰島素的化學(xué)穩(wěn)定性，高溫時(shí)，胰島素降解產(chǎn)物的生成加速，使得胰島素效能下降。高溫還會(huì)影響胰島素的物理穩(wěn)定性，高溫時(shí)，胰島素因蛋白質(zhì)發(fā)生變性，可能形成某些結(jié)晶、沉淀或絲狀纖維。胰島素產(chǎn)品未進(jìn)行過(guò)25C/30C以上溫度時(shí)的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)，因此儲(chǔ)存溫度超過(guò)推薦溫度，則應(yīng)停止使用。144胰島素產(chǎn)品在任何時(shí)候都應(yīng)避免被冷凍由于低溫只會(huì)損傷胰島素本身，而對(duì)胰島素產(chǎn)品中

31、的液體成分不會(huì)造成影響，因此不同類型的胰島素產(chǎn)品冷凍后的表現(xiàn)是不一樣的。玻璃瓶上出現(xiàn)裂紋、筆芯產(chǎn)品的橡皮塞膨出、注射裝置的活塞移位、注射裝置推不動(dòng)等情況都可能是由于冷凍造成的。145胰島素的攜帶避免陽(yáng)光直射避免用干冰避免長(zhǎng)時(shí)間震蕩需準(zhǔn)備備用的胰島素乘飛機(jī)是不能將胰島素放在托運(yùn)行李中，要隨身攜帶146使用前使用一次 使用兩次使用六次注射針頭不能重復(fù)使用部分患者一次注射后舍不得把針頭丟棄，往往反復(fù)使用多次。147導(dǎo)致皮下脂肪組織增生未采用正確的注射部位的輪換模式重復(fù)使用針頭下腹部皮下組織增生上腹部皮下組織增生針頭重復(fù)使用的危害1481）增加注射時(shí)的疼痛感。2）堵管。3）斷針機(jī)率增加。4）增加患者感

32、染機(jī)會(huì)。5）增加胰島素被污染的機(jī)會(huì)。6）影響血糖控制效果。7）可能引起注射局部脂肪肥大或脂肪萎縮。注射針頭不能重復(fù)使用149注射針頭需要消毒嗎？ 部分患者和醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣在注射前用酒精擦拭針頭，這種做法是不可取的。酒精擦拭會(huì)破壞諾和針表面的硅化層，從而增加注射時(shí)的疼痛感。常用消毒液都可能影響胰島素的效能，碘制劑具有較強(qiáng)的氧化性，能與蛋白質(zhì)的氨基部分結(jié)合而使其變性。酒精具有固定、脫水作用，可以導(dǎo)致蛋白質(zhì)失活。在擦拭過(guò)程中，消毒液可能通過(guò)針尖部分接觸胰島素注射液，帶來(lái)不利影響。 問(wèn)題六 GDM產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的處理 151分娩時(shí)機(jī)GDM A1級(jí)以及GIGT，病情控制滿意，無(wú)合并癥39周左右收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

33、至預(yù)產(chǎn)期GDM A2級(jí)以及應(yīng)用胰島素治療的孕婦，如血糖控制良好，37-38周收入院，孕38-39周終止妊娠如有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全確定胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠GDM伴血管病變者，孕36周后入院，促胎肺成熟后終止妊娠。152分娩方式單純GDM不是C/S指征GDM并發(fā)血管病變、合并中毒子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)功能不良、胎位異常或剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史 C/S孕期血糖控制不好、胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征153產(chǎn)時(shí)處理原則嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒產(chǎn)程中血糖監(jiān)測(cè)：每12小時(shí)測(cè)一次。維持血糖

34、正常范圍：4.4-6.7mmol /L154產(chǎn)時(shí)高血糖 胎兒宮內(nèi)耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：產(chǎn)程中孕婦血糖水平與 新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān)糖尿病孕婦產(chǎn)程中血糖波動(dòng)大，體力消耗大，進(jìn)食少，易發(fā)生低血糖，因此要停用所有皮下注射Insulin，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值，調(diào)整靜脈胰島素(采用輸液泵更能準(zhǔn)確調(diào)整胰島素用量)產(chǎn)時(shí)胰島素應(yīng)用155胰島素使用方法孕期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前一日睡前中效胰島素正常使用；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水；一旦正式臨產(chǎn)或血糖水平減低至3 .9 mmol/L以下時(shí)，靜脈滴注從生理鹽水改為5%葡萄糖液并以100150ml/h的速

35、度輸注，以維持血糖水平大約在左右；若血糖水平超過(guò)，則采用5%葡萄糖液，加短效胰島素，按14U/h的速度靜脈輸注；也可按照下表的方法調(diào)控血糖。156產(chǎn)時(shí)低劑量胰島素點(diǎn)滴參考表 血糖 胰島素量 靜脈滴注液體mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h)（220） 2.5 生理鹽水 500ml+10U157產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用產(chǎn)褥期，隨著胎盤(pán)排出，抗胰島素物質(zhì)急驟減少，多在產(chǎn)后1-2周恢復(fù)至孕前水平產(chǎn)后血糖者恢復(fù)正常無(wú)須繼續(xù)胰島素治療。GDM A1級(jí)者，產(chǎn)后復(fù)查FPG7.0 mmol /L，檢查餐后血糖水平?jīng)Q定胰島素用量，較孕期減少1/22/3，并結(jié)合血糖水平調(diào)整劑量GDM A2級(jí)者或孕前糖尿病患者，產(chǎn)后輸液可按每3-4克葡萄糖加入1U胰島素的比例，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染158新生兒處理新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)和產(chǎn)后2、4小時(shí)進(jìn)行末稍血糖測(cè)定新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10的葡萄糖緩慢靜滴常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生建議母乳喂養(yǎng)159GDM產(chǎn)后隨訪所有GDM在產(chǎn)后6