1、*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse歐陽光明(2021.03.07)慢性腎衰竭(附慢性腎臟病診療指南【概述】慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate,GFR)下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰可分為以下四個階段:(1)腎功能代償期；(2)腎功能失代償期；(3)腎功能衰竭期(尿毒癥前期)；(4)尿毒癥期(表48-1

2、)。表48-1我國CRF的分期方法(根據1992年黃山會議紀要)CRF分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)說明205(ml/min)(ymol/l)(mg/dl)腎功能代償期50一80133一1771.5一2.0大致相當于CKD2期腎功能失代償期20一50186一4422.1一5.0大致相當于CKD3期腎功能衰竭期1。20451一7075.17.9大致相當于CKD4期尿毒癥期7078.0大致相當于CKD5期*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07注：肌酐分子量為113，血肌酐的單位互換系數為0.0113或88.5。如：1.5mg/dl=1.5x88.5=13

3、2.75ymol/l-133ymol/l或1.5一0.0113=132.74卩mol/1-133ymol/l晚近美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟病（chronickidneydiseases，CKD）的分期方法提出了新的建議（見附錄：慢性腎臟病）。顯然，CKD和CRF的含義上有相當大的重疊，前者范圍更廣，而后者則主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。CRF的病因主要有原發性與繼發性腎小球腎炎（如糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、狼瘡性腎炎等）、腎小管間質病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎病（如多囊腎、遺傳性腎炎）等。在發達國

4、家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為CRF的主要病因，在發展中國家，這兩種疾病在CRF各種病因中仍位居原發性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢。雙側腎動脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”（ischemicnephropathy），在老年CRF的病因中占有較重要的地位。【臨床表現】在CRF的不同階段，其臨床表現也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后，上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥期，可出現急性心衰、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經系統障礙等嚴重并發癥，甚至有生命危險。水

5、、電解質代謝紊亂慢性腎衰時，酸堿平衡失調和各種電解質代謝紊亂相當常見。在這類代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。（1）代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎衰（GFR25ml/min,或血肌酐350卩mol/1）患者中,部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降,因而可發生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒,即腎小管性酸中毒。當GFR降低至25ml/min（血肌酐350ymol/l）時，腎衰時代謝產物如磷酸、硫酸等酸性物質因腎的排泄障礙而潴留,可發生高氯血癥性（或正氯血癥性）高陰離子間隙性代謝性酸中毒,即“尿毒癥性酸中206毒”。輕度慢性酸中毒時,多數患者癥

6、狀較少,但如動脈血HCO2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編-36.5mmol/l）有一定危險，需及時治療搶救。有時由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應用排鉀利尿劑等因素，也可出現低鉀血癥。（4）鈣磷代謝紊亂：主要表現為磷過多和鈣缺乏。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關，明顯鈣*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07缺乏時可出現低鈣血癥。血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調節。當腎小球濾過率下降、尿內排出減少，血磷濃度逐漸升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨

7、床癥狀，只在腎衰的中、晚期（GFRv20ml/min）時才會出現高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血w癥、活性維生素D缺乏等可誘發甲狀旁腺激素（PTH）升高，即繼發性甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）和腎性骨營養不良。（5）鎂代謝紊亂：當GFR20ml/min時，由于腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥。患者常無任何癥狀;如使用含鎂的藥物（抗酸藥、瀉藥等）,則更易于發生。低鎂血癥也偶可出現，與鎂攝入不足或過多應用利尿劑有關。蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂CRF病人蛋白質代謝紊亂一般表現為蛋白質代謝產物蓄積（氮質血癥），也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質

8、分解增多或/和合成減少、負氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關。糖代謝異常主要表現為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見，后者少見。高脂血癥相當常見，其中多數病人表現為輕到中度高甘油三脂血癥，少數病人表現為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。心血管系統表現207心血管病變是CKD患者患者的主要并發癥之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段，則死亡率進一步增高（占尿毒癥死因的45-60）。近期研究發現,尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。較常見的心血管病變主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿

9、毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動脈粥樣硬化等。近年發現，由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管鈣化，在心血管病變中亦起著重要作用。呼吸系統癥狀體液過多或酸中毒時均可出現氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部X線檢查可出現“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析上述癥狀可迅速改善。胃腸道癥狀主要表現有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。血液系統表

10、現CRF病人血液系統異常主要表現為腎性貧血和出血傾向。大多數患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時伴有缺鐵、營養不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF病人有出血傾向，如皮下或粘膜出血點、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。神經肌肉系統癥狀早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時可有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經病變也很常見，感覺神經障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。初次透析患者可能發生透析失衡

11、綜合征，出現惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等,主要由于血透后細胞內外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內壓增高所致。內分泌功能紊亂主要表現有：腎臟本身內分泌功能紊亂：如1,25(OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素-血管緊張素II過多；下丘腦-垂體內分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)等水平增高；外周內分泌腺功能紊亂：大多數病人均有血PTH升高，部分病人(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低；以及胰島素受體障礙、性腺功能減退等。骨骼病變腎性骨營養不良(即腎性骨病)相當常見，包括纖維囊性骨炎(高周轉性骨病)、骨生成不良

12、(adynamicbonedisease)、骨軟化癥(低周轉性骨病)及骨質疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發現異常者約35%，但出現骨痛、行走不便和自發性骨折相當208少見(少于10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發現異常，故早期診斷要靠骨活檢。纖維囊性骨炎主要由于PTH過高引起，易發生骨鹽溶化、肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損（如指骨、肋骨）及骨質疏松（如脊柱、骨盆、股骨等）的表現。骨生成不良的發生，主要與血PTH濃度相對偏低、某些成骨因子不足有關，因而不足以維持骨的再生；透析患者如長期過量應用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對偏低。【診斷要點】診斷

13、要點：（1）慢性腎臟病史超過3個月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學檢查異常。（2）不明原因的或單純的GFR下降220卩mol/1）不宜應用噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑,因此時療效甚差。對嚴重肺水腫急性左心衰竭者,常需及時給予血液透析或持續性血液濾過,以免延211誤治療時機。對慢性腎衰患者輕、中度低鈉血癥,一般不必積極處理,而應分析其不同原因,只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血癥者,也應有步驟地逐漸糾正低鈉狀態。對“失鈉性腎炎”患者,因其腎臟失鈉較多,故需要積極補鈉,但這種情況比較少見。（3）高鉀血癥的防治當GFR

14、v25ml/min（或Scr3.5-4mg/d1）時，即應限制鉀的攝入（一*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07般為1500-2000mg/d）。當GFR5.5mmol/l時，則應嚴格限制鉀攝入（一般低于1000mg/d）。在限制鉀攝入的同時，還應及時糾正酸中毒，并適當應用襻利尿劑（速尿、丁尿胺等），增加尿鉀排出。對已有高鉀血癥的患者，應采取積極的降鉀措施：及時糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時（血鉀6mmol/l）可靜滴碳酸氫鈉10-25g，根據病情需要4-6小時后還可重復給予。給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米40-80mg（或丁尿胺2-4mg），必

15、要時將劑量增至100-200mg/次。應用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4-6g中加胰島素1單位）。服降鉀樹脂，一般每次5-20g，每日3次，增加腸道鉀排出，以聚苯乙烯磺酸鈣（如Sorbisterit等）更為適用，因為離子交換過程中只釋放離子鈣，不致增加鈉負荷。對嚴重高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應及時給予血液透析治療。高血壓的治療對高血壓進行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護靶器官（心、腎、腦等）。ACEI、ARB、鈣通道拮抗劑（CCB）、襻利尿劑、住阻滯劑、血管擴張劑等均可應用，以ACEI、ARB、CCB的應用較為廣

16、泛。透析前慢性腎衰患者的血壓應130/80mmHg,維持透析患者血壓一般不超過140/90mmHg。貧血的治療如排除缺鐵等因素，Hbvl00-110g/L或HCTv30%-33%,即可開始應用重組人紅細胞生成素（rHuEPO）治療。一般開始用量為每周50100U/kg，分23次注射（或2000-3000U/次,每周2-3次），皮下或靜脈注射,以皮下注射更好。對透析前CRF來說，目前趨向于小劑量療法（2000-3000U,每周1-2次），療效佳，副作用小。直至Hb上升至120g/L（女）130g/L（男）或HCT上升至33%36%，是為達標。在維持達標的前提下，每個月調整用量1次，適當減少EPO

17、的用量。個別透析患者rHuEPO劑量可能有所增加（3000-4000U/次，每周3次），但不應盲目單純加大劑量，而應當分析影響療效的原因，有針對性地調整治療方案。212在應用rHuEPO時，應同時重視補充鐵劑。口服鐵劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸收較差，故常需要經靜脈途徑補充鐵，以氫氧化鐵蔗糖復合物（蔗糖鐵）的安全性及有效性最好。低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當GFR30ml/min時，除限制磷攝入外，可口服磷結合劑，以碳酸鈣、Renagel（種樹脂）較好。服碳酸鈣一般每次05-2g,每日3次，餐中服用。對明顯高磷血癥（血清磷水平7mg/dl）或血清Ca、P乘積65

18、（mg2/dl2）者，則應暫停應用鈣劑，以防加重轉移性鈣化,此時可短期服用氫氧化鋁制劑（10-30ml/次，每日3次），待Ca、P乘積65（mg2/dl2）時，再服用鈣劑。對明顯低鈣血癥患者,可服1,25（OH）2D3（鈣三醇），0.25卩g/d,連服24周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至0.5卩g/d;對血鈣不低者，則宜隔日服0.25“。凡服鈣三醇患者，治療中均需要監測血Ca、P、PTH濃度，使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標值的低限(CaxP55mg2/dl2或4.52mmol2/l2)，血PTH保持在150-300pg/ml,以防止生成不良性骨病。防治感染：平時應注意防止感冒,預防各種

19、病原體的感染。抗生素的選擇和應用原則,與一般感染相同,唯劑量要調整。在療效相近的情況下,應選用腎毒性最小的藥物。高脂血癥的治療：透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同,應積極治療。但對維持透析患者,高脂血癥的標準宜放寬,如血膽固醇水平保持在250-300mg/dl,血甘油三酯水平保持在150-200mg/dl為好。服吸附療法和導瀉療法：透析前CRF患者，可服氧化淀粉或活性炭制劑、大黃制劑或甘露醇（導瀉療法）等，以利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出,對減輕患者氮質血癥起到一定輔助作用。其它：糖尿病腎衰竭患者隨著GFR明顯下降，必須相應減少胰島素用量；高尿酸血癥通常不需藥物治療，但如有痛風，

20、則服別嘌醇Olg,每日12次；皮膚瘙癢：口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強化透析，對部分患者有效。三、尿毒癥的替代治療當慢性腎衰患者GFR6-10ml/min（血肌酐高于707“mol/L并有明顯尿毒癥臨床表現，經治療不能緩解時，則應進行透析治療。對糖尿病腎病，可適當提前（GFR10-15ml/min）安排透析。血液透析（簡稱血透）和腹膜透析（簡稱腹透）的療效相近，但各有其優缺點，在臨床應用上可互為補充。但透析療法僅可部分替代腎的排泄功能（對小分子溶質的清除僅213相當于正常腎臟的10%-15%），而不能代替其內分泌和代謝功能。1.血液透析：血透前3-4周，應預先給患者做動靜脈內瘺（位置一般在前

21、臂），以形成血流通道。血透治療一般每周做3次，每次46小時。在開始血液2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編透析48周內，尿毒癥癥狀逐漸好轉；如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活1020年以上。但透析治療間斷地清除溶質的方式使血容量、溶質濃度的波動較大，與生理狀態有相當差距，需進一步改進。2腹膜透析：持續性不臥床腹膜透析（CAPD）療法設備簡單，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日將透析液輸入腹腔，并交換4次（一次6小時），每次約2L。CAPD是持續地進行透析，持續地清除尿毒癥毒素，血容量不會出現明顯波動。CAPD在保存殘存腎功能方面優于血透，費用

22、也較血透低。CAPD尤其適用于老人、糖尿病患者、小兒患者或做動靜脈內瘺有困難者。腎移植：病人通常應先做一段時間的透析，待病情穩定并符合有關條件后,再考慮進行腎移植術。成功的腎移植可使患者恢復正常的腎功能（包括內分泌和代謝功能）。移植腎可由尸體供腎或親屬供腎（由兄弟姐妹或父母供腎），以前者腎移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎上，選擇供腎者。腎移植需長期使用免疫抑制劑，以防排斥反應，常用的藥物為糖皮質激素、環孢素A（或他克莫司）、硫唑嘌*歐陽光明*創編呤（或麥考酚酸酯）等。近年腎移植的療效已明顯改善，尸體供腎移植腎的1年存活率達85以上。由于移植后長期使用免疫抑制劑，故并發感

23、染者增加，惡性腫瘤的患病率也有增高。附慢性腎臟病慢性腎臟病（chronickidneydiseases,CKD）是嚴重危害人類健康和生命的常見病。近年國內外有關資料表明，CKD的發病率、患病率明顯上升。加強和改善CKD的防治，已經成為不可忽視的公共衛生問題和醫療問題。1.慢性腎臟病的定義和分期1999年美國腎臟病基金會（NKF）KDOQI專家組提出了新的CKD定義及分期方法（表48-3）。表48-3美國KDOQI專家組對CKD分期方法的建議分期特征GFR水平（ml/min/1.73m2）防治目標-措施2141腎損害伴GFR正常或升高90CKD診治；緩解癥狀；延緩CKD進展2腎損害伴GFR輕度降

24、低60-89評估、延緩CKD進展；降*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07低CVD患病危險GFR中度降低3059減慢延緩CKD進展；評估、治療并發癥GFR重度降低1529綜合治療；透析前準備ESRD(終末期腎病)90ml/min且伴有腎病的患者視為CKD1期，強調了對早期CKD的監測，對加強CKD的早期防治比較有益;同時也放寬了晚期CKD的診斷標準，將GFR60ml/(min1.73m2)的患者，必須同時具有腎臟損害的其它表現，才能診斷為CKD2期。CKD不是稱謂單一的腎臟疾病或綜合征的術語，而是所有各種類型的慢性腎臟疾病的總稱，它不能取代具體的腎臟病病名或診

25、斷。近年來，這一新的CKD定義及分期方法已得到較普遍的認可。目前已有不少臨床研究積極探討了新的分期方法在臨床實踐中的應用前景和完善措施。同時，也有一些專家提出了進一步改進的重要意見和建議，受到了同行的重視。2.慢性腎臟病的篩查提高CKD防治率的前提是必須提高其認知率和診斷率。由于大多數CKD病人早期沒有癥狀或癥狀較輕，因此，早期篩查、定期檢查，提高篩查的質量，對提高診斷率十分重要。CKD篩查的內容，主要包括CKD腎損害表現與診斷、CKD病情程度(包括腎功能)、CKD發病和進展的危險因素、CKD的并發癥(尤其是心血管病)等。2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編篩查CKD時，除了解病史、215體征（包括血壓）外，應當做必要的實驗室檢查。常用檢測項目包括尿常