1、 骨關(guān)節(jié)炎廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)科李曉昊OA定義:關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，導致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組異質(zhì)性疾病。 骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率 65歲 68%男女患病之比約為1：255歲以下男女受累關(guān)節(jié)分布相同，而高齡男性髖關(guān)節(jié)受累多于女性，手OA則女性多見骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis OA）致殘率高達 53%WHO將心腦血管疾病，癌癥，骨關(guān)節(jié)病并列為人類健康3大殺手。2000年1月132010年 （日內(nèi)瓦）定為骨與關(guān)節(jié)健康十年行動2002年2012年定為中國骨與關(guān)節(jié)十年行動10月12日 定為世界關(guān)節(jié)炎日 OA已經(jīng)是世界關(guān)注的焦點病因（物理、生物）軟骨變性 骨質(zhì)改變骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)

2、病機制 滑膜改變軟骨基質(zhì)合成分解軟骨失去緩沖作用關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥關(guān)節(jié)軟骨摩擦系數(shù)合成中老年人氨基葡萄糖 軟骨細胞分解合成蛋白聚糖流失軟骨彈性 膠原纖維斷裂關(guān)節(jié)軟骨軟化，糜爛，脫落軟骨下骨暴露骨與骨硬摩擦關(guān)節(jié)病骨與骨摩擦炎性反應反應性增生骨贅脫落的軟骨屑刺激滑膜生成炎性滑液滑膜炎骨硬化肌萎縮關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能喪失疼痛 隱匿發(fā)作、鈍痛、活動后加重僵硬 局限于受累關(guān)節(jié)很少超過15-30分鐘,與天氣變化有關(guān)黏著感 關(guān)節(jié)靜止后如粘住一般，稍活動可緩解關(guān)節(jié)活動受限 關(guān)節(jié)攣曲、表面吻合性差負重關(guān)節(jié)突然打軟 肌肉痙攣或收縮等骨性關(guān)節(jié)炎癥狀 疼痛 腫脹 僵硬 1. 關(guān)節(jié)壓痛: 可使關(guān)節(jié)廣泛區(qū)域受累2. 被動活

3、動時關(guān)節(jié)疼痛3. 關(guān)節(jié)活動時摩擦音4. 關(guān)節(jié)肥大: 軟骨或骨性增生性骨刺形成、急性發(fā)作和長期病程后滑膜炎5. 關(guān)節(jié)活動程度受限： 關(guān)節(jié)表面不光滑、肌肉痙攣和攣縮、機械阻滯（骨贅、游離體等）6. 關(guān)節(jié)畸形、脫位：軟骨丟失、軟骨下骨塌陷、骨囊腫、骨過度生長、肌肉萎縮 骨性關(guān)節(jié)炎的體征 X 線 表 現(xiàn)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形 關(guān)節(jié)緣增生 囊 變 繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的骨性關(guān)節(jié)炎病史、體征診斷為OA影象學檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評估（1）總體評估（無痛 輕度 中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（010）（3）

4、功能評估：WOMAC, AIMS 合并疾病：肥胖；營養(yǎng)不良；糖尿病等評估治療風險胃腸、心血管風險OA的治療評估指標醫(yī)生臨床思維的訓練和掌握診治方法手 以遠端指問關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大。稱赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形 1近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵210個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個3掌指關(guān)節(jié)腫脹2個4遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個510個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個滿足1+2

5、+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標準(臨床標準)注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié) Heberden結(jié)節(jié)膝 膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，下樓梯更明顯，休息后緩解。嚴重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。關(guān)節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸運動受限，多數(shù)有骨摩擦音 髖 男性髖關(guān)節(jié)受累多于女性。單側(cè)多于雙側(cè)。多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可呈持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。可出現(xiàn)步態(tài)異常。 足：跖趾

6、關(guān)節(jié)常受累，可出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和骨性肥大，還可以出現(xiàn)趾外翻等畸形。足底可出現(xiàn)骨刺，導致行走困難脊柱：頸椎受累比較常見，腰椎第三、四椎體為多發(fā)部位。可有椎體和后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時可出現(xiàn)相應的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎一基底動脈可引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征 原發(fā)性全身性OA 以遠端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)。根據(jù)臨床和流行病學特點將其分為兩類：結(jié)節(jié)型：以遠端指間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象

7、。非結(jié)節(jié)型：以近端指間關(guān)節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反復出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有紅細胞沉降率(ESR)增快及C反應蛋白(CRP)增高等 侵蝕性炎癥性OA 常見于絕經(jīng)后女性。主要累及遠端及近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。有家族性及反復急性發(fā)作的特點。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終導致關(guān)節(jié)畸形和強直。患者的滑膜檢查可見明顯的增生性滑膜炎、免疫復合物沉積和血管翳的形成。少數(shù)患者最終發(fā)展為類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)，有的患者合并干燥綜合征(SS)。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強直 彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥(diffuse idiopathic skeletal

8、hyperostosis，DISH) 是一種特殊的脊柱骨質(zhì)增生癥，好發(fā)于中老年男性，肥胖者較多。病變累及整個脊柱，特別是頸椎，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化，伴鄰近骨皮質(zhì)增生。但椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整。一般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴重時會出現(xiàn)椎管狹窄的相應表現(xiàn)。X線可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生 三、鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)結(jié)核 全身癥狀：低熱、盜汗 體 征：腫脹、疼痛， 膚色無變化， 無紅、熱改變 X線特點： 骨質(zhì)蟲噬樣破壞 骨密度增高2、風濕性關(guān)節(jié)炎 體征與癥狀：多關(guān)節(jié)游走性關(guān) 節(jié)疼

9、痛，紅腫 實驗室檢查：抗O、血沉異常 X片： 無明顯關(guān)節(jié)破壞3、類風濕關(guān)節(jié)炎 癥狀體征：關(guān)節(jié)疼痛腫脹，僵硬 累及手足小關(guān)節(jié) 實驗室檢查：血沉增高，RF陽性 X 片：關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨 質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄治 療 目 的 減輕或消除疼痛 矯正畸形 恢復或維持關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔 手術(shù) 處方 NSAIDs OTC NSAIDs (對乙酰氨基酚）病人教育鍛煉支具職業(yè)訓練Creamer P, Hochberg MC(1997)Osteoarthritis Lancet 350:503-508關(guān)節(jié)內(nèi)激素/玻璃酸鈉鎮(zhèn)痛藥 國外的調(diào)查資料顯示，大約30%的OA患者不能堅持按醫(yī)囑服藥；27

10、%的患者不能堅持合理的鍛煉計劃；65%的患者不能堅持輔助器械的使用。 OA的治療是一個系統(tǒng)工程，需要全社會的支持和參與，以建立完善的OA宣教體系，其中也包括醫(yī)療人員的再教育。 骨性關(guān)節(jié)炎治療宣教 非藥物治療 - 病人教育 自我保健方法，注意減肥，適當鍛煉 - 物理治療 熱療，水療，超聲波，針灸，按摩等 - 肌力鍛煉 膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮鍛煉 - 保護關(guān)節(jié)，減少負重 如果患者肥胖，建議減輕體重 使用手杖或步行器，避免過度負重 - 矯正畸形 矯形鞋墊或支具藥物治療口服藥物首選對乙酰氨基酚，300-600mg/次，每天4-6次，每日最大劑量為4000 mg選擇性COX-2抑制劑或NSAIDs制劑

11、減少傳統(tǒng)NSAIDs引起的胃腸道不良反應無論選擇何種NSAIDs，劑量都應個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種服用關(guān)節(jié)軟骨保護性藥物，如氨基葡萄糖或硫酸軟骨素等 傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥物如阿司匹林、消炎痛等，對軟骨基質(zhì)的合成有抑制作用，長期應用雖然關(guān)節(jié)疼痛改善，但是骨關(guān)節(jié)炎的基本病變反會加重。 西樂葆是目前治療骨關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，不會對患者胃腸道造成嚴重傷害。最新研究表明西樂葆對關(guān)節(jié)軟骨不僅沒有損傷，還有良好的保護和促進作用。關(guān)節(jié)軟骨成分的補充治療1、透明質(zhì)酸( hyaluronic acid ,HA):覆蓋在軟骨表面

12、,在軟骨退變時,可以進入軟骨基質(zhì)并與基質(zhì)中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖從軟骨中逸出;提高關(guān)節(jié)液黏滯度,增加其潤滑能力;能刺激在OA 時功能低下滑膜細胞恢復其合成正常HA 的能力;能抑制關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺神經(jīng)的傳導,有一定的鎮(zhèn)痛功能能刺激軟骨細胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP合成;能抑制OA 軟骨細胞的凋亡各期OA患者，尤其輕、中度OA患者應用NSAID有禁忌癥者應用NSAID無效或有反應者HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應用對象有隨機對照試驗證明透明質(zhì)酸鈉比安慰劑有效與NSAIDs效果相似不及皮質(zhì)激素起效快維持療效時間比激素長營養(yǎng)保護關(guān)節(jié)軟骨Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997

13、RCT ( Random Compare Test ) 隨機對照研究HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2.氨基葡萄糖(glucosamine) 氨基葡萄糖是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中糖蛋白和氨基葡聚糖鏈(glycosaminoglycan，GAG)的基本組成單元。 體外實驗發(fā)現(xiàn),放射性元素標記的氨基葡萄糖加入培養(yǎng)的軟骨細胞后能很快進入到新合成的GAG中，說明氨基葡萄糖有助于軟骨細胞合成更多的GAG.氨基葡萄糖還能促使軟骨細胞合成更多的糖蛋白，這種能力與氨基葡萄糖的量成正相關(guān).它還能顯著增加軟骨基質(zhì)中另一重要成分聚集素的合成，并拮抗IL-1對聚集素酶(aggrecanase)的激活，后者是分解聚集素的關(guān)鍵酶。局部治療 局部使

14、用各種NSAIDs乳劑，膏劑、貼劑 及中醫(yī)藥膏貼劑 癥狀重者，可采用局部封閉治療 關(guān)節(jié)腔注射a.糖皮質(zhì)激素指征：對NSAIDs藥物治療4-6周無效或不能耐受NSAIDs藥物治療，持續(xù)疼痛，炎癥明顯者。 作用：緩解疼痛、腫脹。增強股四頭肌力量。 不良反應：由于藥物結(jié)晶可引起輕度滑膜炎、注射感染 注意：每年最多不超過3-4次 不主張隨意選用，更反對多次反復使用 微創(chuàng)治療骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)保守治療無效，進行性活動受限，可采取手術(shù)進行微創(chuàng)治療：燔針 經(jīng)筋刀 針刀鏡經(jīng)筋刀針刀鏡針刀鏡下清理術(shù)的沖洗作用清除關(guān)節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結(jié)晶癥狀緩解關(guān)節(jié)清理可以減輕多數(shù)患者的臨床癥狀，尤其是減少類似絞索等由碎裂的組織、軟骨等引起的機械癥狀。針刀境清理術(shù)預后輕度關(guān)節(jié)炎、年輕患者、結(jié)構(gòu)正常、機械類型的癥狀出現(xiàn)時間較短、放射影像學癥狀輕微的患者預后較好。早期骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀改善明顯，但是晚期骨關(guān)節(jié)炎患者可能僅僅癥狀只有暫時的改變，而且改善程度不可預測。 打磨刨削/清理術(shù) shaving/debridemen 不會促進軟骨愈合，可去除機械刺激癥狀（交鎖、彈響、別卡感），減輕滑膜炎癥，暫時緩解癥狀。正常滑膜 光滑、平整