1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）審批編號69,202.022-2019/01/14定義和概況病理和發病機制診斷和評估治療選擇穩定期COPD管理急性加重管理合并癥管理藥物經濟學目 錄定義和概況慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定義 COPD是一種常見的可以預防和治療的疾病，以持續性氣流受限為特征，氣流受限通常呈進行性發展，與氣道和肺部對有害氣體或微粒的異常慢性炎癥反應相關。急性加重和合并癥有助于評價個別患者的總體嚴重程度。Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD的疾病負擔

2、COPD是全球發病和死亡的主要原因由于持續暴露于風險因素和全球人口老齡化，COPD疾病負擔預計將在接下來的數十年中持續增長全球疾病負擔研究表明，至2020年，COPD將成為全球第三位死亡原因Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019中國COPD患者流行病學特點陳亞紅, 等. 中國結核和呼吸雜志 2019; 33(10):750-753.個人月收入（%）吸煙情況（%）COPD嚴重程度分級（%） 平均病程為16.312.8年 過去1年平均急性加重次數為2次COPD患者治療狀況

3、與自我認知的多中心調查研究2019.9-2019.12 全國11家醫院問卷調查，N=1698病理和發病機制COPD的風險因素職業暴露，包括有機和無機粉塵、化學藥物、廢氣在通風不良的室內使用生物燃料烹飪及取暖及造成的室內空氣污染室外空氣污染香煙煙霧基因年齡和性別肺部生長發育社會經濟地位哮喘/氣道高反應性慢性支氣管炎呼吸道感染人口老齡化Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD的病理表現COPD正常肺泡接觸保持氣道張開黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接觸破壞 （肺氣腫）粘膜

4、和支氣管炎癥和纖維化（閉塞性支氣管炎）Barnes PJ, et al. N Engl J Med 2000; 343:269-80.COPD的主要病理學改變：小氣道阻塞正常小氣道大氣道腺體產生的黏液栓通過吸氣進入小氣道急性發炎的氣道壁增厚氣道內腔部分充滿小氣道生成的炎性黏液分泌物和細胞氣道被結締組織包圍，限制氣道內腔的正常擴張，上皮層展開伴肺脹ABCDHogg JC, et al. Lancet 2019; 364:709-21.COPD氣流受限的潛在機制小氣道病變氣道炎癥氣道纖維化、栓塞氣道阻力增加肺實質破壞肺泡黏附減少彈性回縮力下降氣流受限Global Strategy for the

5、Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019炎癥+氣道平滑肌+基底膜+-纖維化+（上皮下）+（細支氣管周）肺泡破壞-+氣道血管+無變化肥大細胞+（激活）正常樹突細胞+不確定嗜酸性粒細胞+正常中性粒細胞正常+淋巴細胞TH2型TH1和TC1型上皮細胞通常脫落假復層杯狀細胞+COPD和哮喘的組織病理學區別氣道平滑肌炎癥基底膜纖維化肺泡破壞哮喘COPDBarnes PJ, et al. Nat Rev Immunol 2019; 8:183-92.COPD的發病機制氣道炎癥慢性刺激物如香煙煙霧COPD病理抗氧化氧化應激蛋白酶抗蛋

6、白酶宿主因素和放大機制Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD的炎癥機制平滑肌細胞粘液腺杯狀細胞粘液氣道上皮細胞香煙煙霧（和其他刺激物）上皮細胞成纖維細胞纖維化（小氣道）肺泡壁破壞（肺氣腫）黏液分泌過多蛋白酶（如中性粒細胞彈性蛋白酶和MMP9）肺泡中性粒細胞單核細胞和和巨噬細胞香煙煙霧及其他刺激物激活上皮細胞和巨噬細胞分泌趨化因子，吸引多種炎性細胞至肺部。這些炎性細胞聯同上皮細胞及巨噬細胞分泌蛋白酶如MMP9。上皮細胞和巨噬細胞釋放TGF，刺激成纖維細胞增殖，導

7、致氣道纖維化。Barnes PJ, et al. Nat Rev Immunol 2019; 8:183-92.TH17細胞在COPD發病機制中的作用急性期蛋白嗜中性粒細胞Barnes PJ, et al. Nat Rev Immunol 2019; 8:183-92.輔助性T細胞17（TH17）釋放IL-17和IL-17F，作用于氣道上皮細胞釋放趨化因子CXCL-1和CXCL-8，吸引的中性粒細胞和IL-6，又可以反過來增強TH17的活性。 TH17還可以釋放IL-21，促進TH17分化，釋放IL-22，介導IL-10和急性期蛋白的釋放。CD8+細胞在COPD發病機制中的作用CXCL9, C

8、XCL10 和CXCL11穿孔素和顆粒酶B肺氣腫(I型肺泡細胞凋亡)Barnes PJ, et al. Nat Rev Immunol 2019; 8:183-92.IFN刺激上皮細胞和巨噬細胞釋放趨化因子CXCL9、CXCL10、CXCL11，聯合作用于TH1細胞和TC1細胞表達的CXCR3，以吸引TH1和TC1細胞至肺部。TC1細胞通過釋放穿孔素和顆粒酶B，介導I型細胞凋亡，從而導致肺氣腫。TH1和TC1細胞釋放的IFN進一步刺激CXCR3配體的釋放，導致持續的炎癥反應。COPD和哮喘的炎癥比較哮喘COPD中度重度急性加重中度重度急性加重中性粒細胞0+嗜酸性粒細胞+00+肥大細胞+？00？

9、巨噬細胞+？+T細胞TH2細胞：+iNKT細胞：？TH1細胞：+TH2細胞：+TC1細胞：+TC1細胞：+？TH17細胞：？TC1細胞：+TC1細胞：+TH1細胞：+TH17細胞：？B細胞生成IgE生成IgE？+？樹突細胞+？+？+？趨化因子CCL11：+CXCL8：+CXCL8：+CXCL8：+CXCL1：+CCL2：+CXCL8：+CXCL8：+細胞因子IL-4：+IL-5：+IL-13：+TNF：+？TNF：+TNF：+TNF：+脂質介質LTD4：+PGD2：+LTB4：+PGD2：+？LTB4：+LTB4：+LTB4：+氧化應激0+激素治療反應+000Barnes PJ, et al.

10、 Nat Rev Immunol 2019; 8:183-92.診斷和評估COPD的診斷和評估：關鍵點對于有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰以及風險因素暴露史的患者都應考慮COPD臨床診斷肺功能測定對診斷是必需的，吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC 0.70可確定為存在持續性氣流受限即COPDCOPD的評估目標是確定疾病的嚴重程度以指導治療，包括氣流受限的嚴重程度、對患者健康狀況的影響以及未來事件風險（如急性加重、住院或死亡）COPD患者經常發生合并癥，由于輕、中、重度氣流受限患者均可發生，且獨立影響死亡率和住院，因此如存在合并癥，應積極評估并適當治療Global Strategy for the D

11、iagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD患者病史特征風險因素暴露史：吸煙、職業暴露、環境暴露既往史：哮喘等呼吸道疾病家族史：COPD或其他慢性呼吸道疾病發病特征：多發于成年，呼吸困難進行性發展，冬季更易發作急性加重史或既往呼吸道疾病導致住院史存在合并癥對患者生活的影響：活動受限、失業、經濟壓力等是否有社會及家庭支持減少風險因素的可能性：如戒煙Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COP

12、D的癥狀COPD的標志性癥狀是慢性進展性呼吸困難、咳嗽、咳痰，癥狀具有日間變異性。呼吸困難：主要癥狀慢性咳嗽：通常是首發癥狀膿痰喘息和胸悶：非特異性癥狀全身癥狀：重度和極重度患者會出現疲勞、體重下降、厭食Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD的體征COPD早期體征不明顯隨著疾病進展可出現以下體征：一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴重時前傾坐位，頸靜脈充盈或怒張等呼吸系統：呼吸淺快，桶狀胸，雙側語顫減弱，兩肺呼吸音減低，可聞干濕啰音等心臟：劍突下心尖搏動；心濁音界縮小

13、等腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現腹水移動性濁音陽性等其他：杵狀指/趾，雙下肢可凹性水腫等衛生部，慢性阻塞性肺疾病診療規范（2019年版）COPD的診斷Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019癥狀慢性進展性呼吸困難、咳嗽、咳痰具有日常變異性暴露于風險因素煙草職業粉塵室內/外空氣污染肺功能測定：確診必需考慮COPD診斷的關鍵指標如患者年齡40歲，符合以下任一指標，應考慮COPD診斷，并行肺功能測定。這些指標并非診斷本身，但符合多項指標增加了COPD診斷的

14、可能性。肺功能測定對確診是必需的。呼吸困難：進行性（隨時間加重），特征性因運動加重，持續存在慢性咳嗽：可能是間歇性的，也可能是沒有價值的慢性咳痰：任何類型的慢性咳痰都預示著COPD風險因素暴露史：香煙煙霧，家庭烹飪和取暖燃料造成的煙霧，職業粉塵和化學藥物COPD家族史Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019評估COPD氣流受限：肺功能測定肺功能測定應在給予一次充足的短效吸入性支氣管擴張劑后進行，以將變異性降至最低吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC 0.70可確定存在氣流

15、受限在可能的情況下，應將肺功能測定值與年齡相關的正常值相比較，以避免在老年患者中對COPD過度診斷Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019肺功能測定：FEV1和FVC的正常曲線1234561234容量（L）時間（秒）FVC51FEV1 = 4LFVC = 5LFEV1/FVC = 0.8Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019肺功能測定：阻塞性疾

16、病容量（L）時間（秒）54321123456FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56正常 阻塞性疾病Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD評估目標COPD的評估目標是確定疾病的嚴重程度以指導治療，包括氣流受限的嚴重程度、對患者健康狀況的影響以及未來事件風險（如急性加重、住院或死亡）。COPD評估必須考慮下列方面對疾病的單獨影響： 患者當前癥狀水平 肺功能測定異常的嚴重程度 急性加重頻率 合并癥存在與否Global Strateg

17、y for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD的評估評估癥狀使用肺功能測定評估氣流受限的程度評估急性加重風險評估合并癥Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD的評估評估癥狀Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019使用COPD評估測試（CAT

18、）或mMRC呼吸困難量表或COPD臨床問卷（CCQ）評估癥狀COPD評估測試(CAT)：包含8個項目，評估對COPD患者健康狀況損害，與圣喬治呼吸問卷（SGRQ）的相關性很好。()修訂的英國醫學研究委員會(mMRC)問卷：測量呼吸困難， 與其他健康狀況測量問卷的相關性很好，可預測未來的死亡風險。COPD臨床問卷(CCQ)：評估COPD患者臨床控制的自填式問卷。(ccq.nl)Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD評估測試（CAT）/english/index_

19、ChinaSimplenew.htm修訂的英國醫學研究委員會(mMRC)問卷請標記最能反映你當前情況的選項（只能標記一個）mMRC 0級我僅在劇烈運動時才出現呼吸困難mMRC 1級我僅在平地快速行走或爬小坡時出現氣短mMRC 2級我因為呼吸困難，在平地行走時比同齡人慢，或者按照正常人速度行走時需要停下來喘息mMRC 3級我在平地行走100米或幾分鐘后就需要停下來喘息mMRC 4級我因為嚴重呼吸困難而無法離開家，或我在穿衣脫衣時就出現呼吸困難Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated

20、 2019COPD臨床問卷（CCQ）http:/ccq.nlCOPD的評估評估癥狀使用肺功能測定評估氣流受限程度Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019根據肺功能測定結果進行氣流受限嚴重程度分級使用預計值的80%、50%、30%進行等級劃分COPD氣流受限嚴重程度分級吸入支氣管擴張劑后 FEV1/FVC 80%預計值 GOLD 2中度50% FEV1 80%預計值GOLD 3重度30% FEV1 50%預計值GOLD 4極重度FEV1 30%預計值Global Stra

21、tegy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD的評估評估癥狀使用肺功能測定評估氣流受限程度評估急性加重風險Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019根據急性加重史和肺功能測定結果進行評估過去一年急性加重2次 或 FEV150%預計值預示著急性加重高風險評估急性加重風險通過急性加重史和肺功能測定評估急性加重風險: 過去一年內出現兩次或以上急性加重或 FEV1 2 1 0

22、(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC 或 CAT 評分)Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD綜合評估Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC 或 CAT 評分)如mMRC 0-1 或 CAT 2 或 CAT 10

23、： 則癥狀較多 (B 或 D)首先評估癥狀COPD綜合評估Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019風險 (氣流受限GOLD分級)風險 (急性加重史) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC 或 CAT 評分)如果氣流受限程度為GOLD 1或2級，且每年僅0或1次急性加重： 低風險 (A 或 B)如果氣流受限程度為GOLD 3 或4級，或每年2次或以上急性加重： 高風險 (C 或 D) （一次或以上COPD急性加重導致住

24、院應被認為是高風險）接著評估急性加重風險COPD綜合評估Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019將患者分為以下四類：A：癥狀少，風險低B：癥狀多，風險低C：癥狀少，風險高D：癥狀多，風險高風險 (氣流受限GOLD分級)風險 (急性加重史) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC 或 CAT 評分)使用綜合評估COPD綜合評估患者特征肺功能測定分級急性加重/年mMRCCATA風險低癥狀少GOLD 1-2 10-1 10B

25、風險低癥狀多GOLD 1-2 1 2 10C風險高癥狀少GOLD 3-4 20-1 2 2 10評估風險時，根據GOLD分級或急性加重史選擇最高風險級別1次或以上COPD急性加重導致住院應被認為是高風險Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019評估COPD合并癥當伴有以下合并癥時，COPD患者的風險增加: 心血管疾病：最常見、最重要的合并癥骨質疏松癥呼吸道感染焦慮和抑郁糖尿病肺癌這些合并癥可能會影響死亡率和住院，因此應例行檢查并適當治療Global Strategy fo

26、r the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019鑒別診斷：COPD和哮喘COPD哮喘 中年發病 癥狀進展緩慢 吸煙或暴露于其他類型 的煙霧史早年發病 (通常在兒童期)每日癥狀變化夜間/清晨癥狀最嚴重同時伴有過敏、鼻炎和/或濕疹哮喘家族史Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD其他檢查胸部X線: 診斷價值較少，但可用于排除診斷，可確定明顯合并癥的存在肺容量及彌散功能: 可幫助確定嚴重

27、程度，但對患者治療非必需血氧定量和動脈血氣分析: 脈搏血氧定量可用于評估患者的血氧飽和度，決定是否需要氧療-1抗胰蛋白酶缺乏癥篩查: 僅適用于45歲以下或有嚴重家族史的高加索COPD患者運動試驗： 6分鐘步行試驗等，能客觀評價運動損害，是健康狀況損害和預后的重要指標綜合評分：鑒別死亡風險升高的患者，包括FEV1、通過步行距離或峰值耗氧量評估的運動耐力、體重減少、動脈血氧分壓降低等Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019治療選擇COPD的治療選擇：關鍵點戒煙是對COPD自

28、然過程的最強干預，應鼓勵所有患者戒煙所有COPD患者都能從規律的體育鍛煉中獲益，應反復鼓勵患者保持運動適當的藥物治療能夠減輕COPD癥狀、降低急性加重的頻率和嚴重程度、改善健康狀況和運動耐力目前沒有任何一種藥物能夠從根本上改變肺功能的長期下降應根據癥狀嚴重程度、急性加重風險、藥物有效性和患者反應制定個體化治療方案流感和肺炎鏈球菌疫苗接種根據當地指南進行所有在平地行走時氣短的患者都應進行康復治療，可改善癥狀、生活質量、參與日常活動的體能和情緒Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated

29、 2019治療選擇：戒煙與主動戒煙相比，通過咨詢醫生及其他醫療工作者可顯著提高戒煙成功率（A類證據），即使是簡短（3分鐘）咨詢也可使戒煙率達5-10%尼古丁替代治療（尼古丁口香糖、吸入劑、鼻噴霧劑、透皮貼、舌下片劑、糖劑等） 以及伐尼克蘭、丁胺苯丙酮、去甲替林等藥物治療能夠提高長期戒煙率，顯著優于安慰劑Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019幫助患者戒煙的主要策略：五步干預法 ASK 詢問 在每次訪視時系統識別所有的吸煙者 ADVISE 建議強烈建議所有患者戒煙 ASS

30、ESS 評估 確定患者試圖戒煙的意愿 ASSIST 幫助 幫助患者戒煙 ARRANGE 安排安排隨訪聯系Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019治療選擇：降低風險鼓勵全面控煙政策，提供清晰、一致、重復的無煙信息通過清除或降低職業暴露，達到最佳一級預防；通過監測和早期發現達到二級預防同樣重要降低或避免在通風不良的室內燃燒生物燃料烹飪或取暖造成的室內空氣污染建議患者關注空氣質量公告，根據疾病嚴重程度，在空氣污染時避免劇烈戶外運動或待在室內Global Strategy fo

31、r the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019治療選擇：藥物治療2受體激動劑速效2受體激動劑（SABA）長效2受體激動劑（LABA）抗膽堿能藥物速效抗膽堿能藥物（SAMA）長效抗膽堿能藥物（LAMA）在同一個吸入裝置內的SABA+抗膽堿能藥物聯合制劑茶堿吸入型糖皮質激素（ICS）在同一個吸入裝置內的LABA+糖皮質激素聯合制劑全身使用糖皮質激素磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD.

32、 Updated 2019治療選擇：支氣管擴張劑 支氣管擴張劑是COPD癥狀管理的核心藥物 推薦使用吸入型藥物支氣管擴張劑主要包括2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿或聯合治療治療選擇基于藥物的有效性以及患者個體的癥狀緩解和副反應按需或規律使用支氣管擴張劑以預防或減少癥狀與速效相比，長效吸入型支氣管擴張劑使用更方便，緩解癥狀更有效長效吸入型支氣管擴張劑可降低急性加重及相關住院、改善癥狀和健康 狀況與增加單個支氣管擴張劑的劑量相比，聯合使用不同類型的支氣管擴張劑可增強有效性，降低副反應風險Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Preve

33、ntion of COPD. Updated 2019治療選擇：吸入型糖皮質激素對于FEV1 15 h/天)可增加生存率（B類證據）輔助通氣：無創通氣（NIV）聯合長期氧療對于某些患者可能有效，尤其是伴有明顯的日間高碳酸血癥者Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019治療選擇：手術治療肺減容術 (LVRS) ：對于嚴重上葉肺氣腫和康復后低運動耐力的患者，較藥物治療更有效（A類證據）與不包含外科手術的健康保健相比，肺減容術相對昂貴對于適當選擇的極重度COPD患者，肺移植可改

34、善生活質量和功能 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019治療選擇：其他治療姑息治療，臨終關懷姑息治療的目標是防止和減輕痛苦，給患者及其家庭帶來盡可能好的生活質量，無論疾病分期和是否需要其他治療；因此姑息治療是所有晚期COPD患者管理的重要組成部分，應在COPD診斷時即開始對于終期患者，臨終關懷可帶來額外獲益Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 201

35、9穩定期COPD管理穩定期COPD管理：關鍵點鑒別并減少暴露于風險因素是預防和治療的關鍵步驟。應鼓勵所有吸煙患者戒煙。管理策略中應包含對癥狀、氣流受限和急性加重風險的個體化評估。所有在平地行走時感到呼吸困難的COPD患者都能從康復治療和保持體育鍛煉中獲益。藥物治療可減少癥狀、降低急性加重頻率和嚴重程度、改善健康狀況和運動耐力。Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019穩定期COPD管理：關鍵點長效2受體激動劑和抗膽堿能藥物優于短效制劑。基于有效性和副作用，吸入型支氣管擴張

36、劑優于口服制劑。對于急性加重風險較高患者，推薦吸入型糖皮質激素和長效支氣管擴張劑的長期聯合治療。長期單一使用糖皮質激素，無論口服還是吸入，都不推薦用于COPD治療。對于伴有慢性氣支管炎和頻繁急性加重的FEV1 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn或 SABA prnLABA 或LAMAICS + LABA或 LAMAABDCICS + LABA和/或LAMAGlobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019急

37、性加重/年 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 ABDCLAMA 或 LABA 或SABA 和 SAMALAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh 或LABA 和 PDE4-inh ICS + LABA 和 LAMA 或ICS + LABA 和 PDE4抑制劑 或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4抑制劑LAMA 和 LABAGlobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019穩定期COPD管理：藥物

38、治療替代選擇急性加重/年 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 ABDC茶堿SABA 和/或 SAMA茶堿羧甲半胱氨酸SABA 和/或 SAMA茶堿SABA 和/或 SAMA茶堿Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019穩定期COPD管理：藥物治療其他可選方案急性加重管理急性加重管理COPD急性加重是指： “以患者呼吸道癥狀惡化超出正常日間變異并導致用藥改變為特征的急性事件。”Global Strategy for t

39、he Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019急性加重管理：關鍵點COPD急性加重最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管支氣管樹感染診斷僅依賴于患者主訴：癥狀變化超過正常日間變異治療目標是將當前急性加重的影響最小化并預防進一步加重短效吸入性2受體激動劑聯合或不聯合短效抗膽堿能藥物是急性加重支氣管擴張治療的首選全身使用糖皮質激素和抗生素可縮短恢復時間、改善肺功能（ FEV1 ）和動脈血氧分壓（ PaO2 ）、減少早期復發和治療失敗風險、減少住院時間COPD急性加重通常是可以預防的Global Strategy for t

40、he Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD急性加重的后果生活質量下降加速肺功能下降影響癥狀和肺功能需要數周恢復增加死亡率尤其是需要住院的患者增加社會經濟負擔急性加重Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019急性加重管理：評估動脈血氣分析（院內）： 呼吸室內空氣時PaO28.0 kPa伴或不伴PaCO26.7 kPa 提示呼吸衰竭胸部X線：用于排除其他診斷心電圖：有助于診斷共存的心血管

41、疾病全血計數：鑒別紅細胞增多癥、貧血或出血膿痰：提示開始抗生素治療生化檢查：有助于發現電解質紊亂、糖尿病和營養不良肺功能測定：急性加重期不推薦Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019急性加重管理：治療選擇氧療: 急性加重住院治療的關鍵手段，可改善低氧血癥，將患者血氧飽和度控制在88-92%對COPD急性加重住院患者進行無創通氣(NIV) 可以: 改善急性呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難嚴重程度，減少并發癥和住院時間（A類證據）降低死亡率和氣管插管（A類證據）Glob

42、al Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD急性加重的治療選擇支氣管擴張劑：短效吸入型2受體激動劑聯合或不聯合短效抗膽堿能藥物是首選全身使用糖皮質激素: 可縮短恢復時間、改善肺功能（ FEV1 ）和動脈血氧分壓（ PaO2 ）（A類證據）、減少早期復發和治療失敗風險、減少住院時間對以下患者給予抗生素：三種基本癥狀：呼吸困難加重、痰量增加、膿痰增多（B類證據）以上三種基本癥狀中的兩種，其中包含膿痰增多 需要機械通氣（B類證據）Global Strategy for the D

43、iagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019急性加重管理：入院指征癥狀顯著加重（如突然出現靜息呼吸困難）嚴重的潛在COPD出現新體征（如發紺、外周水腫）對原治療方法無應答存在嚴重合并癥（如心衰、新出現的心律失常）急性加重頻繁發作高齡缺乏家庭照顧Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019COPD急性加重的預防COPD急性加重通常是可以預防的。戒煙、接種流感和肺炎鏈球菌疫苗、當前治療手段的教育（如吸入技術

44、）、LABA聯合或不聯合ICS治療，均可減少急性加重及住院。急性加重住院治療后早期（3個月內）門診患者肺康復治療可臨床顯著改善運動耐力和健康狀況。應鼓勵患者保持體育鍛煉，交流抑郁、焦慮和社會問題。Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019合并癥管理合并癥管理：關鍵點COPD常伴有其他疾病（合并癥），并顯著影響預后一般來說，存在合并癥不應改變COPD治療，合并癥可照常治療。Global Strategy for the Diagnosis, Management, and

45、Prevention of COPD. Updated 2019合并癥管理心血管疾病包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓，是COPD最常見、最重要的合并癥之一對于重度COPD患者，心臟選擇性的受體阻滯劑治療心衰的獲益超過潛在的風險Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019合并癥管理骨質疏松，抑郁/焦慮：通常診斷不足，與健康狀況和預后較差相關肺癌：COPD患者常見，中度COPD患者最常見的死亡原因之一嚴重感染：呼吸道感染尤其常見代謝綜合征和糖尿病：COPD患者常見，糖尿病可

46、能影響預后Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019藥物經濟學COPD的經濟社會負擔COPD與嚴重經濟負擔相關在歐盟，COPD占呼吸道疾病開支的56%（386億歐元）在美國，COPD的直接開支為295億美元，間接開支為204億美元COPD急性加重在COPD總體疾病負擔中占比例最大在發展中國家，COPD對工作和家庭生產力的影響更大COPD與嚴重社會負擔相關至2030年，COPD將成為全球第七位傷殘調整生命年（DALY）損失原因Global Strategy for the

47、Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019ICS/LABA聯合治療COPD具有成本效益一項前瞻性隊列研究，納入的COPD患者來自一項以美國國家人口為基礎的抽樣調查.抽取的樣本中，男性79%、女性21%，平均年齡617.7歲，97%有吸煙史，根據美國胸科協會疾病嚴重程度分層，其中93%的患者為1級COPD（FEV150%預計值），4%為2級（35%FEV149.9%預計值），3%為3級（FEV135%預計值），采用馬爾科夫模型，比較四種治療策略（無論嚴重程度僅使用LABA、僅3級患者接受聯合治療、2級和3級患者接受聯合治

48、療、無論嚴重程度均接受聯合治療）的成本效益。增量成本效益比（美元/生活質量調整生命年）3級2/3級所有級別3級2/3級所有級別3年模型生命期模型Chuck A, et al. Can Respir J 2019; 15:437-43.接受聯合治療布地奈德/福莫特羅聯合噻托溴銨避免COPD急性加重具有成本效益一項基于為期12周的隨機雙盲CLIMB研究的成本-效益分析，納入659例吸入支氣管擴張劑前FEV150%、上一年度需要全身使用糖皮質激素或抗生素的急性加重1次的COPD患者，分別接受布地奈德/福莫特羅320/9g bid +噻托溴銨18g qd或安慰劑bid +噻托溴銨18g qd治療，評估丹麥、芬蘭、挪威、瑞典四國治療的成本效益比，效益定義為避免的嚴重急性加重（住院/急診治療/全身使用糖皮質激素）的次數。社會角度醫療保健角度丹麥，丹麥克朗（歐元）NA1580 (212)芬蘭，歐元174307挪威NANA瑞典，瑞典克朗（歐元）NA1573 (165)NA，三藥聯合治療在該國占支配地位增量成本效益比（/避免嚴重急性加重）Nielsen R, et al. Respir Med 2019; 107:1709-21.總結COPD很大程度上是可以預防的，且應高度優先肺功能測定對于COPD診斷是必需的，吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC 0.70可確定存在氣流受限即COPD肺康復治療