1、淺析公立醫院建設項目全過程造價控制與管理摘要公立醫院建設項目實施周期長，影響因素多，只有把造價控制與管理工作分解到項目實施的每個環節上，在立項、設計、施工、竣工全過程做好工程管理，才能形成良好的造價管理控制效果。加強醫院建筑工程造價控制和管理是一項動態的系統工程，將事后控制變為事前控制，將重點控制變為全過程控制，提高造價控制的主動性和全面性，才能真正做到工程造價的合理控制，才能最大限度發揮醫院建設資金的投資效益。關鍵詞公立醫院;建設項目;全過程;造價控制doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2019.11.036中圖分類號R197.32文獻標識碼A文章編號1673-0194

2、（2019）11-0083-030前言近年來，隨著國家醫改政策逐步落實，醫療科技水平的提高，人民群眾醫療需求的增加，全國各地掀起醫院新建、改擴建的熱潮，各種專科醫院、綜合醫院、養老康復醫院和民營醫院建設遍地開花。而公立醫院作為政府舉辦的非營利性醫療機構，納入政府財政預算管理，國家對公立醫院建設項目的投資控制要求更嚴格。為控制公立醫院規模過快擴張，防止擠壓基層醫療衛生機構和非公立醫院的發展空間，2014年原國家衛計委緊急發文通知，要求嚴格控制公立醫院床位審批、建設標準、大型醫療設備配置，嚴禁舉債建設。公立醫院建設項目規模大、投資金額高、社會影響面廣，如何控制工程造價，把有限的資金運用到醫院建設中

3、，使之發揮最大的效益，是基建工程管理需要認真研究探索的問題。筆者就自身參與的大型公立醫院新建項目的經歷，談談全過程造價控制與管理的幾點看法。1實施全過程造價控制與管理的重要性醫院建筑是最復雜的公共建筑之一，實施周期長，大型整體醫院新建項目，從最初的調研論證、立項審批、規劃設計，到造價編制、施工招標、施工建設，再到后期竣工驗收和審計決算，整個過程經歷的時間往往超過五年以上。項目實施的每個階段概括起來，其實可劃分為決策（調研論證、立項審批）、設計（規劃設計、造價編制）、施工（施工招標、施工建設）、竣工（竣工驗收和審計決算）四個階段。有統計資料表明，項目決策階段和設計階段對項目投資影響的可能性達到3

4、0%-75%而實施階段對項目投資影響的可能性只有5唳25%項目管理人員往往多注重項目施工過程中的造價控制，嚴防死守工程施工變更環節，而忽視了項目全過程、全生命周期造價控制的重要性，容易出現設計概算超投資估算、造價預算超設計概算、施工結算超造價預算的情況（即“三超”現象）1。政府管理部門對公立醫院建設的投資管理要求嚴格，嚴禁出現“三超”現象，因此做好公立醫院建設項目全過程的造價控制、管理和監督顯得十分重要。在較長的項目實施過程中，把工程造價全過程控制觀念滲透到每個環節管理之中，合理整合有限的資源，才能用較少的錢辦更多更好的事，取得更大的經濟效益和社會效益。實施全過程造價控制與管理的主要措施充分調

5、研論證，強化決策階段的造價控制與管理項目決策階段需要確定項目建設地點、規模、經濟技術指標，和項目建設標準，這些直接影響項目總投資的高低，關系到后續各個建設階段工程造價的確定和控制是否科學合理。一方面要做好充分調研，了解區域衛生發展現狀，分析外部就醫需求，根據區域衛生發展規劃，找準定位，確定項目建設規模。公立醫院的建設發展，要遵循政府統一指導原則，有序發展，要考慮到服務范圍、服務對象、衛生需要，保證最大限度滿足區域醫療需求，補齊資源短板。另一方面，結合醫院自身綜合實力，理性分析，發揮技術優勢，確定項目建設標準。醫院建設標準要與所在區域的經濟發展水平相適應，要與自身的技術優勢相結合，既要體現服務能

6、力，又要考慮成本效益和社會效益。項目決策階段要結合實際、求真務實，不盲目追求一步到位和大而全，盡量減少重復建設和過度建設造成的資源浪費和閑置，要適當超前并預留遠期發展規劃。總體規劃，分批建設，適時調整發展方向，更有利于公立醫院建設成本控制和自身發展定位。經過充分調研和縝密嚴謹的分析后，提交一份內容翔實、定位準確、規模適度、標準適中、投資效益分析合理的項目可行性研究報告，是科學決策成果的完整體現。它既是獲得立項審批的前提條件，也是項目建設造價控制與管理的基礎工作。決策階段的工程投資估算編制要全面、合理、準確，不缺項，不漏項，保證投資估算的科學完善2。優化設計方案，強化設計階段的造價控制與管理一是

7、選擇專業設計單位。獲得立項審批之后，項目建設呈現的只是大致輪廓，隨后的設計階段對整個項目的造價控制有著至關重要的影響。選擇優秀的專業設計單位承擔方案設計和深化設計，對實現工程造價的控制管理十分重要。按照招投標法規定，設計單位的選擇需要通過公開招標的方式確定。只有專業齊全、業績豐富，對醫院建筑的功能布局和流程分布了解透徹的設計單位才能從設計角度實現對工程造價精確管理與控制。二是實行限額設計。在落實優化設計的過程中，要嚴格按照上級部門批準的建筑規模和投資估算進行限額設計3。根據醫院建筑設計規范，在明確人防、消防、抗震、節能環保、綠色建筑標準要求的前提下，設計工作要優方案設計、初步設計、施工圖設計三

8、個階段逐步細化分解設計任務。在滿足基礎功能和建筑質量安全標準的基礎上，醫院要組織專家論證，選擇最優設計方案。不同的設計方案在后期實現的過程中可能會出現較大的工程造價投資差異。方案設計階段應考慮總體建筑簡潔、美觀、實用，減少特殊造型和復雜結構的使用。初步設計階段要根據建筑單體劃分和醫院專業系統、專項工程分部分項限制設計金額，控制設計標準。初步設計階段主要是醫院工藝流程設計，涉及科室布局和功能實現。通過橫向局部分解投資限額，實現對各專業系統工程的設計標準、設計規模、工程數量等方面的控制。初步設計階段要與醫院各科室密切配合，并廣泛征求醫護員工和專家意見，在滿足醫院特殊要求的同時，要選擇技術成熟的工藝

9、做法，設計簡潔規范的醫療流程。施工圖紙設計階段是縱向細化設計，是指導施工的詳細圖紙，與工程造價密切相關。施工圖應明確具體施工做法和節點樣圖，控制好材料檔次和質量等級。在不同的設計階段，設計單位需要根據醫院對各個專業的投資計劃，分解到具體的項目單元中，形成縱向與橫向有效控制的限額設計。為了保證限額設計有效落實，需要加強醫院項目管理人員與設計人員的溝通交流，充分了解市場信息，廣泛聽取意見，避免盲目設計造成設計與施工脫節，圖紙實現難、材料采購難，造價不受控制的現象。三是準確編制工程造價預算，補充完善圖紙設計。施工圖設計完成后，需要有資質的專業造價咨詢公司編制工程量清單和控制價，此時是工程造價的完整體

10、現階段。工程控制價的編制要做到特征描述清晰、項目編碼正確、數量計算準確、內容完整全面4。在工程控制價編制的過程中，造價人員要充分熟悉圖紙，結合市場價格計算工程量并組價。若在此期間發現設計圖紙不完善，發現缺漏項和不明確之處，可以與設計人員溝通加以補充完善。造價人員和設計人員的緊密協作，能夠實現對工程造價的準確把控。排除圖紙問題對造價影響后，也要防止造價公司的能力欠缺和工作疏漏對造價結果的影響。聘請兩家造價公司，分別獨立編制清單控制價，再分部分項共同核對互查，防止多算、錯算、漏算，更能體現控制價的準確性。多方參與，齊抓共管，加強施工階段的造價控制與管理一是發揮招標代理的作用，合理確定施工單位和中標

11、價。選擇專業招標代理公司對成功實施招投標至關重要。專業招檄代理公司熟悉法律法規和招標程序，首先要滿足招標的合法性，保證公平、公正、公開開展招投標工作，不違規操作、暗箱操作，充分體現代理公司良好信譽和職業道德。其次，招標代理公司要體現專業性，對招標模式、標段劃分、工期要求、質量標準、資質條件、業績要求、評標辦法、合同條款的制定應給出專業、全面的意見，不能在招標文件中留下糾紛和矛盾的隱患。不專業的招標代理編制的招標文件經常是漏洞百出、責任條款不全，在招標階段會引起眾多投訴和質疑，增加調查、答疑回復的麻煩，既拖延招標時間，又增加流標的風險。招標文件若是內容不全面，權責不清、責任不明，還會給標后的施工

12、管理留下造價難以控制的隱患。招標階段對施工單位的條件設置應科學合理，符合市場情況。潛在投標人較多時，應適當提高選擇標準，體現好中選優。好的施工企業項目管理能力強，施工經驗豐富，能保證施工質量，但是投標報價相對更高。對于潛在投標人較少的特殊醫療專業工程招標，應適當放寬評審要求，充分體現競爭，選取價格適中的投標報價。醫院在項目管理過程中，不能刻意追求施工單位的高資質，也不能一味要求最低價中標。招標前要做好預測分析，低價應控制在合理范圍內，成功的招標結果應是工程最佳性價比的體現。二是發揮專業監理單位的施工監督作用。公立醫院建設項目在施工建設階段，監理單位是重要的參建方。公立醫院建設必須按要求落實工程

13、監理制度，選擇專業監理公司承擔工程質量、安全、進度、造價方面的管理和監督職責。監理單位的項目管理班組人員數量應按照規定與建筑規模相匹配，人員專業資質要齊全。監理工程師需要對施工圖紙、施工進度計劃、隱蔽工程、施工材料設備等進行審核，確保按圖施工，嚴格把控質量和進度，防止施工單位為追求經濟利益，故意編造理由提出不必要的變更和經濟簽證要求。監理單位需要具備良好的職業道德和過硬的專業技術水平，嚴格執行合同規定，實事求是解決問題，切實擔負起監管職責，方可幫助有效控制工程造價。三是嚴格辦理工程變更和經濟簽證。無論前期的設計、預算和招標工作做得多么完善和精細，在施工階段仍然難以避免發生設計變更和經濟簽證，直

14、接影響工程造價。所以在發生工程變更和經濟簽證時要特別慎重，根據不同情況要區別對待，不可全部拒絕，也不能全部肯定5。在滿足功能需求和質量標準的條件下，施工單位提出的優化設計，能降低投資，對提高性價比的變更申請應予以接受。對于經濟效果不明顯，且質量優缺點不能明確區分的變更要求，一律不可同意。因政策規范或行業標準變化引起的設計變更，應由設計單位實事求是出具變更圖紙，滿足規定要求。由建筑功能布局調整和設計方圖紙瑕疵而產生的變更要盡快落實。醫院建設項目復雜，各專業隊伍施工時交叉銜接多，因協調配合需要發生材料更換、工程量增加、拆改、施工方案調整時，需組織參建各方共同討論研究，盡量選擇對工程造價影響較小或者

15、不影響的解決方案。現場任何變更和經濟簽證都需要嚴格履行審批程序，跟蹤審計單位要及時計算費用變化，讓項目管理者對工程造價變動做到動態掌控、心中有數。始終堅持變更的合理性，始終保證現場經濟簽證的真實性，才能實現對工程造價的有效管控。如實反映工程造價，加強竣工后的造價控制與管理竣工結算階段是項目實施階段投資控制的最后階段，建設單位需委托造價咨詢機構對工程造價進行決算審計。此階段工程造價基本已成定局，關鍵要排除人為因素對工程造價的影響。決算審計單位要端正思想，堅持原則，從嚴把關，實事求是，堅決剔除沒有發生的工作量、重復計算的工作量，真實反映工程造價。竣工決算審計是最后一道關口，一定要減少不正當現象的發生，要使造價反應工程的實際價值。3結語公立醫院建設項目實施周期長，影響因素多，只有把造價控制與管理工作分解到項目實施的每個環節上，在立項、設計、施工、竣工全過程做好工程管理，才能形成良好的造價管理控制效果。加強醫院建筑工程造價控制和管理是一項動態的系統工程，將事后控制變為事前控制，將重點控制變為全過程控制，提高造價控制的主動性和全面性，才能真正做到工程造價的合理控制，才能最大限度發揮醫院建設資金的投資效益。主要參考文獻龐燦，