1、.wd.wd.wd.2014 IDSA 實踐指南：皮膚和軟組織感染的診斷與管(轉(zhuǎn)載) 發(fā)表者： HYPERLINK :/ haodf /doctor/DE4r0BCkuHzdeZIk8vonLBKpXQJ1u.htm 潘榮峰188人已訪問美國感染病學(xué)會IDSA發(fā)布了2014年皮膚和軟組織感染的診斷與管理指南，對2005年皮膚和軟組織感染治療指南進展了更新。更新指南旨在為不同種類的皮膚和軟組織感染SSTI包括從表淺感染至危及生命的感染，如壞死性筋膜炎的臨床診斷和合理治療提供可行的建議，并強調(diào)了臨床技能在促進SST的診斷、鑒別病原體和及時給予有效治療方案等方面的重要性。相關(guān)內(nèi)容于2014年7月發(fā)表

2、在?臨床傳染病?Clin Infect Dis上。 HYPERLINK :/panrongfeng.haodf / 來安縣人民醫(yī)院普外科潘榮峰目前，SSTI的發(fā)生率和嚴重程度呈逐年上升趨勢。假設(shè)干研究顯示，在過去的治療中，SSTI對多種抗生素產(chǎn)生了耐藥。這些感染的病因?qū)W不同，導(dǎo)致出現(xiàn)了不同的流行病學(xué)特征。IDSA召集10位專家組成指南制定小組，旨在更新2005年皮膚和軟組織感染指南，專家組采用建議的評定、制定和評估分級Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,GRADE方法制定了皮膚和軟組織感染的診斷與管

3、理新指南。更新指南主要就SSTI診斷和管理的24個重要問題，提出了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議。皮膚膿皰病和臁瘡的合理評估和治療取膿皰病和臁瘡皮膚病損處的膿液或滲出液進展革蘭氏染色和培養(yǎng)，以幫助鑒別金黃色葡萄球菌和或-溶血性鏈球菌是否為感染的病原體，但是針對典型病例的治療并沒有合理的研究來支持強建議，中證據(jù)質(zhì)量。對于大皰或非大皰膿皰病，可以采用口服或局部用抗生素治療，但是口服療法推薦用于有大量皮膚病損或爆發(fā)流行而對其他人造成影響的患者，以減少感染傳播。對于臁瘡，需用口服抗生素治療。對于大皰或非大皰膿皰病，需用莫匹羅星或瑞他莫林治療，用法為：2次/d，連用5 d強建議，高證據(jù)質(zhì)量。膿皰病和膿瘡的口服療

4、法療程為7 d，使用活性藥物常推薦口服青霉素來對抗金黃色葡萄球菌，除非培養(yǎng)基中只有鏈球菌強建議，高證據(jù)質(zhì)量。因為導(dǎo)致膿皰病和臁瘡的金黃色葡萄球菌菌群對甲氧西林敏感，因此常推薦采用雙氯西林或頭孢氨芐治療。當(dāng)疑心或已確診為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA時，那么推薦使用多西環(huán)素、克林霉素或磺胺甲惡唑-甲氧芐啶SMX-TMP強建議，中證據(jù)質(zhì)量。全身用抗生素需用于鏈球菌感染后腎小球腎炎的爆發(fā)流行的治療，以消除導(dǎo)致腎炎的化膿性鏈球菌強建議，中證據(jù)質(zhì)量。化膿性SSTI皮膚膿腫、癤、癰和炎性表皮樣囊腫的合理評估和治療3. 推薦取癰和膿腫的膿液進展革蘭氏染色和培養(yǎng)，但是針對典型病例的治療并沒有合理的研究支持強

5、建議，中證據(jù)質(zhì)量。4. 不推薦取炎性表皮樣囊腫的膿液進展革蘭氏染色和培養(yǎng)強建議，中證據(jù)質(zhì)量。5. 針對炎性表皮樣囊腫、癰、膿腫、大面積的癤和輕度化膿性SSTI，推薦切開引流強建議，高證據(jù)質(zhì)量。6. 給予抗生素直接對抗金黃色葡萄球菌來作為切開引流的輔助措施，需根據(jù)是否存在全身炎癥反響綜合征SIRS，如體溫38或36、呼吸頻率24次/min、心率90次/min、白細胞計數(shù)12000/L或400/L見圖強建議，低證據(jù)質(zhì)量。推薦對以下患者使用抗生素對抗MRSA，包括初始使用抗生素治療失敗的患癰或膿腫患者、宿主防御能力嚴重受損的患者或存在SIRS和低血壓的患者見圖和表強建議，低證據(jù)質(zhì)量。復(fù)發(fā)性皮膚膿腫的

6、評估和治療7. 針對繼發(fā)于先前感染部位的復(fù)發(fā)性膿腫，推薦探查局部因素如藏毛囊腫、化膿性汗腺炎或異物強建議，中證據(jù)質(zhì)量。8. 對于復(fù)發(fā)性膿腫，應(yīng)在感染早期進展排膿和培養(yǎng)強建議，中證據(jù)質(zhì)量。9. 得到復(fù)發(fā)性膿腫的培養(yǎng)結(jié)果后，采用為期510d的抗生素療法對抗病原體弱建議，低證據(jù)質(zhì)量。10. 針對金黃色葡萄球菌感染，可采取以下措施：采用莫匹羅星進展為期5 d的細菌去定植2次/d、每日使用氯己定擦浴、對個人用品如毛巾、床單、衣服每日去污弱建議，低證據(jù)質(zhì)量。11. 假設(shè)復(fù)發(fā)性膿腫始于幼童時期，需評估成人患者是否存在嗜中性粒細胞障礙強建議，中證據(jù)質(zhì)量。皮膚丹毒和蜂窩織炎的合理評估和治療12. 不推薦常規(guī)進展

7、血培養(yǎng)、皮膚穿刺、活組織檢查或拭子采集強建議，中證據(jù)質(zhì)量。13. 針對以下住院患者，包括正在承受化療的惡性腫瘤患者、患嗜中性粒細胞減少癥的患者、細胞介導(dǎo)的重度免疫缺陷患者、浸泡損傷的患者和動物咬傷的患者，推薦進展血培養(yǎng)強建議，中證據(jù)質(zhì)量和對皮膚穿刺物、活組織、拭子進展培養(yǎng)及顯微鏡檢查弱建議，中證據(jù)質(zhì)量。14. 針對未合并全身感染病癥的典型蜂窩織炎患者見圖，推薦使用對抗鏈球菌的抗生素進展治療強建議，中證據(jù)質(zhì)量。針對合并全身感染病癥的蜂窩織炎患者，推薦使用全身性抗生素進展治療。許多臨床醫(yī)師認為，全身用抗生素也可以用于對抗甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MSSA弱建議，低證據(jù)質(zhì)量。針對與穿透性創(chuàng)傷、其他部

8、位MRSA感染的證據(jù)、注射用藥或SIRS有關(guān)的蜂窩織炎，推薦使用萬古霉素或其他有效抗生素來對抗MRSA和鏈球菌強建議，中證據(jù)質(zhì)量。針對重度免疫缺陷患者，推薦使用廣譜抗生素弱建議，中證據(jù)質(zhì)量。針對重度感染患者，推薦在萬古霉素的根基上添加哌拉西林-三唑巴坦或亞胺培南或美羅培南作為經(jīng)歷用藥強建議，中證據(jù)質(zhì)量。15. 推薦抗菌療法的時間為5 d，假設(shè)在此療法下感染沒有好轉(zhuǎn)，需延長治療時間強建議，高證據(jù)質(zhì)量。16. 抬高受累皮膚和治療誘發(fā)因素，如水腫或潛在的皮膚疾病強建議，中證據(jù)質(zhì)量。17. 針對下肢蜂窩織炎，臨床醫(yī)師需詳細檢查足趾間隙。因為腔隙注藥、刮治或浸離法可以消除病原體的定植、減少復(fù)發(fā)性感染事件

9、的發(fā)生強建議，中證據(jù)質(zhì)量。18. 針對未合并SIRS、精神狀態(tài)改變或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦使用門診患者療法強建議，中證據(jù)質(zhì)量。但是，假設(shè)出現(xiàn)以下情況，如尿生殖膈上下筋膜或化膿性感染、或者患者不能堅持治療、重度免疫缺陷患者的感染或門診治療失敗，那么推薦住院治療強建議，中證據(jù)質(zhì)量。抗炎藥是否應(yīng)輔助用于蜂窩織炎的抗菌治療19. 針對非 HYPERLINK :/ haodf /jibing/tangniaobing.htm t :/ haodf /zhuanjiaguandian/_blank 糖尿病成人患者，推薦使用全身性皮質(zhì)類固醇如潑尼松40 mg/d，持續(xù)7 d弱建議，中證據(jù)質(zhì)量。復(fù)發(fā)性蜂

10、窩織炎患者的首選評估和治療20. 鑒別和治療易感因素，如水腫、 HYPERLINK :/ haodf /jibing/feipangzheng.htm t :/ haodf /zhuanjiaguandian/_blank 肥胖、濕疹、靜脈功能不全和趾間異常強建議，中證據(jù)質(zhì)量。上述措施應(yīng)作為患者常規(guī)管理的一局部，并在蜂窩織炎的急性期實施強建議，中證據(jù)質(zhì)量。21. 針對盡管嘗試治療或控制易感因素的情況下，蜂窩織炎仍然1年發(fā)作34次的患者，推薦預(yù)防性給予抗生素，如口服青霉素或紅霉素2次/d，持續(xù)452周、或肌肉注射芐星青霉素1次/24周弱建議，中證據(jù)質(zhì)量。只要存在易感因素，即推薦持續(xù)使用上述方案強

11、建議，中證據(jù)質(zhì)量。手術(shù)部位感染的首選管理方案22. 針對手術(shù)部位感染SSI，推薦撤除縫線并切開引流強建議，低證據(jù)質(zhì)量。23. 輔助性全身抗菌療法不是常規(guī)方案，但是與切開引流法聯(lián)合應(yīng)用有利于治療與顯著全身反響有關(guān)的SSI。上述全身反響包括傷口切緣處范圍5 cm的紅斑和硬結(jié)、體溫38.5、心率110次/min或白細胞計數(shù)12000/L弱建議，低證據(jù)質(zhì)量。24. 對于行軀干、頭頸部或四肢清潔手術(shù)后發(fā)生SSI且伴全身感染病癥的患者，推薦使用短期全身抗菌療法強建議，低證據(jù)質(zhì)量。25. 假設(shè)發(fā)生MRSA感染的不安全因素較多，如鼻部細菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治療、近期使用抗生素，推薦使用第1代頭

12、孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素來對抗MSSA，或應(yīng)用萬古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、頭孢羅膦來對抗MRSA強建議，低證據(jù)質(zhì)量。26. 針對行腋窩手術(shù)、胃腸道手術(shù)、會陰部手術(shù)或女性生殖道手術(shù)后發(fā)生感染的患者，推薦使用對抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥物，如頭孢菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用強建議，低證據(jù)質(zhì)量。壞死性筋膜炎包括壞疽的首選評估和治療27. 針對與全身中毒病癥、疑似壞死性筋膜炎或氣性壞疽有關(guān)的侵入性感染，推薦實施外科會診方案強建議，低證據(jù)質(zhì)量。28. 由于病因可以是多細菌需氧菌和厭氧菌混合感染或單細菌A組鏈球菌、社區(qū)獲得性MRSA感染，因此推薦經(jīng)歷性使用抗生素治療，如在萬古霉素或利奈唑胺的根基上添

13、加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加頭孢曲松和甲硝唑強建議，低證據(jù)質(zhì)量。29. 針對A組鏈球菌引起的壞死性筋膜炎，推薦在青霉素的根基上添加克林霉素強建議，低證據(jù)質(zhì)量。化膿性肌炎的合理管理方案30. 為確診化膿性肌炎，推薦使用磁共振成像MRI。計計算機體層攝影CT和超聲檢查也有助于確診強建議，中證據(jù)質(zhì)量。31. 推薦進展血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)強建議，中證據(jù)質(zhì)量。32. 針對免疫缺陷患者的感染或肌肉開放性創(chuàng)傷引起的感染，推薦萬古霉素作為初始經(jīng)歷治療，并添加對抗腸道革蘭氏陰性菌活性的藥物強建議，中證據(jù)質(zhì)量。33. 針對MSSA引起的化膿性肌炎，推薦使用頭孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素如萘夫西林、苯唑西林進展

14、治療強建議，中證據(jù)質(zhì)量。34. 推薦早期排膿強建議，高證據(jù)質(zhì)量。35. 針對存在持續(xù)性菌血癥的患者，為鑒別未引流的感染病灶，推薦重復(fù)進展影像學(xué)檢查強建議，低證據(jù)質(zhì)量。36. 對于菌血癥得到快速消除且未合并心內(nèi)膜炎或轉(zhuǎn)移性膿腫的患者，建議最初靜脈給予抗生素治療，但是一旦患者臨床病癥得到改善，那么建議口服抗生素治療。推薦使用口服抗生素23周強建議，低證據(jù)質(zhì)量。梭狀芽胞桿菌所致氣性壞疽或肌壞死的合理評估和治療37. 推薦對可疑的氣性壞疽部位進展手術(shù)探查，并對受累組織行外科清創(chuàng)術(shù)重度非化膿性強建議，中證據(jù)質(zhì)量。38. 如果缺乏確切的病原學(xué)診斷，推薦使用廣譜抗生素治療：在萬古霉素的根基上，添加哌拉西林或

15、三唑巴坦、氨芐西林或蘇巴克坦或碳青霉烯強建議。治療氣性壞疽確定的抗菌療法為青霉素聯(lián)合克林霉素強建議，低證據(jù)質(zhì)量。39. 由于沒有證據(jù)證明高壓氧HBO療法對患者有利，反而有可能會延遲復(fù)蘇和外科清創(chuàng)術(shù)的進展。因此不推薦使用HBO療法強建議，低證據(jù)質(zhì)量。初始抗菌療法對預(yù)防狗或貓咬傷的作用40. 針對以下患者：免疫缺陷、脾臟缺失、晚期肝病、感染部位水腫、中重度損傷特別是手部或面部、累及骨膜或關(guān)節(jié)囊的損傷，推薦采用為期35 d的早期預(yù)防性抗菌療法強建議，低證據(jù)質(zhì)量。41. 針對狂犬病的暴露后預(yù)防措施，推薦向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門咨詢何時開場注射疫苗強建議，低證據(jù)質(zhì)量。動物咬傷傷口感染的治療42. 針對需氧菌和厭氧

16、菌引起的感染，推薦使用抗生素如阿莫西林-克拉維酸鹽強建議，中證據(jù)質(zhì)量。破傷風(fēng)類毒素是否可用于治療動物咬傷感染43. 對于近10年內(nèi)沒有接種過類毒素疫苗的患者，給予破傷風(fēng)類毒素。假設(shè)患者沒有接種過白百破疫苗白喉、百日咳、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，那么推薦首選接種白百破疫苗相比于破傷風(fēng)和白喉聯(lián)合疫苗強建議，低證據(jù)質(zhì)量。哪些動物咬傷傷口需要一期縫合44. 推薦對面部傷口進展一期縫合。針對其他傷口，應(yīng)充分灌洗、仔細清創(chuàng)和預(yù)防性應(yīng)用抗生素強建議，低證據(jù)質(zhì)量。其他部位傷口的處理方案類似弱建議，低證據(jù)質(zhì)量。皮膚炭疽的合理治療45. 針對先天獲得性皮膚炭疽，推薦口服青霉素V500 mg，4次/d，為期710 d強建議，

17、高證據(jù)質(zhì)量。46. 對于氣溶膠暴露而引發(fā)生物恐懼事件，推薦口服環(huán)丙沙星500 mg，2次/d或者靜脈注射或口服左氧氟沙星500 mg，1次/24 h，持續(xù)60 d強建議，低證據(jù)質(zhì)量。桿菌性血管瘤病和貓抓病的合理評估和治療47. 對于貓抓病，推薦采用阿奇霉素強建議，中證據(jù)質(zhì)量，劑量方案如下： 假設(shè)患者體重45 kg：第1 天劑量為500 mg，接下來4 d的劑量為250 mg強建議，中證據(jù)質(zhì)量； 患者體重45 kg：第1 天劑量為10 mg/kg，接下來4 d的劑量為5 mg/kg強建議，中證據(jù)質(zhì)量。48. 對于桿菌性血管瘤病，推薦采用紅霉素500mg，4次/d；或多西環(huán)素100 mg，2次/d

18、，均維持2周至2個月強建議，中證據(jù)質(zhì)量。類丹毒的首選治療49. 推薦使用青霉素500 mg，4次/d；或阿莫西林500 mg，3次/d，均維持710 d強建議，高證據(jù)質(zhì)量。馬鼻疽的合理治療50.根據(jù)體外易感性研究結(jié)果，推薦使用頭孢他啶、慶大霉素、亞胺培南、多西環(huán)素或環(huán)丙沙星強建議，低證據(jù)質(zhì)量。腹股溝淋巴結(jié)鼠疫的合理診斷和治療51. 推薦從化膿性淋巴結(jié)采集樣本進展革蘭氏染色和培養(yǎng)，診斷腹股溝淋巴結(jié)鼠疫強建議，中證據(jù)質(zhì)量。推薦使用鏈霉素15 mg/kg，肌注，1次/12 h或多西環(huán)素100 mg，口服，2次/d強建議，低證據(jù)質(zhì)量。慶大霉素可以替代鏈霉素弱建議，低證據(jù)質(zhì)量。土拉菌病的合理診斷和治療5

19、2. 推薦使用血清學(xué)試驗作為診斷土拉菌病的首選方案弱建議，低證據(jù)質(zhì)量。53. 針對重度土拉菌病，推薦使用鏈霉素15mg/kg，1次/12 h，肌注或慶大霉素1.5 mg/kg，1次/8 h，靜脈注射強建議，低證據(jù)質(zhì)量。54. 針對輕度土拉菌病，建議應(yīng)用四環(huán)素500mg，4次/d或多西環(huán)素100 mg,2次/d，口服強建議，低證據(jù)質(zhì)量。55. 假設(shè)疑心土拉菌病，那么告知微生物實驗室強建議，高證據(jù)質(zhì)量。免疫缺陷患者SSTI的合理評估方法56. 除感染外，還需對皮損進展鑒別診斷，包括藥疹、侵犯皮膚的潛在惡性腫瘤、化療或放療引起的皮膚反響、斯威特綜合征、多形紅斑、白細胞破碎性脈管炎、同種異體移植后移植

20、物抗宿主病強建議、高證據(jù)質(zhì)量。57. 皮損感染的鑒別診斷包括細菌性、真菌性、病毒性和寄生物感染強建議，高證據(jù)質(zhì)量。58. 在疾病的早期診斷階段，推薦取活組織或穿刺物進展組織學(xué)和微生物學(xué)檢查強建議，高證據(jù)質(zhì)量。合并發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少SSTI患者的合理評估59. 確定患者目前存在的發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少是初次發(fā)作、初始發(fā)作后47 d不能解釋的持續(xù)發(fā)作或是復(fù)發(fā)發(fā)作強建議，低證據(jù)質(zhì)量。60. 通過皮膚或軟組織損傷處的穿刺或活組織檢查，以及細胞學(xué)或組織學(xué)評估、微生物染色和培養(yǎng)確定病因強建議，低證據(jù)質(zhì)量。61. 根據(jù)對感染的易感性，對合并發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少的患者的嚴重程度進展分級：高危患者符合以下

21、標準：病情預(yù)期延長7 d、重度嗜中性粒細胞減少絕對嗜中性粒細胞計數(shù)100/L或多國支持治療學(xué)會MASCC評分21。低危患者符合以下標準：病情預(yù)期較短7 d、輕度嗜中性粒細胞減少、并發(fā)癥較少強建議，低證據(jù)質(zhì)量或MASCC評分21強建議，中證據(jù)質(zhì)量。62. 通過全面的體格檢查、血培養(yǎng)、胸部X線攝影檢查和其他的影像學(xué)檢查包括胸部CT，確定感染的范圍和嚴重程度強建議，低證據(jù)質(zhì)量。SSTI患者首次出現(xiàn)發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少的合理抗菌療法63. 住院治療和抗生素經(jīng)歷治療：在萬古霉素的根基上添加抗單假胞菌青霉素如頭孢吡肟、碳青霉烯亞胺培南-西司他丁或美羅培南或多利培南或哌拉西林-三唑巴坦強建議，高證據(jù)質(zhì)量。

22、64. 應(yīng)根據(jù)對不同菌群的細菌敏感性來治療已明確的臨床和微生物SSTI強建議，高證據(jù)質(zhì)量。65. 推薦大多數(shù)細菌性SSTI的治療時間應(yīng)為714 d強建議，中證據(jù)質(zhì)量。66. 針對骨髓恢復(fù)期后軟組織膿腫的引流或進展期多細菌引起的壞死性筋膜炎或肌壞死，推薦外科手術(shù)強建議，低證據(jù)質(zhì)量。67. 不推薦常規(guī)使用輔助性集落刺激因子療法：粒細胞集落刺激因子G-CSF、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子GM-CSF或粒細胞弱建議，中證據(jù)質(zhì)量。68. 針對疑似或已確診皮膚或彌漫性單純皰疹病毒HSV或水痘帶狀皰疹病毒(VZV)感染的患者，推薦給予阿昔洛韋強建議，中證據(jù)質(zhì)量。SSTI患者反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱和嗜中性粒細胞減

23、少的合理抗菌療法69. 酵母菌和霉菌是導(dǎo)致持續(xù)性和復(fù)發(fā)性發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少的主要原因。因此，應(yīng)在抗生素療法的根基上添加經(jīng)歷性抗真菌療法強建議，高證據(jù)質(zhì)量。假設(shè)仍未給藥，推薦經(jīng)歷性用藥，即萬古霉素或其他對抗革蘭氏陽性菌活性的藥物利奈唑胺、達托霉素或頭孢羅膦強建議，高證據(jù)質(zhì)量。推薦使用棘球白素治療念珠菌屬引起的SSTI。假設(shè)已別離出近平滑念珠菌，那么可快速聯(lián)合使用兩性霉素B強建議，高證據(jù)質(zhì)量和氟康唑作為備選方案強建議，中證據(jù)質(zhì)量。在血液感染被去除或皮膚病損消退后，需給藥治療2周強建議，中證據(jù)質(zhì)量。推薦使用伏立康唑治療曲霉菌屬引起的SSTI強建議，高證據(jù)質(zhì)量。或使用兩性霉素B和泊沙康唑或棘球白素的脂質(zhì)復(fù)合物治療612周強建議，低證據(jù)質(zhì)量。推薦使用兩性霉素B和泊沙康唑脂質(zhì)復(fù)合物治療毛霉菌屬或根霉菌屬引起的感染強建議，低證據(jù)質(zhì)量。基于毛霉菌病的鼠類模型和所觀察到的臨床資料，可添加棘球白素配伍使用弱建議，低證據(jù)質(zhì)量。推薦大劑量靜脈輸注伏立康唑或泊沙康唑來治療鐮刀菌屬引起的感染強建議，低證據(jù)質(zhì)量。針對目前使用抗生素治療的患者，建議開場進展針對抗生素耐藥菌群的治療強建議，中證據(jù)質(zhì)量。針對可疑或已確診