1、南京醫科大學附屬逸夫醫院急性腦疝的觀察與護理5患者， 男性， 50 歲。 診斷為左側硬膜下血腫、 腦挫裂傷入院。 入科時患者神志清楚； 雙側瞳孔等大、 等圓， 直徑 2. 5mm， 對光反應靈敏；體溫 37； 脈搏： 78 次 分； 呼吸 16 次 分； 血壓 110 89mmHg。次日晨， 患者突然出現頭痛加重， 繼而出現噴射狀嘔吐， 意識由清醒轉為朦朧， 測瞳孔直徑左側增大為 5. 0mm， 對光反應消失， 視神經乳頭明顯水腫， 右側瞳孔正常， 右側肢體活動障礙， 測血壓 130 80mmHg，脈搏 58 次 分， 呼吸7次 分。【問題】 一、 該患者出現什么病情變化？ 依據是什么？ 二、

2、 護士應如何實施救治？ 三、 如何早期發現病情？ 5 一、 該患者出現什么病情變化？ 依據是什么？ 1 根據以上情況， 該患者出現顱內壓增高繼發小腦幕切跡疝。 2 判斷依據：(1) 患者出現“兩慢一高” （心率慢、 呼吸慢、 血壓高）， 頭痛加劇， 噴射狀嘔吐、 視神經乳頭水腫是顱內壓增高的表現。 (2) 患者意識障礙加重， 左側瞳孔增大， 對光反射消失， 右側肢體活動障礙是， 切跡疝的表現。 5二、 護士應如何實施救治？ 1 保持呼吸道通暢： 立即置患者側臥位或仰臥位， 頭偏向一側，清除口鼻腔分泌物， 防止嘔吐物堵塞氣道。 2 快速藥物降壓： 通知醫生， 迅速建立靜脈通路， 快速輸入 20%

3、甘露醇 250 ml， 20 min 內輸完， 行脫水治療， 降低顱內壓。 3 生命支持： 對于出現中樞性呼吸衰竭和呼吸驟停患者立即實施氣管插管等生命支持。 4 外引流減壓： 協助醫生行腦室穿刺并外引流， 尤其適用于側腦室擴大， 發生枕骨大孔疝時。 5 術前準備： 如備血、 剃頭、 通知手術室。 5 三、 如何早期發現病情變化？ 腦疝是顱內壓增高未經適當及時治療的最終結局， 因此早期觀察發現病情可有效預防腦疝， 改善患者的預后。 觀察要點如下： 1 觀察意識情況： 通過談話、 疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。 2 觀察瞳孔變化： 觀察兩側瞳孔是否等大、 等圓， 對光反射的靈敏度。 3

4、 觀察生命體征： “二慢一高” 是顱內壓增高早期癥狀。 血壓升高， 脈搏變慢可達 4050 次 分， 呼吸深慢。 4 觀察顱內壓增高“三主征” ： 頭痛、 嘔吐、 視神經乳頭水腫。 5 觀察肢體活動情況： 小腦幕切跡疝會出現對側肢體活動障礙。 腦疝的概述1小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的區別2臨床表現和治療3腦疝的病情觀察4腦疝的急救護理5腦疝的概念腦疝是由于顱內壓增高，尤其是顱內占位病變或外傷引起某些部位的顱內壓壓力不平衡，造成某部分組織受壓移位，從壓力較高處通過附近的解剖上裂隙（如小腦幕等硬腦膜裂隙）或顱骨生理孔道（如枕骨大孔）向壓力較低處移位、嵌頓。從而壓迫相應的腦組織（如腦干）、顱神經、血管

5、；另一方面，疝入組織本身亦產生缺血、水腫，壞死等病理改變；而急性發作（少數也可亞急性或慢性發作）產生意識障礙、瞳孔不對稱、肢體運動、感覺障礙以及呼吸障礙等生命體征的異常改變。腦疝的病因最常見的是各種原因引起的顱內占位病變如顱內贅瘤、膿腫、肉芽腫、囊腫等顱腦損傷如顱內血腫、嚴重腦挫裂傷、廣泛性顱骨骨折、手術嚴重創傷等急性腦血管病如高血壓性腦出血、大面積腦梗死等；顱內炎癥如腦炎、腦膜炎等其他 腦缺氧、中毒等腦疝的分類小腦天幕疝小腦幕切跡疝：又稱天幕裂孔疝、顳葉鉤回疝小腦幕正中疝小腦幕裂孔上疝：又稱小腦蚓部疝枕（骨）大孔疝：又稱小腦扁桃疝大腦鐮（下）疝：又稱扣帶回疝蝶骨嵴疝其他 穿顱疝腦疝的分類臨床

6、以小腦天幕疝和枕骨大孔疝多見，尤以小腦幕切跡疝最常見；大腦鐮疝也頗多見，但臨床癥狀不重，影響不大，所以不被臨床重視小腦幕裂孔上疝少見，但一旦發生可嚴重危害生命蝶骨嵴疝極罕見，且無嚴重臨床表現，因此臨床意義不大以上四類腦疝有時可以二種或二種以上疝同時形成產生所謂“復合腦疝”小腦幕切跡疝大腦鐮下疝枕骨大孔疝腦疝腦疝的命名：根據疝發生的部位命名。小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的區別小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝臨床表現及對比顱內壓增高 頭痛加劇，嘔吐頻繁，煩躁不安等。 意識障礙 進行性加重瞳孔變化 雙側瞳孔不等大，患側瞳孔初期短暫縮小， 繼而進行性散大，對光反射遲鈍或消失。 錐體束征 病變對側出現中樞性癱瘓生命

7、體征改變 嚴重紊亂枕下疼痛、項強或強迫頭位顱內壓增高后組腦神經受累生命體征改變 很快出現潮式呼吸或呼吸停止，脈搏微弱快速， 血壓下降，最終心跳停止，需緊急搶救與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點：生命體征變化出現較早，瞳孔改變和意識障礙出現較晚。2種腦疝治療小腦幕切跡疝治療維持呼吸道通暢；立即經靜脈滴注20%甘露醇溶液250500ml；病變性質和部位明確者，立即手術切降除病變；尚不明確者，盡快檢查確診后手術或作姑息性減壓術（顳肌下減壓術，部分腦葉切除減壓術）； 對有腦積水的病人，立即穿刺側腦室作外引流，等病情緩解后再開顱切除病變或作腦室-腹腔分流術。枕骨大孔疝治療原則與小腦幕切跡疝基本相仿：1

8、.診斷明確者，早手術2.癥狀明顯及并發腦積水者，腦室外引流 脫水手術3.呼吸驟停者，插管腦室外引流 脫水手術病情的觀察 一、意識判斷 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcoma scale Gcs）”，Gcs計分法按睜眼、語言、運動3種反應共15項檢查，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷，計分越低，預后越差，8分者預后較好，8分以下者預后較差，5分者死亡率較高。 格拉斯哥昏迷評分表評分項目反應得分睜眼反應正常睜眼（自動睜眼） 對聲音刺激有睜眼反應 對疼痛刺激有睜眼反應 對任何刺激無睜眼反應4321運動反應可按指令動作 對疼痛刺激能定位 對疼痛刺激有肢體退縮反應 疼痛刺激

9、時肢體過度屈曲（去大腦強直） 疼痛刺激時肢體過度伸展（去大腦強直） 對疼痛刺激無反應654321語言反應能準確回答時間、地點、人物等定向問題 能說話，但不能準確回答時間、地點、人物等定向問題 言語不當，但語意可辨 言語模糊不清，語意難辨任何刺激無語言反應54321安徽醫科大學第二附屬醫院8分5分重度昏迷9分12分中度昏迷15分13分輕度昏迷15分正常5分3分特重度昏迷用格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷評分法來判斷病人的意識情況，比較客觀。昏迷程度以睜眼反應、語言反應、運動反應三者分數相加來評估，得分值越高，提示意識狀態越好，分數越低則意識障礙越重。Glasgow昏迷評分標準腦疝病人的急救護理

10、1 .對顱內壓增高病人，要準備好搶救物品，隨時觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，及時發現腦疝，早期治療。一旦發生腦疝，立即通知醫生，建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，如20%甘露醇250一500 ml，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。遵醫囑迅速細致地處理，使腦廟癥狀能獲得緩解，如病變部位和性質已明確，應立即施行手術清除病灶，同時根據醫囑立即備皮、備血，做好藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。尚未定位者，協助醫生立即進行腦血管造影、頭顱CI、或MRI檢查，協助診斷。對小腦幕切跡疝，若暫時不能明確診斷或未查明原因且病變不能手術者，可行顳肌下去骨瓣減壓術。對枕骨大孔疝，除靜

11、脈快速滴注脫水藥外，還應立即行額部顱骨鉆孔腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，行腦室持續引流，待腦疝癥狀緩解后，可開顱切除病變2 除去引起顱內壓增高的附加因素:迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血壓、脈搏、呼吸的監測。血壓過高或過低對患者的病情極為不利，故必須保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注;保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶救措施的落實;高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，也應給以重視。腦疝病人的急救護理3 對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救:保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時行氣管切開;呼吸支持，可行口對口人工呼吸或應用簡易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧;循環支持:如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能;藥物支持:根據醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。腦疝病人的急救護理4 昏迷病人要保持呼吸道通暢，及時吸痰。排痰困難者，可行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。觀察電解質平衡的情況，嚴格記錄出人液量。患病3