1、急性心肌梗死教學（優選）急性心肌梗死教學案例二患者劉，男，66歲，因“呼吸困難2小時”收入呼吸內科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經解痙、平喘等處理無好轉，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導聯ST弓背向上抬高一、概述急性心肌梗死（AMI） 指心肌缺血性壞死。為冠狀動脈(coronary artery)閉塞，血流急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、血清心肌壞死標記物增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭。二、病因及發病機制基本病因是冠狀動脈粥樣

2、硬化。發病機制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板聚集，管腔內血栓形成，而使管腔閉塞，心肌細胞缺血缺氧壞死。三、病理1、壞死部位左冠脈前降支閉塞：梗塞區在左心室前壁、心尖部、下側壁、室間隔前部。右冠脈閉塞：梗塞區在左心室膈面、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結和房室結。適應證（indication）5、硝酸酯類藥物的使用anti-anginals6、他汀類降脂藥物的使用患者劉，男，66歲，因“呼吸困難2小時”收入呼吸內科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經解痙、平喘等處理無好轉，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導聯ST弓背

3、向上抬高1、心臟 無特異性體征。發病機制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板聚集，管腔內血栓形成，而使管腔閉塞，心肌細胞缺血缺氧壞死。心電圖示I導聯S波加深，導聯Q波顯著T波倒置 （SIQT ）。（盡早進行，3小時最佳）在急診科繼續評價和監測：（優選）急性心肌梗死教學級：出現急性肺水腫，肺啰音出現范圍大于兩肺的50%。急性高側壁心肌梗死（圖5）血清酶、血心肌壞死標記物的升高；左圖為右前斜位舒張期左心室腔增大壞死部位左冠脈回旋支閉塞：梗塞區在左心室高側壁、膈面和左心房，可累及房室結。左冠脈主干閉塞：可引起左心室廣泛梗塞。2、病理變化冠脈閉塞2030分鐘，心肌即可有少數壞死；冠脈閉塞112小時，絕大部

4、分心肌呈凝固性壞死。冠脈閉塞12周后開始溶解吸收，逐漸纖維化；冠脈閉塞68周形成疤痕而愈合陳舊性心梗。3、冠狀動脈旁路移植術(CABG)基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。左圖為右前斜位舒張期左心室腔增大ST抬高或新發LBBB(圖1)為冠狀動脈(coronary artery)閉塞，血流急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。4、受體阻滯劑、ACEI、ARB的應用。原有心絞痛近日發作頻繁，程度加重，持續時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解等。目標：30min內開始溶栓；Whatwhat is indication and contraindication?適應癥和禁忌癥？常有胸痛、

5、咯血、呼吸困難及休克。1mV，但aVR導聯ST段抬高，或有對稱性T波導置。（2）部位：典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方。6、他汀類降脂藥物的使用少數病人可無胸痛，起病即表現休克或急性心力衰竭。級：有左心衰竭，肺啰音出現范圍小于兩肺野的50%。四、臨床表現（一）梗塞先兆乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁。原有心絞痛近日發作頻繁，程度加重，持續時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解等。（二）癥狀1、胸骨后疼痛2、低血壓和休克3、心律失常4、心力衰竭1、胸骨后疼痛（1）誘因：無明顯誘因，且常發作于安靜時。（2）部位：典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方。（3）性質：多為壓迫、緊縮，有瀕死感。（

6、4）持續時間及緩解方式：半小時以上，經休息及舌下含服“硝酸甘油” 多不能緩解。少數病人可無胸痛，起病即表現休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。2、低血壓和休克主要表現為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏淺快、大汗淋漓、尿量減少（20ml/h）；胸痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg。3、心律失常7595的病人伴有心律失常，以24小時內為最多見，以室性心律失常最多。4.心力衰竭呼吸困難、咳嗽、紫紺等癥狀，胸片可表現為急性肺水腫，后期可有右心衰竭，表現為頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征（+）、肝大、水腫等。Killip分級法級：無心力衰竭征

7、象。 級：有左心衰竭，肺啰音出現范圍小于兩肺野的50%。 級：出現急性肺水腫，肺啰音出現范圍大于兩肺的50%。 級：出現心源性休克。 （三）體征1、心臟 無特異性體征。2、血壓 均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。3、心力衰竭、休克體征。（盡早進行，30分，含服硝酸甘油不緩解；特征性心電圖改變；血清酶、血心肌壞死標記物的升高；年老病人：突發原因不明的休克、心力衰竭、嚴重的心律失常或較重持續性胸悶或上腹痛，應進行心電圖、血清酶、血心肌壞死標記物的測定，明確是否有急性心肌梗死的存在。（二）鑒別診斷 1、心絞痛 2、急性非特異性心包炎 3、急性肺動脈栓塞 4、急腹癥 5、主動脈夾層

8、七、并發癥（一）乳頭肌功能失調或斷裂（二）心臟破裂（三）栓塞（四）心室壁瘤（五）心肌梗死后綜合征缺血性胸痛病人評價初始的18導聯ECGST抬高或新發LBBB(圖1)ST下移、T波倒置正常或非特異ECG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續評價和監測：血清標志物三維超聲aspirin150300mg，血清標志物10min目標：30min內開始溶栓；60min到達導管室入院檢查：全血細胞、血脂、電解質缺血/梗死證據有無出院觀察812小時八、治療（一）監護和一般治療（二）冠脈再灌注（Reperfusion of coronary）（三）對癥處理（一）監護和一般治療1、監護、吸氧、

9、休息2、建立靜脈通道。3、抗血小板聚集：阿司匹林首劑量150-300mg，3日后改為75-150mg/日；氯吡格雷75mg/日。4、受體阻滯劑、ACEI、ARB的應用。（二）冠脈再灌注（Reperfusion of coronary）1、溶栓治療2、介入治療（PCI）3、冠狀動脈旁路移植術(CABG）1、溶栓治療(thrombolysis)3W of thrombolysis for AMIWhywhy we have to thrombolysis?為什么溶栓治療？Wenwhen do wei give thrombolitic agent?再灌注治療的最佳時間？Whatwhat is in

10、dication and contraindication?適應癥和禁忌癥？why we have to thrombolysis?為什么溶栓治療？when do wei give thrombolitic agent?再灌注治療的最佳時間？what is indication and contraindication?適應癥和禁忌癥？適應證（indication） 兩個或以上相鄰導聯ST段抬高 (胸導聯0.2mV，肢體導聯0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影響ST段分析 )，起病時間12h，年齡75歲。（盡早進行，50%。胸痛2小時內基本消失。2小時內出現再灌注心律失常。血清CK-M

11、B酶峰值提前出現（14小時內）。冠脈造影直接判斷。溶栓治療的并發癥( 1 ）出血：包括顱內出血、消化道出血等。( 2 ）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常與緩慢性心律失常為多見。( 3 ）低血壓：多發生在下后壁合并或不合并右室梗死者。( 4 ）過敏反應：常見于鏈激酶等；( 5 ）心臟破裂2、介入治療（PCI）（1）直接經皮腔內冠狀動脈成形術（PCI）（2）支架置入術（1）直接經皮腔內冠狀動脈成形術（直接PCI） （2）支架置入術原發性置入支架優于直接PTCA3、冠狀動脈旁路移植術(CABG)又名冠狀動脈搭橋術。 心肌梗死急性期不作為首選治療措施。（三）對癥處理1、解除疼痛：度冷丁或嗎啡2、控

12、制休克3、消除心律失常4、治療心力衰竭5、硝酸酯類藥物的使用6、他汀類降脂藥物的使用九、預后1、預后與梗死范圍的大小、側支循環產生的情況以及治療是否及時有關。2、死亡多發生在第一周內，尤其在數小時內3、發生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。十、預防ABCDEA. aspirin anti-anginalsB. beta-blocker blood pressure controlC. cholesterol lowing cigarettes quitingD. diet control diabetes treatmentE. education exercise謝謝！左圖為右前斜位

13、舒張期左心室腔增大左冠脈主干閉塞：可引起左心室廣泛梗塞。beta-blockerwhen do wei give thrombolitic agent?再灌注治療的最佳時間？肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小時內升高，1624小時達高峰，34日恢復正常。3、發生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。（2）ST段抬高呈弓背向上型anti-anginals（二）冠脈再灌注（Reperfusion of coronary）Wenwhen do wei give thrombolitic agent?再灌注治療的最佳時間？評價初始的18導聯ECG（盡早進行，3小時最佳）5、硝酸酯類藥物的使用

14、少數病人可無胸痛，起病即表現休克或急性心力衰竭。ST抬高或新發LBBB(圖1)完全性左束支傳導阻滯急性下壁心肌梗死（圖1）急性前間壁心肌梗死（圖2）急性前壁心肌梗死（圖3）急性廣泛前壁心肌梗死（圖4）急性高側壁心肌梗死（圖5）心室壁瘤選擇性左心室造影：左圖為右前斜位舒張期左心室腔增大右圖為右前斜位收縮期左心室前上部向外膨出。心肌梗死的并發癥（四）、 心室壁瘤 主要見于左心室。查體可見左側心界擴大，心臟搏動范圍較廣，可有收縮期雜音。心電圖ST段持續抬高，X線透視、超聲心動圖及左室造影可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。ST段普遍下移1、預后與梗死范圍的大小、側支循環產生的情況以及治療是否及時

15、有關。少數病人可無胸痛，起病即表現休克或急性心力衰竭。4、受體阻滯劑、ACEI、ARB的應用。適應證（indication）原有心絞痛近日發作頻繁，程度加重，持續時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解等。急性心肌梗死（AMI）cholesterol lowing無病理性Q波，也無ST段改變，僅有T波導置改變。適應證（indication）患者劉，男，66歲，因“呼吸困難2小時”收入呼吸內科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經解痙、平喘等處理無好轉，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導聯ST弓背向上抬高( 2 ）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常與緩慢性心律失常為多見。aspirin血清CK-MB酶峰值提前出現（14小時內）。胸痛2小時內基本消失。肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小時內升高，1624小時達高峰，34日恢復正常。冠狀T波1、心絞痛2、急性非特異性心包炎常有上呼吸道感染史有較劇烈而持久的心前區疼痛,疼痛與發熱同時出現，全身癥狀較輕，無休克或心力衰竭征象。心電圖多數導