1、損傷病人的護理學習目標掌握：能運用所學知識正確分析損傷、燒傷的臨床表現，制定護理措施了解：能簡述損傷的分類，正確列出燒傷的搶救措施和處理原則。熟悉：能解釋損傷、燒傷的病理生理及治療要點。 損傷是指機體受外界致傷因素作用，所造成組織結構完整性破壞或功能障礙。由機械性致傷因素作用于人體所致的損傷稱之為創傷，是臨床最常見的一種損傷。第一節概述損傷的定義:（一）. 損傷的病因和分類分類按致傷因素分類按致傷部位分類按皮膚粘膜完整性分類按傷情嚴重程度分類（二）. 病理生理局部反應：創傷性炎癥反應，35日全身反應：全身性應激反應體溫變化神經-內分泌系統反應代謝變化免疫反應 病理組織修復和創傷愈合 組織修復的

2、方式 創傷的修復過程局部炎癥反應階段細胞增生和肉芽形成階段 組織塑形階段 病理組織修復和創傷愈合創傷的愈合類型一期愈合 二期愈合創傷一期愈合模式圖1.創緣整齊，組織破壞少2.經縫合，創緣對合，炎癥反應輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入4.愈合后少量疤痕形成創傷二期愈合模式圖1.創口大，創緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大（三）. 創傷修復創傷修復過程第一階段為炎性反應期第二階段為組織增生和肉芽形成期第三階段為組織塑形期創傷愈合類型一期愈合(原發性愈合)二期愈合(瘢痕愈合)（三）. 創傷修復局部因素:傷口感染是

3、最常見的原因全身性因素:主要有年齡、營養、合并慢性疾病或并發癥等 影響創傷愈合因素臨床表現局部表現疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和出血全身表現體溫升高生命體征變化全身炎癥反應綜合征并發癥心理狀況 （四）. 臨床表現輔助檢查實驗室檢查穿刺和導管檢查影像學檢查內鏡檢查（五）. 輔助檢查（六）. 救治要點救治要點目的 修復損傷的組織器官和恢復生理功能原則 救命第一,功能恢復第二,顧全解剖完整性第三。全身處理 體位和局部制動 預防和治療感染 維持體液平衡和營養代謝 鎮靜止痛和心理治療 （六）. 救治要點救治要點局部處理閉合性損傷：制動抬高、冷敷，12h后熱敷、理療，骨折需復位固定，必要時手術修復開放性損傷

4、清潔傷口：直接縫合污染傷口：清創術感染傷口：換藥、引流 （七）. 護理評估護理評估健康史受傷史，傷后表現及現場救治情況身體狀況受傷部位，有無合并傷等心理-社會狀況（八）. 護理診斷常見護理診斷/問題1.體液不足 與組織出血、體液丟失有關。2.疼痛 與局部受傷及損傷性炎癥反應有關。3.組織完整性受損 與組織器官受損傷、結構破壞有關。（八）. 護理診斷常見護理診斷/問題4.體溫過高 與損傷性炎癥反應、腦損傷、并發感染有關。5.有感染的危害 與傷口沾染、異物存留、機體免疫力低下有關。6.潛在并發癥 休克、感染、擠壓綜合征等。（九）. 護理措施護理措施急救護理搶救生命：保持呼吸道通暢 心肺復蘇 止血及

5、封閉傷口 恢復循環血量 監測生命體征傷口的止血、包扎、固定等。迅速、安全、平穩轉運傷員。復合傷評估。護理措施閉合性損傷：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體；12小時內予以局部冷敷和加壓包扎，以減少局部組織的出血和腫脹。傷后12小時起改用熱敷、理療、藥物外敷等，以促進血腫和炎癥的吸收。注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩定后指導病人進行功能鍛煉。（九）. 護理措施護理措施開放性損傷術前準備：告知患者清創術的相關知識。協助患者采取適當的體位。密切觀察患者病情變化，監測其生命體征、神志、傷口局部情況，按要求做好術前準備工作，如備皮、藥物過敏試驗、配血、輸液及必要的輔助檢查等。（九）. 護理措施護理措

6、施開放性損傷術后護理：根據病情安置體位 觀察生命體征 遵醫囑使用抗生素預防感染 適當抬高并固定患肢 血容量不足者，遵醫囑治療 心理護理（九）. 護理措施護理措施并發癥的觀察與護理傷口出血指意外損傷后48小時內發生的繼發性出血。應觀察敷料有無滲血或滲出物的顏色、量、性質等。病人有無面色蒼白、肢端溫度發涼、脈搏細速等表現。（九）. 護理措施護理措施并發癥的觀察與護理傷口裂開常因感染、體腔壓力過高引起。密切觀察患者癥狀和體征，如患者局部脹痛突然減輕，則有可能為裂開征象，及時上報協助處理。（九）. 護理措施護理措施并發癥的觀察與護理傷口感染清創術，使用抗菌藥物和破傷風抗毒素傷口已發生感染，應及時引流、

7、換藥處理 （九）. 護理措施護理措施并發癥的觀察與護理創傷性休克創傷后失血失液、血容量減少，組織灌流不足而引起。是重度創傷病人常見的死亡原因。（九）. 護理措施護理措施并發癥的觀察與護理急性腎衰創傷后水、電解質紊亂，血容量減少，導致腎灌流不足，造成腎的排泄功能障礙，形成氮質血癥和尿毒癥。（九）. 護理措施護理措施并發癥的觀察與護理擠壓綜合征凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重物長時間擠壓致肌肉組織缺血性壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合征（crush syndrome），又稱為Bywaters綜合征（九）. 護理措施護理措施并發癥的觀察與

8、護理擠壓綜合征表現：肢體腫脹、壓痛、肢體主動活動及被動牽拉活動引起疼痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減弱，在24小時內出現茶褐色尿或血尿等改變（九）. 護理措施護理措施并發癥的觀察與護理擠壓綜合征早期禁止抬高患肢和對患肢進行按摩和熱敷協助醫師切開減壓，清除壞死組織遵醫囑應用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人做好相應護理（九）. 護理措施（十）. 健康教育健康教育1.宣傳安全知識，加強安全防護意識。2.一旦受傷，無論是開放性或閉合性損傷，都要及時到醫院就診，開放性損傷時盡早接受清創術并注射破傷風抗毒素。3.強調功能鍛煉的重要性，督促病人積極進行身體各部位

9、的功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關節僵硬等并發癥的發生。 第二節 清創術和換藥術傷口處理時，常根據傷口的不同類型選擇不同的處理方式。清潔傷口可經消毒處理后可直接縫合，可達到一期愈合；污染傷口需通過清創術轉為清潔傷口，縫合后獲一期愈合；感染傷口須加強換藥，逐漸達到二期愈合。所以，清創術和換藥是傷口處理的兩項基本技術。 第二節 清創術和換藥術清創術一、步驟 1.麻醉方式 2.清洗創周 3.沖洗傷口 4.消毒鋪巾 5.清理傷口 6.縫合和引流 7.包扎固定 第二節 清創術和換藥術清創術二、清創后護理1.體位選擇2.密切觀察傷口敷料及引流情況3.預防感染4.飲食護理5.功能鍛煉 第二節 清創術和換藥術換藥術

10、換藥（更換敷料）是處理感染傷口的基本技術，對清潔傷口而言，換藥是予以檢查和消毒。換藥原則：嚴格遵守無菌操作原則，換藥用的器械、敷料、物品均應無菌；換藥順序：若為多個傷口換藥，須遵守清潔傷口污染傷口一般化膿感染傷口特異性感染傷口的順序；換藥間隔時間：清潔傷口縫合后23d換藥一次直至傷口愈合或拆線，滲液不多的傷口可每日或隔日換藥1次，滲液多或膿液多的傷口每日至少換藥1次；引流物的處理：手術切口放置的橡膠片12d內拔除，膿液多使用的橡膠管、煙卷引流可視膿液多少而定。 第二節 清創術和換藥術換藥術一、用物準備 1.物品 換藥碗2個（一個盛無菌敷料，一個盛消毒棉球）、鑷子2把（分別夾無菌敷料和接觸傷口的

11、敷料）、膠布或繃帶卷、污物袋，必要時備探針、刮匙、剪刀、油紗布、引流物等。 2.外用藥物 第二節 清創術和換藥術換藥術二、步驟1.去除敷料2.創面處理3.包扎固定4.用物整理 第二節 清創術和換藥術換藥術三、拆線 一期縫合或手術傷口，縫合拆線時間如下：一般頭面、頸部35d拆線，會陰、腹股溝區57d拆線，胸部、上腹79d拆線，四肢、關節1014d拆線，減張縫合一般14d拆線。年老體弱或營養不良者，適當延長拆線時間。第三節燒傷燒傷 燒傷是由熱力、射線、電流、激光及化學物質等致傷因子作用于人體所引起的局部或全身損傷。病理生理急性體液滲出期（休克期）傷后23小時最為急劇，8小時達高峰，隨后逐漸減緩，至

12、48小時漸趨恢復，滲出液開始回吸收（一）.病理生理病理生理感染期 生理屏障破壞 全身免疫功能低下 局部、全身感染23周廣泛組織溶解階段燒傷創面膿毒癥（一）.病理生理（一）.病理生理病理生理感染期燒傷后經歷三個階段早期敗血癥中期敗血癥晚期敗血癥病理生理修復期 燒傷后在炎癥反應的同時，創面開始修復。創面的修復與燒傷的深度、面積及感染的程度密切相關。（一）.病理生理病理生理康復期 深度創面愈合后，可形成瘢痕，嚴重者影響外觀和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復。（一）.病理生理臨床表現燒傷面積的計算 中國新九分法：將全身體表面積劃分為11個9%的等份，另加1% 兒童頭頸部面積9+(12-年齡)%

13、雙下肢面積=46-(12-年齡)% （二）.臨床表現表9-1 中國新九分法臨床表現燒傷面積的計算手掌法：用病人自己的手掌，五指并攏的掌面面積，占體表面積的1%。 （二）.臨床表現（二）.臨床表現臨床表現 燒傷深度 按組織損傷的層次，采用國際通用的三度四分法，即度、淺度、深度、度。其中，度及淺度燒傷屬淺度燒傷；深度和度燒傷屬深度燒傷。（二）.臨床表現臨床表現 燒傷嚴重程度 輕度燒傷：總面積在9%以下的度燒傷。中度燒傷：度燒傷總面積10%29%，或度燒傷在10%以下。（二）.臨床表現臨床表現 燒傷嚴重程度 重度燒傷：度燒傷總面積30%49%，或度燒傷11%19%；或總面積、度燒傷面積雖未達到上述范

14、圍，但若合并有休克、吸入性損傷或有較重復合傷者。特重度燒傷：燒傷總面積50%以上，或度燒傷面積20%以上，或已有嚴重并發癥。臨床表現 全身表現休克：低血容量性休克是嚴重燒傷患者早期主要并發癥。感染：燒傷感染不僅是膿毒癥和全身炎癥反應綜合征的重要原因，而且直接加深創面。分解代謝旺盛：燒傷引起低蛋白血癥、營養不良，抵抗力下降。（二）.臨床表現（三）.治療原則治療原則1.穩定病人情緒，保護燒傷區域，防止和盡量清除外源性沾染。2.預防和治療低血容量性休克。3.治療局部和全身感染。（三）.治療原則治療原則4.用非手術和手術的方法促使創面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。5.預防和治療多系統

15、器官衰竭。（四）.護理措施現場急救迅速脫離現場，消除致熱源。保持呼吸道通暢保護創面預防休克保證安全轉送（四）.護理措施休克期的護理最根本的措施是補充血容量補液監護休克期護理最根本的措施是補充血容量補多少（定量）補什么（定性）怎樣補（定時）（四）.護理措施（四）.護理措施休克期護理補液監護患者情緒穩定，呼吸平穩，無明顯口渴收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg成人脈率120次/分，平穩有力尿量是判斷輸液量多少最簡便，最可靠的指標血電解質值正常無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀（四）.護理措施感染期的護理一般護理病情觀察控制感染防治胃腸道并發癥加強營養消毒隔離處理創面初期清創包扎療法暴露療法感染創面護理頭頸部燒傷會陰部燒傷預防壓瘡維持正常的肢體功能（四）.護理措施（五）.心理護理心理護理 加強與病人的溝通和交流，耐心傾聽病人對燒傷的不良感受，