1、三級查房(ch fn)制解讀 共五十四頁 為了確保醫療質量和醫療安全，抓好醫療環節管理，切實落實三級醫師查房制度。根據衛生部醫院(yyun)工作制度查房制度醫院管理評價指南（2008版）的要求，結合我院具體情況，特制定本院實施細則。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 一、查房內容1、科主任、主任（副主任）醫師查房科主任查房要做到普遍查房與重點查房相結合，對重點病人進行(jnxng)系統查房。共五十四頁三級查房制度1、 科主任(zhrn)、主任(zhrn)（副主任(zhrn)）醫師查房（1）聽取下級醫生、護士對重癥疑難病例的診療、護理工作匯報，解決其提出的診療、護理疑問和難題。（2）審查對新入

2、院、危重(wi zhng)、診斷未明、診療效果不好的病人的診斷、治療計劃。（3）決定重大手術及特殊檢查治療。（4）對入院病人的全部診療工作質量進行評價、歸納、提出整改意見。共五十四頁 三級查房(ch fn)制度1、 科主任、主任（副主任）醫師查房5）進行必要的教學示范工作，傳授相關的新知識、新進展、新療法、新技術(jsh)及新藥物等。上級醫師查房，不但要注意提高下級醫師的臨床理論水平和診治實踐技能，還要通過查房傳帶良好的醫德醫風和學風。共五十四頁 三級查房制度(zhd)1、 科主任、主任（副主任）醫師查房（6）聽取主治醫師的匯報，決定病人的會診，出、轉院（科）問題。（7）抽查醫囑、病歷和護理質

3、量(zhling)，嚴把病歷出科關。（8）指導下級醫師和護士閱讀、參考一些相關文獻。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 2、主治醫師查房要求(yoqi)對所管病人分組進行系統查房共五十四頁三級查房(ch fn)制度 2、主治醫師查房（1）對所管病人在其入院和治療期間進行系統查房并進行病情評估，根據評估結果確定、調整診療方案和計劃。（2）對新入院、重危、診斷未明、診療效果不好的病人進行重點檢查與討論，并將重大、疑難問題（如會診、轉科、轉院、出院(ch yun)等）及時向科主任、主任（副主任）醫師匯報，以便得到及時解決。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 2、主治醫師查房（3）每天下午聽取住院

4、醫師和護士的匯報或親自了解病人的病情變化，解決下級醫師及護士提出的疑問和難題。（4）向患者交待病情，傾聽病人陳述，及時了解病人的思想情況并做好解釋和處理。（5）檢查(jinch)醫療核心制度的落實和規范操作的執行情況，如檢查(jinch)運行病歷書寫質量并糾正其中錯誤或遺漏的記錄；醫患溝通的落實情況；圍手術期的質量管理情況等。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 2、主治醫師查房（6）檢查醫囑執行情況及治療效果。（7）進行必要的教學示范工作，傳授新知識、新療法、新進展、新技術及新藥物等。（8）指導下級醫師和護士閱讀、參考(cnko)一些相關資料。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 3、住院醫

5、師查房（1）重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人。對特殊疑難重癥患者應在24小時內隨時查房并在下班前向值班醫師(ysh)交班。對新入院的病人要注意了解其病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成情況，并抓緊時間完成有關檢查。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 3、住院醫師查房（2）查點各種( zhn)檢驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或處理意見。（3）下達當時的治療檢查醫囑并檢查醫囑執行情況。（4）給予必要的臨時醫囑并開具次日晨特殊檢查醫囑。（5）檢查病人飲食情況。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 3、住院醫師查房（6）主動征求病人對醫療、護理、飲食、生

6、活等方面的意見，了解患者的思想情況，做必要(byo)的解釋與安慰等思想工作。（7）在非上級醫師查房時，帶教下級醫師（進修醫師或實習醫師）要結合適當病例講解有關診療事項，教會或糾正其物理診療及操作技術，輔導病例分析，重點內容向實習生提問，認真批改病歷，并簽字以示負責。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 3、住院醫師查房（8）住院醫師應在病歷上及時、完整、準確記錄三級查房意見，并由相應級別醫師簽字認可。（9）檢查并完善各種醫療知情同意書。（10）向病人及家屬詳細交待病情、預后及目前主要(zhyo)治療，下一步計劃和需要配合的事項，并書寫醫患溝通記錄單。（11）向病人及家屬做好疾病預防和健康宣教工

7、作。共五十四頁三級查房制度(zhd) 二、查房要求1、參加人員：（1）科主任、主任（副主任）醫師查房：應有主治醫師、住院醫師、護士長、進修(jnxi)醫師、實習醫師、責任護士等有關人員參加。（2）主治醫師查房：應有住院醫師、進修醫師、實習醫師等有關人員參加。（3）住院醫師查房：應有進修、實習醫生等有關人員參加。共五十四頁三級查房制度 2、查房時間(shjin)和頻次（1）查房一般在上午進行。（2）科主任、主任（副主任）醫師(ysh)查房每周至少1次，且時間相對固定。（3）主治醫師查房每日1次。（4）住院醫師對所管病人每日早、中、晚至少查房1次。 共五十四頁三級查房制度(zhd) 2、查房時間和

8、頻次（5）對危重病人，住院醫師應24小時(xiosh)隨時觀察病情變化并及時處理，作好記錄，必要時可隨時請主治醫師、科主任、主任（副主任）醫生進行檢查，指揮搶救病人。主治醫師管床按此條走。共五十四頁三級查房制度(zhd) 2、查房時間和頻次（6）新入院病人，住院醫生接到通知后，應于30分鐘之內前往接管，進行新病人查房(ch fn)；主治醫師應在24小時內查房1次，主任（副主任）醫師應在48小時內查房1次。（7）夜班醫師應在接班時對病區所有病人進行查房，尤其對危重、術后、新入院病人要重點檢查，并實行床頭交班。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 3、節假日查房（1）節假日查房每日2次，管床醫生上

9、班1個半小時內查房。（2）值班醫生要堅守崗位，與二線(r xin)醫生或科主任保持聯系暢通，隨叫隨到。 共五十四頁三級查房(ch fn)制度 3、節假日查房（3）查房時應巡視病房所有患者(hunzh)，對手術后和疑難、危重以及急診收入院的患者(hunzh)要重點檢查和討論，明確診斷，制定診療方案，對需要手術的患者(hunzh)應立即進行手術。（4）對診療過程中出現的問題應及時上報科主任。共五十四頁三級查房制度 4、查房流程(lichng)及地點（1）查房流程進入病房時,查房主持人由經治醫師陪同走在前面,其余人員一般按專業技術職務依次相隨,隊形不要過于松散,應保持肅靜。進入病房后,主持人立于患者

10、右側,經治醫師及其上級醫師位于患者左側。主任查房時,責任(zrn)護士應備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具,立于查房主持人的側后方。如有院領導,來訪專家或專業技術職務較高的同行參加,則由主持人邀其靠近床邊。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 4、查房流程及地點人員就位后,由經治醫師向查房主持人主動報告病歷。病歷報告要求簡明扼要,實事求是,問題突出。上級醫師可做簡要糾正或補充,并據實回答主持人所提出的問題。主持人查體或查閱有關(yugun)檢查結果時,經治醫師、護士長應主動協助配合,保證查房工作和諧有序。共五十四頁三級查房制度(zhd) 4、查房流程及地點 查視患者后

11、,需要進行討論的病例可在病區走廊或醫師辦公室進行。一般先由經治醫師就所查患者的病史特點、診斷、鑒別診斷依據及治療存在的問題做較系統的發言,上級醫師做糾正和補充發言,其余人 員應積極發表個人意見,論點鮮明,各抒己見,最后由主持人集中大家意見做總結發言。主持人的發言應對病例的診治問題有明確態度和指示,可扼要講授與病例有關的個人經驗體會及進展情況(qngkung)等。進修醫師、實習醫師應在討論中大膽發言,提出問題,經治醫師應對討論發言做完整記錄。共五十四頁三級查房制度(zhd)（2）查房地點 常規查房按以上流程進行。 對某些特殊病人(bngrn)（如不需告知病人(bngrn)病情或涉及患者隱私等情況

12、）可實施保護性醫療查房措施，采用“三站式”查房模式，即查房前匯報病歷、查房結束后相關討論均在示教室進行，在病房僅進行相關資料的采集和示教工作。住院醫師查房也應對病人(bngrn)實行保護性醫療措施。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 5、查房前準備 （1）科主任、主任（副主任）醫師查房時，下級醫師應對自己所管病人做到充分了解，并提出(t ch)存在和需要解決的問題，屆時向上級醫師匯報，以取得指示。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 5、查房前準備（2）各級醫護人員要各自做好查房前準備工作，將重點查房病例的各種有關臨床資料(zlio)備齊，如病歷、X線、CT、MRI、ECT等各種膠片、各項有

13、關檢查報告、相關科室會診意見及所需要的檢查器材，以備查詢、使用。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 5、查房前準備（3）同時要查閱(chyu)有關國內外文獻和資料。（4）各級醫護人員均需提前安排好本身工作和時間，積極參加查房工作。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 6、其他（1）上級醫師(ysh)查房時，低年資住院醫師(ysh)、進修、實習醫師(ysh)均要帶筆記本，及時認真地記錄上級醫師(ysh)分析的內容，不能有任何的失真或遺漏。（2）由病房組長或指定醫師對科主任查房做好記錄，上級醫師的綜合分析能力和邏輯性要強。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 6、其他（3）對上級醫師的意見有疑問

14、時，應當面進行討論。對討論治療中的不同意見，一律不得對外泄露。如不能一致，屬于學術問題，應分別擇期再做討論，但對具體工作，下級醫師應不折不扣(b zh b ku)的執行上級醫師的規定，上級醫師應對自己的決定負責。共五十四頁三級查房制度(zhd) 6、其他（4）參加查房人員要求儀表整潔，舉止端莊穩重，在病房中不得依靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規定放在病歷車上，不得放在病床上。查房時，各級醫師要遵守查房規矩，按規定時間查房，不得遲到或早退，不得隨意中途離開，不得交頭接耳，所有通訊工具要調至振動或關閉(gunb)，以防止一切干擾。共五十四頁三級查房(ch fn)制度 三、急診查房1、急

15、診由門（急）診二線專業組長或副主任醫師帶領一線醫師及實習醫師查房，每日常規(chnggu)查房2次。2、急診二線或一線對急診留觀的所有患者都應該認真檢查和討論，分析各項檢查結果，盡快明確診斷，決定診療方案。對診斷不明確、危重病和需手術的患者應盡快收入病房。共五十四頁三級查房制度(zhd) 三、急診查房3、急診二線或一線都應該保證隨叫隨到，對危重患者應隨時查房觀察病情(bngqng)變化，并及時收治患者。4、每晚值班二線必須進行晚查房，掌握留觀患者情況，及時收治患者。共五十四頁行政(xngzhng)查房1、醫院領導查房一般具有會診和觀摩性質，由院領導或院領導指派科室主任主持，機關及其他有關單位人

16、員隨同參加，以便了解病房管理情況(qngkung)，教學中存在的問題及查房后各項工作的落實。共五十四頁行政(xngzhng)查房 2、院領導主持查房時，科主任或護士長應陪同左右(zuyu)，其余人員站位同三級查房要求。 3、科室應在“醫院安全質量檢查”記錄本中及時、準確、完整的記錄好院領導意見，并嚴格執行。共五十四頁教學(jio xu)查房教學査房是臨床教學的重要活動,具有病區常規診療工作和教學工作雙重職能及師生共同實踐的雙重性。教學査房既要解決實際診治問題,提高醫療質量,又是根據教學對象培訓計劃要求組織的臨床教學活動,有明確的教學目的(md),要充分體現教學特點,提高臨床教學質量。各級人員對

17、教學査房應予以足夠重視。共五十四頁教學(jio xu)查房 1、教學査房分為科室教學査房和全院性教學査房。科室教學査房又分為全科性教學査房和專業組教學査房。全科性教學査房一般每月1次,由科主任或指定(zhdng)的學科負責人主持,全體醫師(含輪轉醫師,研究生,進修醫師,實習醫師),護士長及有關責任護士參加,專業組教學査房一般每周1次,由專業組(區)負責人主持,組內人員參加。全院性教學査房根據需要不定期舉行。共五十四頁教學(jio xu)查房 2、教學査房應突出專業學術性和疾病診治的系統性,應結合具體病例密切聯系相關的基礎理論,臨床知識和國內外進展,做到解決實際問題與提高(t go)教學水平相結

18、合。査房主持人根據具體情況可采用外語査房或討論,以提高各級醫師外語應用能力。共五十四頁教學(jio xu)查房 3、教學査房病例應具有典型性,應有一定數量的常見病和多發病,解決的疑難問題要明確。帶教教師應指導輪轉醫師,研究生,進修醫師,實習醫師熟悉,掌握教學査房有關的各項工作,不但要注意(zh y)提高他們的臨床理論水平和診治實踐能力,還要通過教學査房傳帶良好的醫德醫風和學風。共五十四頁教學(jio xu)查房4、教學(jio xu)查房主持人應于查房前23天（專業組查房前12天）告知下級人員本次查房內容。以利大家做好充分準備。共五十四頁教學查房(ch fn) 查房流程 在醫生辦公室由經治醫師

19、匯報病歷（背誦，背向病歷投影）主治醫師補充病房體格檢查（進入病房時,查房主持人由經治醫師陪同走在前面,其余人員一般按專業技術職務依次相隨,隊形不要過于松散,應保持(boch)肅靜。 共五十四頁教學(jio xu)查房 查房流程進入病房后,主持人立于患者右側,經治醫師及其上級醫師位于患者左側。主任查房時,責任護士應備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用(chn yn)查房器具,立于查房主持人的側后方。如有院領導,來訪專家或專業技術職務較高的同行參加,則由主持人邀其靠近床邊）。 共五十四頁共五十四頁教學查房(ch fn) 查房流程科主任進行五項檢查：詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗

20、、檢診報告(bogo);檢查病歷質量檢查診療方案及醫囑執行情況;檢查醫護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;查詢病人對療效的感受和意見。回辦公室按醫療教學查房量化考評表內容逐項進行。共五十四頁教學(jio xu)查房 查房紀律和注意事項 (1)三級醫師查房應堅持(jinch)“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。(2)主任醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。 共五十四頁教學(jio xu)查房 查房紀律和注意事項(3)按規定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60-90分鐘內。(

21、4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(shu j)要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。 (5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。 (6)查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫療制度。共五十四頁教學查房(ch fn) 查房程序和評分標準 按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”“評”程序進行(jnxng)，并達到以下標準要求。共五十四頁教學(jio xu)查房 查房程序和評分標準(1)背（分值10分，每小點2分）：主任醫師帶領科室人員查房前，住院醫師要背誦式陳述“入院記錄”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人(bngrn)感受意見和體征觀察情況

22、。背誦陳述的標準:病歷陳述符合病歷書寫的規范要求;病情觀察周密，體征判斷較準確;臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范;主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點;上級醫師補充意見.（辦公室進行）共五十四頁教學(jio xu)查房 查房程序和評分標準（2）查（分值20分，每小點4分）：經治醫師進行體格檢查，按照視、觸、叩、聽基本規范要求進行。主任醫師進行五項檢查:詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;檢查病歷質量檢查診療方案及醫囑執行情況;檢查醫護人員“三基”水平，包括(boku)影像資料及心電圖等閱讀;查詢病人對療效的感受和意見。(患者床旁進行)共五十四頁教學(jio xu)查房 查房程序和評分標準（3）問（分值20分）：結合所查病例由主任和下級醫師進行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標準要求，即：針對具體病例診療(zhnlio)的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師回答(8分);針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯(6分)；科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答(6分)。（辦公