1、 糖尿病眼部并發(fā)癥首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁眼科中心 張風(fēng)1.第1頁，共90頁。糖尿病是嚴(yán)重影響人們健康和生命的常見病致死或致殘率在全身性疾病中盡次于心腦血管病、癌癥，占第3位2.第2頁，共90頁。糖尿病的慢性并發(fā)癥大血管病變：腦血管、心血管、下肢血管微血管病變：腎、眼神經(jīng)系統(tǒng)病變： 感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、植物神經(jīng) （周圍神經(jīng)病變、脊髓病、腦部病變）3.第3頁，共90頁。糖尿病的并發(fā)癥最要命的-心、腦病變最難受的-周圍神經(jīng)病變最困難的-下肢病變最費錢的-腎病最隱私的-性功能障礙最的可怕-眼病4.第4頁，共90頁。眼 部 并 發(fā) 癥眼瞼：黃色瘤結(jié)膜 1）血管變化：微血管瘤 微血管囊 狀擴張網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

2、球結(jié)膜下 2）血流變化：紅細(xì)胞聚集 流速減慢 角膜：知覺減弱 上皮易脫落 內(nèi)眼手術(shù)時內(nèi)皮細(xì)胞易損晶體：老年性糖性虹膜：前色素膜炎 虹膜新生血管青光眼：小梁/晶體/新生血管性青光眼 5.第5頁，共90頁。屈光和調(diào)節(jié)改變眼肌：眼外肌麻痹 眼內(nèi)肌麻痹：括約肌 開大肌（神經(jīng)末梢）動眼神經(jīng)麻痹（瞳孔赦免）玻璃體：積血 增殖性病變 不完全后脫離視網(wǎng)膜：最重要的微血管病變視神經(jīng)：糖尿病性視乳頭病變 缺血性視神經(jīng)病變 視盤新生血管6.第6頁，共90頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變DIABETIC RETINOPATHY, DR 是一種具有明顯特征的、能夠?qū)σ暳υ斐晌：Φ穆匝鄄慨惓＃瑤缀跛刑悄虿』颊咦罱K都將不同程度受到

3、累及7.第7頁，共90頁。對糖尿病患者如何回答何時應(yīng)檢查眼底？何時應(yīng)進(jìn)行FFA檢查？何時應(yīng)接受激光光凝治療？8.第8頁，共90頁。全國第一眼底病學(xué)術(shù)會議制定中華眼科學(xué)會通過 背景期 BDR 微血管瘤或合并小出血點 硬性滲出合并期病變 棉絮斑合并、期病變 增殖型 PDR 新生血管或合并有玻璃體出血 纖維血管增殖膜形成 牽拉性視網(wǎng)膜脫離 PPDR-BDR- 中較重的一類情況9.第9頁，共90頁。10.第10頁，共90頁。美國眼科學(xué)會和國際眼科學(xué)會2003年推薦分期標(biāo)準(zhǔn)： DR-0 ：無眼底病變 DR-：輕度NPDR，眼底僅有微血管瘤 DR-：中度NPDR，病變介于輕度和重度NPDR之間 DR-：重

4、度NPDR，眼底病變滿足下列條件之一者 4個象限中緯部視網(wǎng)膜較多視網(wǎng)膜出血 2個象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈呈串珠樣改變 1個象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA) DR-：PDR 出現(xiàn)NVDNVE/玻璃體出血/視網(wǎng)膜前出血11.第11頁，共90頁。“4-2-1”原則 ETDRS， (1991） 散瞳后檢眼鏡下或眼底彩像所見供臨床醫(yī)師評估非增殖型病人是否存在進(jìn)入增殖型的高危情況的可能12.第12頁，共90頁。4個象限中緯部視網(wǎng)膜較多視網(wǎng)膜出血13.第13頁，共90頁。2個象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈呈串珠樣改變14.第14頁，共90頁。1個象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)15.第15頁，共90頁。1個象限發(fā)

5、現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)16.第16頁，共90頁。FFA的臨床意義有經(jīng)驗的眼底醫(yī)生眼底鏡檢察DR結(jié)果與FFA檢查結(jié)果符合率80% 發(fā)現(xiàn)小的NVENVD 發(fā)現(xiàn)消退的棉絮斑FFA動態(tài)活體反映血視網(wǎng)膜屏障功能：毛細(xì)血管滲漏情況、循環(huán)情況光凝前后的FFA對比：以判斷PRP的效果、補充光凝的依據(jù)17.第17頁，共90頁。18.第18頁，共90頁。19.第19頁，共90頁。20.第20頁，共90頁。增生期的熒光造影表現(xiàn)NVDNVENP區(qū)視網(wǎng)膜前出血MA及Cap擴張21.第21頁，共90頁。“4：2：1原則”的意義增殖前期：非增殖型的糖尿病視網(wǎng)膜病變即將進(jìn)入增殖型的臨界危險期（重度NPDR） 4：2

6、：1三病征中， 具有一種者為高危病人， 一年內(nèi)有15 PDR 具有兩種者為極高危病人，一年內(nèi)有45 PDR 糖尿病病變施行全網(wǎng)膜光凝的最佳時期 ETDRS對重度NPDR發(fā)展到非高危PDR患者的視力進(jìn)行分析： 50以上患者治療后可避免嚴(yán)重視力喪失（SVL）22.第22頁，共90頁。PRP最終決策有諸多因素決定ETDRS建議：如果患者不能或不愿意密切隨診合并其它情況：馬上要進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)或妊娠，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行早期光凝治療醫(yī)療條件差，很難得到健康保健，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行光凝治療對側(cè)眼的狀態(tài)如果選擇進(jìn)行激光光凝治療，應(yīng)選PRP，而不是局部的視網(wǎng)膜光凝23.第23頁，共90頁。標(biāo)準(zhǔn) PRP方法 視盤上、下、鼻側(cè)各1

7、-1.5DD外、黃斑上下血管弓外 ，黃斑顳側(cè)1-2DD外播散光凝-赤道部或以外光斑200-500（黃斑顳側(cè)小光斑）中度反應(yīng)共18002000點左右，每點間距個光斑，分次完成復(fù)查： 1月復(fù)查眼底 3月 FFA 必要時作加強P.R.P 24.第24頁，共90頁。25.第25頁，共90頁。全視網(wǎng)膜光凝后的眼底像26.第26頁，共90頁。全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocagulation P.R.P基本原理改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)（破壞高耗氧RPE) -產(chǎn)生的新生血管生長因子減少增加供氧渠道 -脈絡(luò)膜的氧供應(yīng)至視網(wǎng)膜 改變血流分布 -有限的血流更多的供應(yīng)黃斑區(qū)27.第27頁，共90頁。美國兩

8、大前瞻性臨床隨機對照研究組- 糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究組 （Diabetic Retinopathy Study ,DRS） 糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期治療研究組 （Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ,ETDRS）20余年有計劃、全面、多中心、隨機、對照 研究證實： 適時的激光光凝治療能使糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的危險減少50 2004年美國眼科學(xué)會編寫糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床指南評價28.第28頁，共90頁。有效的PRP的要求充分 -有效光凝面積是保證治療有效長期 -保證最終目的實現(xiàn)有效光斑的面積：光斑大小、數(shù)量、反應(yīng)強弱長期隨訪：1

9、月復(fù)查眼底、3月復(fù)查FFA 補充光凝新生血管 36月復(fù)查全身因素-致關(guān)重要 血糖、血紅蛋白、血清蛋白、腎功能病變程度-及時治（嚴(yán)重增殖、廣泛滲漏效果差）29.第29頁，共90頁。30.第30頁，共90頁。31.第31頁，共90頁。32.第32頁，共90頁。33.第33頁，共90頁。小結(jié)一經(jīng)診斷DM ，每年至少散瞳查眼底1次一旦發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜病變發(fā)生，應(yīng)作眼底熒光造影（FFA）檢查，以明確眼底病變程度早期RD患者應(yīng)密切觀察：散瞳查眼底時間縮短為每3-6個月一次一旦進(jìn)入增殖前期立即進(jìn)行PRPPRP效果依賴于有效的光凝面積、長期隨訪34.第34頁，共90頁。對眼底激光治療的理解和期望眼底激光治療的目的

10、- 阻止病變的進(jìn)展、減少失明的可能性醫(yī)生的期望、患者的理解- 治療有效：減少失明的可能性 最佳效果：維持現(xiàn)有的視力 少數(shù)視力提高35.第35頁，共90頁。PRP最終決策有諸多因素決定ETDRS建議：如果患者不能或不愿意密切隨診合并其它情況：馬上要進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)或妊娠，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行早期光凝治療醫(yī)療條件差，很難得到健康保健，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行光凝治療對側(cè)眼的狀態(tài)如果選擇進(jìn)行激光光凝治療，應(yīng)選PRP，而不是局部的視網(wǎng)膜光凝36.第36頁，共90頁。 中度非增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變37.第37頁，共90頁。中度非增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際：密切觀察國內(nèi)：存在困惑醫(yī)療保健體系尚不健全地域遼闊，各地醫(yī)療水平參差不

11、齊經(jīng)濟落后，交通不便患者隨診觀念差38.第38頁，共90頁。技術(shù)路線篩選病例中度NPDR110例172只眼治療組N102對照組N70隨機分組后極部播散性光凝觀察隨訪16個月視力、病變進(jìn)展情況分析結(jié)果39.第39頁，共90頁。渦靜脈部以后播散性光凝標(biāo)準(zhǔn) 治療參數(shù)后極PRP光斑大小500m曝光時間0.10.2秒光斑間距1光凝點間隔光斑數(shù)量8001000點光凝范圍后界同標(biāo)準(zhǔn)PRP，前界至渦靜脈壺腹后緣連線，覆蓋整個近后極病變區(qū)治療次數(shù)2次補充光凝指征治療眼隨診中發(fā)現(xiàn)PDR特征性病變，補充光凝至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)PRP標(biāo)準(zhǔn)40.第40頁，共90頁。后極部播散性光凝范圍示意圖41.第41頁，共90頁。結(jié)果42.第

12、42頁，共90頁。P=0.39934.327.524.333.341.439.243.第43頁，共90頁。病變嚴(yán)重程度變化情況四格表資料的卡方檢驗， p值均0.05分組病變進(jìn)展情況穩(wěn)定（）進(jìn)展（）3個月6個月3個月6個月對照組64（91.4）64（91.4）6（8.6）6（8.6）治療組99（97.1）97（95.1）3（2.9）5（4.9）44.第44頁，共90頁。病例1男，42歲。視力減退半年，糖尿病史13年，高血壓病史（）。ABC04.7.23 OD444”204.11.8 OD124”105.3.8 OD113”945.第45頁，共90頁。非標(biāo)準(zhǔn)的PRP次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（Sub-PRP

13、）孫心銓1998年（中國實用眼科雜志.No.9）局部或象限性的播散性光凝 輕型全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（light PRP）Francesco Bandello2001年中緯部以后播散性光凝光凝范圍：后極至渦靜脈后緣糖網(wǎng)早期的病變總是最先出現(xiàn)在后極至中緯部 46.第46頁，共90頁。中緯部以后播散性光凝的優(yōu)點 治療范圍=病變區(qū)域治療量少，減少激光的副作用補充光凝易于達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)PRP光凝意義：控制病變發(fā)展，而非改善視力視力減退：對照組治療組（6個月）視力改善：治療組對照組 6個月3個月病變控制：治療組好于對照組 47.第47頁，共90頁。初步結(jié)論中度NPDR 后極部播散性光凝 50的病例視力和病變進(jìn)展得到穩(wěn)

14、定或改善合并黃斑水腫 后極部播散性光凝黃斑局部光凝 利于：視力的穩(wěn)定 黃斑水腫減輕、消退注意：必須密切觀察病變進(jìn)展補全PRP48.第48頁，共90頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的處理黃斑水腫并發(fā)性白內(nèi)障新生血管青光眼玻璃體積血及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變49.第49頁，共90頁。1.糖尿病性黃斑病變 黃斑病變:占DR的74.2%。DR病程任一階段，血管改變達(dá)到黃斑區(qū)，都會引起黃斑區(qū)病變-中心視力下降黃斑病變程度與視網(wǎng)膜其他部位病變可不平衡包括：黃斑水腫（彌漫水腫、囊樣水腫） 黃斑缺血 增殖性病變-黃斑牽拉 臨床有意義的黃斑水腫50.第50頁，共90頁。黃斑中心500m或/以內(nèi)視網(wǎng)膜增厚51.第51頁，

15、共90頁。硬滲位于黃斑中心500m或/以內(nèi),伴視網(wǎng)膜增厚52.第52頁，共90頁。視網(wǎng)膜增厚至少在1DD范圍，任何部位在距中心凹1 DD以內(nèi)53.第53頁，共90頁。糖網(wǎng)黃斑水腫（DME）嚴(yán)重程度分級疾病嚴(yán)重程度 散瞳后檢驗鏡下所見 輕DME 后極部有視網(wǎng)膜增厚或硬滲，遠(yuǎn)離黃斑中心（A范圍）中DME 視網(wǎng)膜增厚或滲出接近黃斑，但未達(dá)中心部（B范圍） 重DME 視網(wǎng)膜增厚或滲出，侵及黃斑中心（C范圍）54.第54頁，共90頁。黃斑水腫的激光治療適應(yīng)癥: 1.視力較好0.8,觀察3個月,視力下降行光凝 2.視力0.5 彌漫性的水腫有主述 3.視力0.3 彌漫性的水腫無主述55.第55頁，共90頁。

16、激光治療的方式全視網(wǎng)膜光凝黃斑區(qū)光凝56.第56頁，共90頁。 局限性非囊樣水腫 微血管瘤，擴張毛細(xì)血管滲漏所至 目的：封閉微血管瘤及異常血管減少滲漏 彌漫性水腫或CME： 使RPE屏障功能恢復(fù)，使視網(wǎng)膜血管調(diào)節(jié)性收縮，改善視網(wǎng)膜供氧黃斑光凝的目的低持續(xù)性黃斑水腫發(fā)生率57.第57頁，共90頁。黃斑區(qū)激光治療技術(shù)1)對象：局部水腫、非囊樣水腫 原因：（內(nèi)屏障） 局部MA, 毛細(xì)血管擴張滲漏 光凝目的：封閉滲漏光凝方法：直接光凝MA及異常血管之滲漏 （用II級光斑）， 往往一次成功58.第58頁，共90頁。黃斑區(qū)激光治療（1)水腫分類 局部水腫 非囊樣水腫 方法 直接封閉MA 2級光斑， 使MA

17、變白 59.第59頁，共90頁。 2)彌漫性水腫及囊樣水腫 毛細(xì)血管擴張滲漏 RPE功能障礙 目的：恢復(fù)二個功能 （血管自身調(diào)節(jié)而收縮、RPE清創(chuàng)術(shù)）方法： 格柵樣光凝-黃斑區(qū)CFZ外格柵狀或C形 間隔1 個光斑 小光斑，低能量（I級反應(yīng)） 供養(yǎng)小動脈旁光凝-以降低小動脈灌注壓（少用）術(shù)后3個月復(fù)查FFA、OCT-是否重復(fù)光凝60.第60頁，共90頁。病例2DBOD 741”2AECFOD1333”9DOD1041”2B61.第61頁，共90頁。病例2GAJKHIL62.第62頁，共90頁。彌漫水腫 囊樣水腫 （CME）方法: 格柵樣光凝63.第63頁，共90頁。光凝治療前后對比（199320

18、02）64.第64頁，共90頁。 黃斑區(qū)激光治療黃斑缺血- 不在光凝治療的范疇65.第65頁，共90頁。2、增殖性視網(wǎng)膜病變的R-V手術(shù)增殖性視網(wǎng)膜病變： 玻璃體積血 視網(wǎng)膜脫離-牽拉 -裂孔PRP與玻切手術(shù)的關(guān)系66.第66頁，共90頁。眼底激光與玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的關(guān)系光凝與手術(shù)的選擇-醫(yī)生經(jīng)驗 光凝 玻璃體出血,但無纖維血管增殖 限局纖維血管增殖,遠(yuǎn)離黃斑區(qū) 限局視網(wǎng)膜脫離, 遠(yuǎn)離黃斑區(qū) 67.第67頁，共90頁。上方限局性視網(wǎng)膜脫離 視力0、3上方限局性視網(wǎng)膜脫離 視力0、368.第68頁，共90頁。69.第69頁，共90頁。手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重玻璃體出血不能吸收1個月牽拉性視網(wǎng)膜脫離波及黃斑

19、區(qū)牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并視網(wǎng)膜裂孔嚴(yán)重黃斑區(qū)出血進(jìn)行性纖維血管增殖新生血管青光眼對IDDM患者適當(dāng)提前70.第70頁，共90頁。71.第71頁，共90頁。72.第72頁，共90頁。 進(jìn)行PRP之前玻璃體內(nèi)已有部分出血、新生血管纖維膜生長、或限局視網(wǎng)膜脫離，仍可考慮進(jìn)行部分PRP，待出血吸收再補加被遮擋部分的光凝-但需密切觀察成功的PRP可能會控制病情的發(fā)展，但玻璃體內(nèi)纖維增殖不能解決，不能排除嚴(yán)重玻璃體出血再發(fā)或視網(wǎng)膜脫離擴大的可能。 73.第73頁，共90頁。手術(shù)目的切除玻璃體積血，恢復(fù)屈光間質(zhì)清晰；切斷、切除增殖膜，解除對視網(wǎng)膜尤其對黃斑區(qū)的牽引，使視網(wǎng)膜復(fù)位；進(jìn)行眼內(nèi)激光光凝，以完成有效的

20、PRP、減少出血復(fù)發(fā)。應(yīng)注意DR患者常有玻璃體劈裂和不完全的玻璃體后脫離，術(shù)中分清組織結(jié)構(gòu)減少對視網(wǎng)膜損傷。 74.第74頁，共90頁。75.第75頁，共90頁。3、DR與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系 特點：1、發(fā)生白內(nèi)障的年齡早，進(jìn)展快 2、白內(nèi)障摘除術(shù)后，血-視網(wǎng)膜屏障破壞或炎癥刺激，使DR加重 3、DR加重：發(fā)展程度與手術(shù)質(zhì)量有關(guān) -手術(shù)盡量選擇有經(jīng)驗的醫(yī)生實施76.第76頁，共90頁。77.第77頁，共90頁。78.第78頁，共90頁。DR與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系手術(shù)時機 ：晶體混濁但可看到：先行PRP治療，盡可能選擇較長波長的激光（紅、黃光），待眼底病變穩(wěn)定后行白內(nèi)障手術(shù)晶體混濁嚴(yán)重： 白內(nèi)障

21、術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，盡快行全視網(wǎng)膜光凝治療79.第79頁，共90頁。DR與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系手術(shù)注意：1、盡量撕大前囊孔，選擇直徑較大的人工晶體， 2、注意保護(hù)角膜內(nèi)皮（術(shù)前查角膜內(nèi)皮計數(shù)）3、囊袋內(nèi)植入4、術(shù)中應(yīng)盡量保持晶體后囊完整和清亮不恰當(dāng)?shù)闹踩肴斯ぞw給眼底的觀察、激光治療、R-V手術(shù)帶來困難80.第80頁，共90頁。DR與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系術(shù)后注意1、充分活動瞳孔2、術(shù)后充分抗炎-不能用常規(guī)方法判斷3、及時眼底檢查、及時光凝-關(guān)鍵步驟81.第81頁，共90頁。R-V手術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)的處理原則如晶體混濁尚能完成R-V手術(shù)不選聯(lián)合手術(shù) 使視網(wǎng)膜復(fù)位，玻璃體清晰，完成PRP盡量減輕手術(shù)的炎性反應(yīng)如晶體混濁不能完成R-V手術(shù)選聯(lián)合手術(shù) 術(shù)后嚴(yán)格抗炎、活動瞳孔如R-V手術(shù)前已完成大部PRP聯(lián)合手術(shù)相對安全硅油存留眼并發(fā)白內(nèi)障先行超乳同時取油82.第82頁，共90頁。