1、病歷書寫規范（2013版）培訓2014年4月1.第1頁，共84頁。基本要求1、日期記錄格式，統一采用公歷制，使用阿拉伯數字書寫。如：2014-4-1或2014年4月1日2、時間記錄格式，統一采用24小時計時制3、搶救記錄補記格式。要按照補記時間書寫，但搶救記錄中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。2.第2頁，共84頁。特殊檢查、特殊治療、手術、臨床實驗性檢查和治療等，應當由患者本人/授權人簽署知情同意書。3.第3頁，共84頁。知情告知范圍病情變化時，如病危、病重各種手術、有創操作麻醉方式、風險等內容特殊治療、特殊檢查（是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危重，

2、可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；大期或大劑量使用激素、化療方案、透析治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如MRI）自費項目貴重藥品、高值耗材4.第4頁，共84頁。輸血及血液制品（如白蛋白等可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程）拒絕檢查、治療出院注意事項的告知及自動出院患者的告知其他事項（如死亡患者，家屬應簽署是否進行尸檢的知情同意書。）特殊情況時，如患者家屬拒不簽署時應在病歷中詳細記錄5.第5頁，共84頁。違反醫療告知義務應承擔的法律責任侵權責任法第五十五條：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施（口頭告知）。需要實施手術、特殊檢查、特殊

3、治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意（書面告知）。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。（此情形侵犯了患者的知情選擇權，不需要對患者的損害后果與醫療行為是否有因果關系進行鑒定）6.第6頁，共84頁。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的監護人簽字并簽署授權委托書；法定代理人或監護人在本次治療過程中多人行使授權時，應一并在委托書中簽字；有手印的地方一定要按手印7.第7頁，共84頁。為搶救患者，在法定代理人或被授權人無

4、法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。無法即不能，不包括：不愿意、拒絕、商量或考慮等8.第8頁，共84頁。住院病歷9.第9頁，共84頁。住院首頁不能空項、漏項（無可填寫內容的，應書寫一橫杠“”）戶口地址。如是農村的要具體到“村”；如是城鎮的要具體到小區、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院通知單上填寫的門（急）診診斷。10.第10頁，共84頁。入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；

5、4.無。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。1有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確

6、此診斷。4無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍手術期心肌梗死。11.第11頁，共84頁。病歷書寫時限性 1、病歷各項記錄完成時限 （1）入院記錄、再次入院記錄、出院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄、轉科記錄、交接班記錄、手術記錄、死亡記錄應于患者入院、出院、死亡、轉科、術后及主管醫師交接班后24小時內完成。（2）首次病程記錄在入院8小時內完成。 (3) 搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記完成。 (4) 有創診療操作記錄應當在操作結束后即刻完成。 (5) 術后首次病程記錄在手術結束即刻完成。 (6) 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會

7、診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。12.第12頁，共84頁。(7) 死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。 (8) 對病危患者應當根據病情變化隨時書寫完成病程記錄（記錄時間應當具體到分鐘），至少每天完成1次記錄。 (9) 對病重患者，至少每2天完成1次病程記錄。 (10) 對病情穩定的患者，至少每3天完成1次病程記錄。2、病程記錄中上級醫師查房時間記錄 (1) 患者入院第二天內應當有主治醫師首次查房記錄。 (2) 患者入院第三天內應當有主任（副）醫師或科主任首次查房記錄。 (3) 對于入院即搶救病危重患者，入院24小時

8、內應有上級醫師查房記錄。 (4) 上級醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定，一般病危患者每天、病重患者至少每2天、病情穩定患者至少每周有1次查房記錄。 (5) 術前、術后至少有一次上級醫師和第一術者查房記錄。13.第13頁，共84頁。入院記錄書寫規范及要求14.第14頁，共84頁。入院記錄應在患者入院后24小時內由在本院注冊的執業醫師（包括在本院辦理正規進修手續的進修醫師）書寫完成15.第15頁，共84頁。入院記錄的內容患者一般項目主訴現病史既往史個人史婚姻史月經及生育史家族史體格檢查專科檢查輔助檢查初步診斷醫師簽名和時間。16.第16頁，共84頁。主訴主訴在一般項目的下一段另起一行書寫，

9、不要和一般項目混在一個段落17.第17頁，共84頁。現病史內容發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況伴隨癥狀發病后診療經過及結果睡眠和飲食等一般情況的變化鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等 18.第18頁，共84頁。發病情況：記錄發病的時間、地點、發病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。主要癥狀特點:按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間及程度。19.第19頁，共84頁。病情的發展與演變：包括病情是持續性還是間歇性發作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素以及演變發展情況等。20.第20頁，共84頁。伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主

10、要癥狀之間的相互關系。21.第21頁，共84頁。記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。22.第22頁，共84頁。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“ ”）以示區別23.第23頁，共84頁。發病以來的一般情況簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。24.第24頁，共84頁。凡與現疾病相關的病史，雖年代久遠亦應在此部分進行描述。25.第25頁，共84頁。與本次住院診療無緊密關系的情況仍需治療的其他疾病，可在現病史后另起一段或在既往史中記錄。不需治療又與本

11、次疾病無關的情況，無需記錄。26.第26頁，共84頁。既往史既往的一般健康狀況、疾病史。傳染病史(疾病名稱要掛“ ”號)。預防接種史。藥物及其他過敏史。手術、外傷及輸血史。系統回顧有無特殊。27.第27頁，共84頁。個人史： 出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區及其接觸情況。 生活習慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 職業和工作條件，有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。 冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。28.第28頁，共84頁。婚姻史： 記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女

12、等情況。月經史、生育史： 女性患者應記錄患者的月經情況及生育等情況 29.第29頁，共84頁。家族史： 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾病；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。30.第30頁，共84頁。體格檢查應當按照系統循環進行書寫有鑒別意義的陽性或陰性體征都應詳細描述。 部分病歷記錄的過于簡單，如肺炎的患者，不能籠統地寫“雙肺可聞及干濕性啰音”，應該對啰音的部位、時相等做詳細描述。31.第31頁，共84頁。輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查日期順序記錄檢查

13、結果如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查時間32.第32頁，共84頁。診 斷 初步診斷：上級醫師審簽修正診斷：主治醫師以上資質醫師書寫補充診斷：主治醫師以上資質醫師書寫出院診斷：上級醫師親自書寫33.第33頁，共84頁。 首頁、出院志、入院記錄的出院診斷要一致。比如個別病歷中分別使用了“創傷性腦出血”、“腦出血”、“腦出血術后”，前后不統一34.第34頁，共84頁。再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因患同一種疾病（舊病復發）再次或多次入住同一醫療機構時書寫的記錄 新發疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。35.第35頁

14、，共84頁。入院不足24小時 不足24小時出院的，應書寫“24小時內入出院記錄”專頁不足24小時死亡的，應當書寫“24小時內入院死亡記錄”專頁 不能以“首次病程記錄”代替36.第36頁，共84頁。病程記錄患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義分析（包括收到的“危急值報告”結果，收到后的分析記錄）上級醫師查房意見會診意見醫師分析討論意見37.第37頁，共84頁。所采取的診療措施及效果輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型、數量、輸注過程觀察情況，有無輸血反應，不同輸血方式的選擇與記錄，輸注效果評價。醫囑更改及理由（醫囑變化在病歷中要有體現）向患者及其監護人告知的重要事項等。38.第3

15、8頁，共84頁。重要檢查一定要做到“醫囑、病程記錄、報告單”一致39.第39頁，共84頁。什么時候做病情評估？首次病程記錄危重患者病情發生變化時手術前、后：術前及術后3天內各1次出院前應做病情評估： 自動離院患者要記錄其不符合出院的情況并留簽字，不能寫上級醫師“同意”患者出院，否則應視為遵醫囑出院；下達醫囑寫“自動出院”，不寫“今日出院”入、出ICU的患者監測和治療前后應有危重程度評分（暫無）40.第40頁，共84頁。病情評估的形式病情評估如不涉及醫患溝通內容，可以采取病程記錄形式書寫，不用患者簽字。如遇到病重、病危及其他情況時，需下達病危/重通知書或其他告知書，體現醫患溝通內容，需要患者或代

16、理人簽字41.第41頁，共84頁。首次病程記錄。首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執業醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成實習、試用期醫務人員和進修醫師均不能書寫。首次病程記錄內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。42.第42頁，共84頁。首次病程記錄病例特點：不能照搬現病史內容，應對病史、癥狀、體征和輔助檢查結果分析、歸納、整理，寫出病例特點，包括陽性發現和有鑒別意義的陰性癥狀和體征。初步診斷：本次住院診療的主要疾病診斷。43.第43頁，共84頁。診斷依據： 1、不能簡單說“根據患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果診斷為 ”； 2、第一診斷需要單列

17、，有充足的診斷依據；其他診斷如診斷依據相同或相似，可以一并列出。44.第44頁，共84頁。鑒別診斷：如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復住院患者，如癌癥術后化療、燒傷、唇裂、腭裂）等，可以寫為：“根據病史，進行治療，病理診斷為,因此診斷明確 ”，不能書寫“診斷明確，無需鑒別”診療計劃：根據患者病情即刻需要進行的診療措施；內容包括護理等級、飲食情況等，入院后需進行的主要檢查檢驗名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。45.第45頁，共84頁。上級醫師查房記錄 格式：XXX / XXX 如果暫時無主治醫師時，副高以上職稱醫師應代替主治醫師首次查房同一份病歷中三級醫師的身份

18、不能反復串換？ 記錄可以自己寫，也可以是下級醫師或實習醫師書寫，上級醫師審簽。46.第46頁，共84頁。上級醫師查房記錄內容查房醫師的姓名、專業技術職務補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內容，用藥的更改、病情觀察的內容等 三級醫師查房內容不能雷同，要體現出三級醫師水平的高低。47.第47頁，共84頁。日常病程記錄 資質：進修醫師、實習醫務人員或試用期本院醫師書寫的，由在本院注冊的執業醫師審閱、修改、簽名。48.第48頁，共84頁。記錄時間及次數1、病危患者至少每天記錄1次，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。2、病重但病情穩定者，至少2天記錄1

19、次病程記錄。3、對普通患者且病情穩定者，至少3天記錄1次病程記錄。49.第49頁，共84頁。4、手術患者記錄次數在術前1天有手術醫師查房記錄術后當日有參加手術醫師完成的查房記錄術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄50.第50頁，共84頁。5、所有患者（自動離院者除外）出院前一天應有上級醫師查房（并簽字）的病程記錄，內容包括：（1）下達出院醫囑人員姓名、職稱。（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。（4）對患者出院后應注意事項和復診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家

20、屬簽字。51.第51頁，共84頁。6、自動出院患者應有出院當天的病程記錄。如果記錄了上級醫師“同意出院”，應視為“遵醫囑出院”；自動出院應在談話記錄（自動出院或轉院告知書）中做病情評估并由患者或授權人簽字。52.第52頁，共84頁。病程記錄的重點內容癥狀、體征變化分析；輔助檢查結果及分析；用藥指證分析，特別是抗菌藥物、激素類藥物等使用指證分析。治療措施更改及原因；輸血及血液制品的目的、品種、數量及有無輸血反應等情況；持續檢查的指征或原因；53.第53頁，共84頁。診斷完善；上級醫師的診斷和處理意見；病情發展變化的評估情況；向家屬交代病情及家屬意見；其他事宜。54.第54頁，共84頁。疑難病例討

21、論記錄 由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 疑難病例討論記錄 普通病人入院一周內，危重病人入院后三天內不能確診的或療效不確切的病例，科室應舉行討論會。55.第55頁，共84頁。交(接)班記錄患者的經治醫師發生變更時，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。56.第56頁，共84頁。轉科記錄：包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成并且所有上級醫師該簽名的文書應簽署完整，轉科記錄未完成的，轉入科室可以拒接接收病人。病人病情緊急情況下，轉科記錄未完成可先轉病人緊急處置，

22、但轉出科室必須在病人轉出24小時內完成的本科所有文書，包括上級醫師簽名。階段小結：住院時間超過一個月時書寫，不能代替當天的病程記錄。57.第57頁，共84頁。搶救記錄 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。有參加搶救最高職稱醫師簽名。有搶救醫囑。 有病重病危通知，一般同時有搶救處置，發放病重病危通知一般應有搶救記錄，如手術科室注意出現手術并發癥（各種原因導致術中大出血），病人病情存在加重傾向，

23、需要緊急處置應是搶救行為58.第58頁，共84頁。有創診療操作記錄有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻由操作醫師書寫。59.第59頁，共84頁。會診記錄 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束

24、后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。60.第60頁，共84頁。手術患者 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。本院上級醫師必須審簽。61.第61頁，共84頁。術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的

25、意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前討論應有本科室護長或責任護士、麻醉科醫護參加。62.第62頁，共84頁。麻醉術前訪視記錄：屬于風險評估的記錄，包括患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。麻醉術后訪視記錄：患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。63.第63頁，共84頁。手術記錄一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者審查簽

26、名。麻醉記錄：術后首次病程記錄，是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄 64.第64頁，共84頁。病重（病危）患者護理記錄 是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。 采取中醫護理措施應當體現辨證施護。65.第65頁，共84頁。病危（重）通知書 是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 術中大出血、生命體征明顯異常并給予相應

27、的藥物或處置后好轉，雖然術后平穩，最好應在術中或術后下病重（病危）通知。66.第66頁，共84頁。出院記錄在患者出院前24小時內完成 ；因患方原因當日或緊急出院時應予出院后24小時內完成 入院情況。應包括主訴、查體、有價值的輔助檢查資料、有意義的既往史 。診治經過：入院診斷(上級醫師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷)、診斷依據、重要手術操作、治療原則、重要的治療措施及轉歸。出院診斷：出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依次列出打“？”號。67.第67頁，共84頁。出院醫囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用

28、法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間，定期復診的具體內容，如拔除留置管等 68.第68頁，共84頁。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。診療經過重點記錄病情演變、搶救經過。記錄死亡時間應當具體到分鐘，死亡時間在病歷中應一致。69.第69頁，共84頁。死亡病例討論記錄患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持。死亡病例討論記錄必須有主持人審簽。內容要有邏輯性。70.第70頁，共84頁。涿鹿縣中醫院病歷書寫質控管理目標一、總體目標環節病歷優級85%，良級病歷5%，劣級（不合格病例）為0。終末病歷甲級率90%，乙級病歷10%，丙級病歷為0。住院病歷3個工作日

29、內歸檔率90%。71.第71頁，共84頁。涿鹿縣中醫院病歷書寫質控管理制度病歷質量全程監控流程 （一）基礎教育質量控制（二） 環節質量控制病歷環節質量控制是從源頭上把好病歷質量，是病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。1.科室各級醫務人員要嚴格按照病歷書寫基本規范的要求書寫，嚴格執行首診負責制、三級醫師查房負責制、危重病人搶救制度、疑難危重病歷討論制度、術前討論等核心制度，在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、質控員、科主任檢查合格后送達病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。 2科主任應重視病歷質量管理工作，科室病歷書寫質控小組負責本科室所有病歷的

30、日常監控，及時發現問題并糾正。 3質控科定期或不定期檢查各科室病歷質量，發現病歷存在缺陷及時督促整改，指導科室病歷書寫質控小組開展質量管理工作。72.第72頁，共84頁。涿鹿縣中醫院病歷書寫質控管理制度（三）終末質量控制 1各科室病歷書寫質控小組每月自檢本科全部出院病歷，至少重點點評一份病歷，對二、三級質控組織反饋及自查中存在問題，科室定期召開討論會，制定整改措施，不斷改進病案質量。2病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人。責任人在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交病案室質控員二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月1

31、0日前負責匯總終末病案質控情況報質控科。3病案質量管理委員會委員每月抽查上月歸檔各科室病歷，每月5日前將終末病案質控情況匯總到質控科。4. 醫院每月對各科室的病案書寫質量、整改情況進行反饋，提出整改意見，并按相關規定進行處罰。73.第73頁，共84頁。抗菌藥物使用相關規定治療性應用預防性應用74.第74頁，共84頁。抗菌藥物治療性應用的基本原則基本原則 ：診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 選用原則：盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可綜合分析推斷最可能的病原菌，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效

32、不佳的患者調整給藥方案。 75.第75頁，共84頁。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。 聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥（參見衛計委相關文件）。76.第76頁，共84頁。抗菌藥物預防性應用的基本原則內科及兒科：通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物 77.第77頁，共84頁。清潔手術：手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物 。下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，異物植入手術；高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔-污染手術 、污染手術需