1、帕金森病的診斷和鑒別診斷Diagnosis of PD on Cases and Video第1頁，共112頁。帕金森病發病情況:我國帕金森病(PD)200萬Zhang Z, et al. Lancet. 2005無癥狀前1020年，黑質多巴胺(DA)神經元大量變性病理發展：發病機制:替代療法5年后逐漸失效, 難以控制的不良反應;且DA神經元持續變性,需發展新的治療方法，干預疾病發展治療現狀:發病機制不清:環境因素、遺傳易感、老年背景第2頁，共112頁。社區PD病人未診率張振馨教授，2005 Lancet中國PD病人不但數量多,而且增長趨勢最猛。(Dorsey et al., Neurolog

2、y 2007)帕金森病在中國第3頁，共112頁。Genotype-phenotype correlationDickson et al, Lancet Neurol 2009; 8: 115057帕金森病的發病機制第4頁，共112頁。 Loss of nigral cells Presence of Lewy bodiesDeposition of reactive microglia and other inflammatory cellsShults, PNAS 2006; 103:1661帕金森病的病理學標志第5頁，共112頁。運動癥狀靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢平衡障礙非運動癥狀:精神

3、癥狀：抑郁、焦慮，認知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經癥狀：便秘，體位性低血壓，出汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙 帕金森病的臨床癥狀第6頁，共112頁。靜止性震顫1,270% 病人會出現手“搓丸樣” 樣震顫可累及嘴唇，下頜，雙腿肌強直1,490% 的病人會出現“齒輪樣強直” 或 “鉛管樣強直” 運動遲緩1,3,480% - 90% 病人會出現PD病人最常見的運動不能癥狀Jankovic. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79(4):368-376. Bhidayasiri. Postgrad Med J.

4、2005;81(962):756-762. Berardelli et al. Brain. 2001;124(pt 111):2131-2146. Weintraub et al. Am J Manag Care. 2008;14(2 suppl):S40-S48.帕金森病的早期癥狀第7頁，共112頁。 帕金森病早期癥狀-嗅覺減退第8頁，共112頁。22 July 2022PLEASE INSERT Presentation title9Braak H et al. Stages in the development of Parkinsons disease related patholo

5、gy. Cell Tissue Res 2004; 318: 121-134. 病理進程圖示展示了PD的并請進程，從最早期癥狀（常為非運動癥狀）到疾病診斷和貫穿早期而和晚期的疾病治療。早期（穩定）動作遲緩強直靜息性震顫（伴或不伴非運動癥狀）10年0年2年5年10年15年出現運動癥狀臨床前期嗅覺喪失快速眼動時相睡眠障礙便秘焦慮抑郁色覺損害晚期運動并發癥劑末現象/異動癥步態和平衡障礙構音障礙非運動并發癥認知下降/癡呆抑郁精神癥狀自主神經功能障礙睡眠-覺醒失調第9頁，共112頁。臨床表現70歲以上發病 者, 可不出現震顫部分患者可合 并姿勢性震顫1. 靜止性震顫(static tremor)姿勢性震

6、顫幻燈片所用視頻1.1.mp4第10頁，共112頁。 鉛管樣強直 (lead-pipe rigidity) 屈肌&伸肌均受累, 被動運動關節阻力 始終增高, 似彎曲 軟鉛管臨床表現2. 肌強直(rigidity) 特點: 被動運動關節時阻力增加鉛管樣強直幻燈片所用視頻20110909020.wmv第11頁，共112頁。 面具臉(masked face)表情肌活動少, 雙眼凝視, 瞬目減少臨床表現3. 運動遲緩(bradykinesia) 行走&轉身緩慢 運動遲緩特點:隨意運動減少&緩慢幻燈片所用視頻2.0.wmv幻燈片所用視頻20110909022.wmv第12頁，共112頁。臨床表現3. 運

7、動遲緩(bradykinesia) 行走&轉身緩慢 運動遲緩特點:隨意運動減少&緩慢幻燈片所用視頻抽動穢眼語綜合征所用視頻幻燈片所應用視頻第13頁，共112頁。啟動困難-H-Y rankingI 期 ： 單側受影響II 期 ： 雙側受影響但無姿勢平衡障礙 III 期 ： 出現姿勢平衡障礙IV 期 ： 病人日常生活明顯受限 ，但在他人幫助下仍可進行 一定活動V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必須臥床幻燈片所用視頻啟動困難5.mp4第14頁，共112頁。帕金森藥物治療后-森福羅幻燈片所用視頻帕金森藥物治療后3.mp4幻燈片所用視頻帕金森藥物治療后2.mp4幻燈片所用視頻帕金森藥物治療后4.mp4

8、幻燈片所用視頻珂丹+美多巴治療后第15頁，共112頁。手指精細動作困難&僵住3. 運動遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)臨床表現第16頁，共112頁。 轉彎時軀干僵硬, 用 連續小步使軀干與頭 部一起轉動 自坐位臥位起立困難 行走時小步前沖(慌張 步態 festination gait)4. 姿勢步態異常慌張步態臨床表現幻燈片所用視頻帕金森-森福羅后-2.mp4第17頁，共112頁。輔助檢查計算機斷層掃描（CT） 可發現腦萎縮、腔隙性腦梗死等磁共振成像（MRI） 可發現腦萎縮、腔隙性腦梗死等無特異性改變，可用于排除其他因素誘發的帕金森綜合征第18頁，共112頁。

9、基因檢測: DNA技術檢查PD致病基因和相關基因突變生化檢測: 高效液相色譜(HPLC)檢測CSF顯示HVA輔助檢查PET & SPECT檢測: 早期顯示腦內DAT功能顯著 , DA遞質合成, 早期診斷&病情監測血&CSF檢查無異常, CTMRI檢查無特征性所見 第19頁，共112頁。PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月125I-CIT 示蹤DA轉運體PET成像輔助檢查第20頁，共112頁。N. Pavese, D.J. Brooks / Biochimica et Biophysica Acta 1792 (2009) 722729PETPETPETSPECTSPECT帕

10、金森病的PET & SPECT第21頁，共112頁。帕金森病診斷流程首先確定是否帕金森癥其次確定繼發還是原發最后PD疊加綜合征鑒別第22頁，共112頁。帕金森病的UK腦庫診斷標準UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria第23頁，共112頁。 運動減少：隨意運動在始動時緩慢，疾病進展后重復性動作的速度及幅度均低。 至少符合下述一項： A.肌肉強直 B.靜止性震顫（46Hz） C.直立不穩（非原發性視覺，前庭功能,腦功能 及本體感受功能障礙造成）步驟：帕金森運動癥狀的診斷第24頁，共112頁。步驟：帕金

11、森病的排除標準 反復的腦卒中發作史，后逐步出現帕金森癥狀 反復的腦損傷史 確切的腦炎病史 眼球運動障礙 在癥狀出現時，應用精神抑制藥物 病情持續性緩解第25頁，共112頁。步驟：帕金森病的排除標準(續) 發病三年后，仍是嚴格的單側受累 核上性麻痹 小腦征 早期即有嚴重的自主神經受累 早期即有嚴重癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙 錐體束征陽性（Babinski+） CT掃描可見顱內腫瘤或阻塞性腦積水 用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙） 接觸過MPTP，一種阿片類鎮痛劑的衍生物，對黑質細胞有 特異性毒性第26頁，共112頁。步驟：帕金森病的支持性標準確診為帕金森病需要至少符合下列3項以上：

12、單側起病 靜止性震顫 疾病逐漸進展 發病后多為持續性的不對稱性受累 對左旋多巴的治療反應良好（70-100） 應用左旋多巴導致的嚴重異動癥 左旋多巴的治療效果持續5年以上（含5年） 臨床病程10年以上（含10年）第27頁，共112頁。帕金森病的臨床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期評分 I 期 ： 單側受影響II 期 ： 雙側受影響但無姿勢平衡障礙 III 期 ： 出現姿勢平衡障礙IV 期 ： 病人日常生活明顯受限 ，但在他人幫 助下仍可進行 一定活動V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必須臥床第28頁，共112頁。特發性震顫(Essential tremor, ET) 病因未定, 遺傳可能

13、: 1/3以上的患者有家族史 常染色體顯性遺傳 已確認的2個致病基因位點 3q13(FET1) 2p22-25(ETM或ET2) 家族性、良性特發性震顫 唯一表現: 姿勢性&動作性震顫與震顫為主的帕金森病病人早期難以鑒別鑒別診斷第29頁，共112頁。起病隱匿，緩慢進展。40歲以上中、老年人，常有家族史。動作性和姿位性震顫，頻率612次/秒，振幅開 始很小，隨著年齡增加而加大。累及上肢（95%）、頭面部（39%）、下肢（20%）、言語（12%），常從一側手部開始，慢慢發展至對側。少量飲酒震顫可減輕。特發性震顫(Essential tremor, ET)鑒別診斷第30頁，共112頁。核心 1、雙手

14、及前臂的動作性震顫診斷標準： 2、不伴其它神經系統體征 3、或僅頭部震顫，但不伴肌張力障礙次要 1、病程超過3年診斷標準： 2、陽性家族史 3、飲酒后震顫減輕排除 1、伴其它神經系統體征診斷標準： 2、生理性亢進性,精神性震顫 3、突然起病或快速進展 4、原發性直立性震顫 5、僅有位置特異性震顫、目標特異性震顫 特發性震顫(Essential tremor, ET)鑒別診斷第31頁，共112頁。臨床表現ETPD發病年齡中青年多見老年多見家族史50-70%10-15%遺傳方式ADAD/AR致病基因FET1-synuclein、Parkin、LRRK-2等病理無特殊黑質神經元脫失、Lewy小體起病

15、方式多對稱不對稱受累部位手、頭、發聲部位、腿手、腿、軀干、面、發聲部位震顫姿勢性、意向性靜止性震顫頻率4-8Hz4-6Hz肌強直無有少動無有姿勢反射障礙無或出現時間晚有，出現時間較ET早酒精、鎮靜藥震顫減輕無效治療普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮等左旋多巴制劑、多巴胺受體激動劑等特發性震顫與帕金森病鑒別鑒別診斷第32頁，共112頁。腔隙性梗塞:易表現為PDSPD誤診為腦腔隙性梗死病因，病史,影象繼發性帕金森病綜合征鑒別診斷第33頁，共112頁。外傷性帕金森病綜合征鑒別診斷第34頁，共112頁。抗精神病藥:D2 受體拮抗劑：吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類 降壓藥:多巴胺耗竭劑如利血平、降壓靈止吐劑：胃復

16、安、氯波必利 鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪、桂利嗪抗抑郁藥：三環類和四環類抗抑郁藥抗心律失常藥：胺碘酮等藥物性帕金森綜合征約占帕金森綜合征13藥物性帕金森病綜合征鑒別診斷第35頁，共112頁。老年人易誘發帕金森綜合征和抑郁癥,多在用藥后4-6個月出現 一旦出現癥狀，病情發展較快，并逐漸加重，以肌肉僵直、運動徐緩明顯，靜止性震顫較少（抗抑郁藥和抗心律失常藥-靜止性震顫）治療應以多巴胺受體激動劑為首選 藥物性帕金森病綜合征鑒別診斷第36頁，共112頁。Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-28彌散性路易體病(diffuse Lewy

17、 body disease, DLBD)癡呆較重，早于PD表現，也可在PD后1年內發生早期視幻覺、妄想、譫妄波動性認知障礙，覺醒和注意力變化大腦皮質和腦干神經元胞質內可見Lewy 小體和蒼白體 6080歲多見 臨床特征: 癡呆幻覺帕金森綜合征運動障礙, 癡呆出現早, 進展迅速, 可有肌陣攣 對左旋多巴反應不佳, 對副作用極敏感 鑒別診斷第37頁，共112頁。蒼白球黑質紅核色素變性 Hallervorden-Spatz disease罕見鐵元素代謝障礙錐體外系統，漸進性四肢僵硬，構音障礙，癡呆等特征。常染色體隱性，泛酸激酶2基因（PANK2），2001年克隆發病機制尚不清楚 鐵鹽沉積于雙側蒼白球

18、，黑質網狀部，紅核，導致神經變性，伴神經元脫失和膠質化鑒別診斷第38頁，共112頁。兒童型和成人型 兒童型: 兒童型612歲起病，半數有家族史，病程10年 多數在2030歲死于并發癥主要臨床表現：兒童和青少年中緩慢進展的強直、少動、肌 張力障礙；雙下肢痙攣性癱；錐體束征； 癡呆；及色素性視網膜炎，并可有視盤萎縮蒼白球黑質紅核色素變性 Hallervorden-Spatz disease鑒別診斷第39頁，共112頁。成人型又稱為晚發型: 55歲左右，個別30歲后發病,常有家族史，病程10余年，起病后1020年仍能行走主要臨床表現： 類似帕金森病，強直少動，靜止性震顫,易跌倒，發音緩慢，聲音低沉，

19、小步，美多芭治療效果不明顯 少數患者怕光，吞咽障礙，大小便失禁，智能減退，癡呆蒼白球黑質紅核色素變性 Hallervorden-Spatz disease鑒別診斷第40頁，共112頁。血，尿液及CSF無異常 骨髓巨噬細胞和血淋巴細胞可找到海藍色組織細胞(PAS), 診斷意義 蒼白球黑質紅核色素變性 Hallervorden-Spatz disease鑒別診斷第41頁，共112頁。MRI蒼白球外側低信號，內側有小的高信號，稱為“虎眼征”T1WI T2WI蒼白球黑質紅核色素變性 Hallervorden-Spatz disease鑒別診斷第42頁，共112頁。臨床癥狀體征: 錐體外系 錐體系 小腦

20、 自主神經 主要累及基底節腦橋橄欖小腦自主神經系統 左旋多巴治療不敏感根據臨床&病理分為: 紋狀體黑質變性(SND) Shy-Drager綜合征(SDS) 橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)多系統萎縮(Multiple system atrophy, MSA) 鑒別診斷第43頁，共112頁。中老年，904064歲，早于帕金森病，平均39年。89帕金森癥；78自主神經功能；50小腦性共濟失調常見組合:帕金森/自主神經;小腦/自主神經;此外，相當部分可有錐體束征、腦干損害（眼外肌癱瘓）、認知功能障礙等。多系統萎縮(Multiple system atrophy, MSA) 鑒別診斷第44頁，共112頁。

21、第45頁，共112頁。第46頁，共112頁。臨床亞型傳統名稱帕金森綜合癥 （MSP）（Parkinsonism）紋體黑質變性（Striatonigral degeneration）自主神經功能不全 （MSA）（Autonomic dysfunction）Shy-Drager綜合癥（Shy-Drager syndrome） 小腦共濟失調 （MS-C）（Ataxia）散發性橄欖腦橋小腦萎縮（sporadic Oliverpontocerebellar atrophy） MEDLINE數據中，散發型OPCA、SDS和SND均歸類在MSA中多系統萎縮(Multiple system atrophy,

22、MSA) 鑒別診斷第47頁，共112頁。少動-僵直、姿勢不穩，震顫占2/3, 9%搓丸狀30%早期對左旋多巴有效,可有口面肌張力障礙自主神經功能不良：發生早于PD 廣泛受累97%：尿失禁71%、尿貯留27%，大便失禁2%，姿勢性頭昏68%5年內發展迅速，發病癥狀對稱早期發生言語、吞咽困難，喉鳴(嗯)多系統萎縮MS-P 鑒別診斷第48頁，共112頁。睡眠呼吸暫仃, REM睡眠行為障礙肌陣攣 冷手征(cold hands sign，不見于IPD)情感釋放肢體攣縮：多見于MSA或CBD，少見IPD,最終錐體束受損近10%PD病理學證實為MSA多系統萎縮MS-P 鑒別診斷第49頁，共112頁。 運動障

23、礙表現 50歲后發病，起病隱襲，緩慢進展軸性肌張力障礙:頭頸后伸、身體筆直、肘膝部伸直，前屈、彎腰難特殊步態、平衡障礙:行走呈大步狀，膝部伸直狀，轉身時雙下肢易交叉，容易跌倒自主運動減少，動作緩慢、笨拙假性球麻痹驚訝狀面容、面具臉、震顫、面肌痙攣、錐體束征等見少數病人進行性核上性麻痹(PSP)鑒別診斷第50頁，共112頁。進行性核上性麻痹(PSP)鑒別診斷第51頁，共112頁。進行性核上性麻痹(PSP)鑒別診斷幻燈片所用視頻幻燈片所用視頻第52頁，共112頁。第53頁，共112頁。 核上性眼肌麻痹(垂直凝視) 常伴額顳癡呆/假性球麻痹 構音障礙&錐體束征 對左旋多巴反應差CT/MRI特征: 腦

24、干上部萎縮進行性核上性麻痹(PSP)鑒別診斷第54頁，共112頁。PD與PSP鑒別運動癥狀PSP帕金森帕金森體征對稱性多不對稱步態早期出現 起病時少摔倒早期出現晚期可有早期姿勢反射早期正常步態寬基底慌張軀干姿勢伸性屈曲上肢擺動消失消失面部表情吃驚吃驚眨眼少正常靜止性震顫少少 肌張力障礙軸性四肢左旋多巴差良好鑒別診斷第55頁，共112頁。多巴胺受體激動劑如普拉克索MAO-B抑制劑多巴胺左旋多巴血腦屏障左旋多巴 (L-dopa) 是首個治療PD最為有效的藥物，并成為治療PD的“金標準”11. Olanow et al. Neurology. 2001;56(11 suppl 5):S1-S88.左

25、旋多巴3-O-甲基多巴 COMT抑制劑如 恩他卡朋多巴胺多巴脫羧酶抑制劑如卡比多巴高草香酸早期PD的治療藥物治療原則第56頁，共112頁。“它的確是治療藥物中當之無愧的“金標準”；幾乎所有帕金森病患者都能從中獲益，幾乎所有PD患者最終都需要求助于它。的確，它開辟了PD治療的新時代”瑞典科學家Arvid Carlsson因發現多巴胺在腦組織中的神經遞質作用獲得2000年諾貝爾醫學生理學獎-王新德帕金森病P-265左旋多巴的歷史評價第57頁，共112頁。左旋多巴相關運動并發癥隨治療時間延長而顯著增加1高劑量左旋多巴-誘發運動并發癥-獨立危險因素21. Sharma, J. C., et al,.

26、Relationship between weight, levodopa and dyskinesia: the significance of levodopa dose per kilogram body weight. Eur J Neurol 2008, 15: 4934962. Garcia Ruiz, PJ., et al., Motor complication in Parkinson disease: aprospctive follow-up study. Clin Neropharmacol, 2004. 27(2):p. 49-52非左旋多巴藥物包括多巴胺受體激動劑、

27、司來吉蘭、金剛烷胺或以上藥物聯合左旋多巴對PD長期治療的局限性第58頁，共112頁。香港:帕金森病運動波動和異動癥第59頁，共112頁。癥狀波動異動癥運動并發癥發生的比例%1.劉春風, 帕金森病患者運動障礙和癥狀波動的影響因素, 中華神經科雜志 2003/06 中國：左旋多巴平均日劑量和病情嚴重程度是運動障礙的主要影響因素；治療時間是癥狀波動的影響因素，與國外的研究結果相近用藥10年以上運動并發癥的發生率幾乎為100%。服用左旋多巴5-10年中國PD患者的運動并發癥第60頁，共112頁。 “接受左旋多巴治療5-10年的患者，其運動并發癥發生率為50-90%，這是造成患者殘疾的最主要原因” “低

28、齡起病的患者其運動并發癥發生率為100%”左旋多巴與運動并發癥左旋多巴治療的限制 “盡管左旋多巴為患者帶來治療帕金森病的益處，伴隨長期治療的不良反應卻限制了它的使用”美國帕金森病治療指南 -藥物治療評述第61頁，共112頁。2009年5月 中國帕金森病治療指南（第二版）最新指南權威推薦第62頁，共112頁。帕金森病早期藥物治療新進展受體激動劑第63頁，共112頁。帕金森病早期藥物治療新進展受體激動劑第64頁，共112頁。藥效并發癥病程 3-5 年后進入中晚期劑未現象開關現象異動癥僵住現象DA儲存2.01.37認知功能障礙1.470.970.37帕金森病的病程進展第65頁，共112頁。L-Dop

29、a導致的運動并發癥運動波動：PD患者反復經歷“開期”和“關期”兩個時相的癥狀變化“開期”：藥物治療能夠滿意緩解運動癥狀，恢復運動功能的時期（on）“關期”：藥物治療無法滿意緩解運動癥狀，恢復運動功能的時期（off）第66頁，共112頁。L-dopa血漿半衰期1-1.5小時PD 早期，給與單劑量L-dopa后患者癥狀緩解的時間（短期有效時間：“開期”4小時）劑末現象：口服單劑量L-dopa后患者癥狀緩解的時間逐漸變短（“開期”2周）前強啡肽mRNA（3小時-2周 )中間棘狀神經元強啡肽能細胞中間棘狀神經元（MSN）異動癥生成信號通路異動癥非異動癥ERK :細胞外信號調節激酶1，2神經可塑性的細胞

30、膜MAPK家族主調節因子fos B:誘導轉錄因子,調節持續性基因表達PDyn:前強啡肽。神經遞質相關基因效應基因異動癥大鼠紋狀體神經元出現大分子變化第81頁，共112頁。氯苯咪脲改善左旋多巴和D1受體激動劑誘導的AIMsAIMS試驗累計AIM評分旋轉試驗MTEP,選擇性mGluR5拮抗劑谷氨酸受體5（mGluR5）拮抗劑可降低ERK1/2/FosB/Pdyn誘導異動癥第82頁，共112頁。多巴胺去神經支配黑質紋狀體多巴胺貯存能力丟失血清素神經元末梢導致多巴胺釋放多巴胺受體超敏5HT1A/1B激動劑新左旋多巴給藥方法（十二指腸給藥；基因治療）藥物:CDS突觸后受體和/或信號通路藥物作用（mGlu

31、R5拮抗劑)基底節輸出結構放電模式改變（Gpi/SNr)腦深部電刺激術？左旋多巴治療 脈沖式給藥細胞外液多巴胺濃度間歇性升高紋狀體D1+GABA等受體神經元異常信號帕金森病異動癥的預防,治療策略第83頁，共112頁。臨床藥理學依據CDS劑量變換劑型變換給藥方式變換 藥物種類的添加 帕金森病治療的核心第84頁，共112頁。概念優化多巴胺能藥物-藥物代謝動力學紋狀體多巴胺濃度-保持基本穩定紋狀體多巴胺受體-持續激活目的：預防/治療運動并發癥持續性多巴胺能刺激（CDS）第85頁，共112頁。持續性多巴胺刺激治療（CDS) ：維持多巴胺受體的持續有效激活改變左旋多巴給藥方式，如持續靜脈內注射藥物或腸道

32、給藥聯合用藥，如左旋多巴聯合兒茶酚氧位甲基轉移酶（COMT） 抑制劑恩他卡朋結合異動癥的臨床特征調整用藥：對于峰期異動癥，可減少左旋多巴的用量、相應增加給藥次數，并聯用多巴胺D2/D3受體激動劑 普拉克索 泰舒達等Drug Discovery Today，2010 ，15：867-874帕金森病異動癥治療策略第86頁，共112頁。多巴胺受體激動劑第87頁，共112頁。病例討論-1主訴女，61歲，先后雙下肢不自主震顫4年，頭暈伴雙下肢無力1周現病史4年前無明顯誘因出現雙下肢（先左下肢，1.8年后右下肢）靜止性震顫、麻木，動作不靈活，行走緩慢，小碎步，轉身困難，言語較細弱，四肢當時行走可。無頭痛、

33、頭暈，復視；無視物模糊、聽力下降，無吞咽困難、飲水嗆咳等。外院門診擬診為“帕金森病”，陸續予“美多芭，泰舒達，咪多吡，息寧”等對癥處理，雙下肢震顫、麻木、動作不靈活等癥狀明顯緩解。第88頁，共112頁。4年來患者一直在門診服用抗帕金森病藥物，平日偶有雙下肢震顫2.5年前開始出現輕微頭暈，無天旋地轉感，可自行行走，生活可自理。病例討論-1第89頁，共112頁。1周前無誘因出現頭暈伴雙下肢無力倒地，右前額撞傷，當時意識模糊，天旋地轉感，伴臉色蒼白、出汗、心慌，有惡心、嘔吐少量胃內容物，無頭痛、聽力下降，耳鳴等。家人發現后將其扶起，約23分鐘后患者神志轉清。當時服用“美多巴1/4tid, 息寧1/2

34、# tid, 咪多吡1# qd)”。病例討論-1第90頁，共112頁。當地醫院門診輸液等處理，頭暈癥狀緩解此后反復出現類似頭暈伴跌倒癥狀，均于站立位時出現，跟轉頸無明顯關系，每天發作12次，到當地醫院門診（ 130-180/70-90mmHg ），予對癥處理，頭暈癥狀可緩解。病例討論-1第91頁，共112頁。后在當地住院，期間血壓波動范圍比較大，（90-180）/(50-90)mmHg，予“絡活喜”處理，降壓效果欠佳，頭暈未明顯緩解（空腹血糖6.4mmol/l）。今早入我院前頭暈又發作4次。患者起病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯增減。病例討論-1第92頁，共112頁。入院體

35、查BP：140/70mmHg。呼吸音清，心率85次/分，律齊，腹平軟。神經專科：構音清，時間、地點、人物定向力基本準確，但計算能力差。雙側眼球上下及左右運動尚可，無眼顫，雙側瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射、間接反射靈敏。第93頁，共112頁。四肢未見明顯震顫，四肢肌張力中度增高，但無鉛管樣強直，四肢肌力5-級，四肢腱反射（+）。雙側深、淺感覺及位置覺正常。吸吮反射，四肢病理征均未引出。漢密爾頓焦慮量表總分25分-嚴重焦慮；抑郁量表總分24分-肯定有抑郁癥入院體查第94頁，共112頁。胸片示主動脈硬化TCD：血管阻力升高(腦動脈硬化）；雙側頸內動脈，雙側大腦中動脈血流速度不對稱（左側明顯減慢）

36、心臟彩超示高血壓性心臟病改變動態心電圖：偶發室上早搏，偶發室性早搏入院輔助檢查第95頁，共112頁。立、坐、臥位血壓變化臥位坐位立位臥立差臥坐差17/8 下午132/8968/5064/3918/8 早上118/7384/5734/1619/8 下午179/104131/8048/1523/8 早上128/75132/80-4/523/8 下午145/84127/7782/5563/2918/724/8 早上152/87143/87137/8415/39/0第96頁，共112頁。輔助檢查2011-08-9外院CT：左側腦室旁白質腔隙性腦梗塞；腦萎縮。2011-08-9本院MRI：雙側額、頂葉腦

37、白質內見多發斑片狀異常信號影，T1WI呈等信號，T2WI及水抑制T2WI呈稍高信號。腦組織形態、結構正常，腦溝、腦裂增寬加深；腦室、腦池形態、大小正常。腦MRA示左側大腦前動脈起自右側頸內動脈，左側大腦后動脈起自左側頸內動脈，考慮為先天變異；腦內各動脈主干及各級分支走行僵硬，未見異常擴張狹窄。結論：1.雙側額、頂葉腦白質多發缺血灶；2.輕度腦萎縮；3.腦MRA示腦動脈硬化。第97頁，共112頁。治療入院后（ 15/8 ）予美多芭62.5mg tid+息寧0.125 bid-tid+咪多吡5mg qd，并輔絡活喜控制血壓，改善腦循環。17/8停用咪多吡(考慮咪多吡與息寧合用可引起直立性低血壓）20/8 美多芭加量為125mg tid, 加用森福羅0.25 mg bid，加用左洛復第98頁，共112頁。目前情況患者頭暈較