1、中心靜脈留置導管在心臟手術后患者中的應用及護理 市第一人民醫院 心胸外科 第1頁，共43頁。我院心臟手術開展情況 2015年1月24日，我院心胸外科、麻醉科、手術室在協和醫院心臟大血管外科董念國教授的指導下，成功實施了2例心臟外科手術，填補了我市的空白。 心臟外科手術目前僅在幾家省級大醫院開展，我院因此而成為江漢平原首家開展心臟手術的三級甲等醫院。 截止目前為止，我院已成功開展心臟手術17例，其中先天性心臟病9例，心臟瓣膜病8例，除1例雙瓣置換術后患者尚在我科住院將在本周內出院外，其余16例患者均已順利出院，所有病人均恢復良好。第2頁，共43頁。中心靜脈導管的臨床應用第3頁，共43頁。 中心靜

2、脈導管的臨床應用第4頁，共43頁。 心臟直視手術是外科高難度手術，大多需要在低溫體外循環下進行，術后病人處于極其脆弱的狀態，各系統代償能力低下，病情變化迅速，要求判斷準確，處理及時、得當，稍有不慎可造成嚴重后果。為滿足監測中心靜脈壓及各類藥物的輸注需要，患者術畢返回重癥監護病房，均予留置雙腔中心靜脈導管。中心靜脈導管的臨床應用第5頁，共43頁。中心靜脈導管的定義及用途 CVC：中心靜脈導管（central venous catheter） 經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈裝置等，尖端位于上 腔靜脈或下腔靜脈的導管。 CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監測，不應用于高壓注射泵注射劑（耐高

3、壓導管除外）。第6頁，共43頁。一、外周靜脈穿刺困難 二、大量快速輸液、擴容 三、2周1個月以內輸液治療 四、中心靜脈壓測定 五、特殊藥物治療（化療、高滲、刺激性） 六、需反復采血作實驗室檢查時 七、血液透析、血液凈化、血漿置換術 八、胃腸外營養治療 中心靜脈導管的適應癥第7頁，共43頁。一、凝血機制異常或血小板明顯減少二、上、下腔靜脈綜合癥三、局部感染四、穿刺部位嚴重畸形五、躁動不安或不合作病人中心靜脈導管的禁忌癥第8頁，共43頁。1、頸內靜脈： 2、鎖骨下靜脈3、股靜脈中心靜脈導管穿刺部位選擇第9頁，共43頁。 頸內靜脈 股靜脈 鎖骨下 靜脈常用穿刺點解剖圖第10頁，共43頁。產品操作介紹

4、-常用穿刺點比較篇項目 股靜脈 鎖骨下 頸內操作難度容易技術性高較容易穿刺并發癥少而輕并發癥可能威脅生命并發癥發生率低，較少威脅生命保留時間建議留置一周，超過一周需加強護理巡視34周34周體位平臥（心衰，呼吸困難除外）頭傾后（頭高腳低）頭傾后（頭高腳低）病人活動置管后需常臥床，不方便走動可自由活動，可做門診透析頭頸運動受限，用彎頭管可改善血流情況可獲得較好血流，常與大腿位置有明顯關系可獲得很好血流可獲得很好血流血管通路血栓及狹窄發生率缺少長期保留導管的臨床觀察經驗，通常很短時間就拔管，血栓發生率和不暢率很高鎖骨下靜脈血栓和狹窄發生率高狹窄發生率很低，血栓發生率同鎖骨下靜脈常用穿刺點比較第11頁

5、，共43頁。三、穿刺部位的選擇穿刺部位優點缺點頸內靜脈血管較粗，易于定位和穿刺到腔靜脈的距離短而且直（右側）并發癥發生率低離頸動脈近敷料不易固定穿刺點易被污染鎖骨下靜脈大血管，流速高敷料易固定對病人限制少感染可能性小與肺尖近，易造成氣胸靠近鎖骨下動脈止血困難股靜脈血管較粗，易于定位和穿刺急救時有優勢限制病人運動，易形成血栓和感染可能穿入股動脈敷料不易固定常用穿刺部位優缺點第12頁，共43頁。穿刺部位選擇 選擇右頸內靜脈穿刺優于左頸內靜脈，右頸內靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，且右側無胸導管。第13頁，共43頁。 中心靜脈導管在心臟術后患者中得到廣泛應用，究竟起到了怎樣的作用呢？中心靜脈

6、留置導管的作用第14頁，共43頁。作用之一 中心靜脈壓測定 心臟手術后患者,可能在瞬息之間病情驟變,如不能及時發現并進行救治,病情將會迅速惡化,甚至難以逆轉。隨著重癥醫學的發展,有創動力學監測在搶救和監護危重患者中發揮了越來越大的作用,中心靜脈壓是ICU患者尤其是心血管術后循環功能的重要監測項目. 中心靜脈壓(CVP):可直接反映回心血量與心臟功能間的相互關系,反映右心的前負荷狀態。通過對中心靜脈壓的監測,為決定術后患者輸液的質和量及是否應用強心劑、升壓藥和利尿劑等方面提供了可靠的依據。 測量方法：標尺測量法 持續測量法第15頁，共43頁。測壓裝置壓力導線中心靜脈壓測壓裝置壓力換能器心電監測儀

7、監測原理：將中心靜脈導管放入上下腔靜脈內，然后將導管和壓力監測系統相連，后者可將壓力轉換為電信號經放大顯視在顯視器上第16頁，共43頁。中心靜脈壓的正常值：5-12cmH2O 中心靜脈壓監測的臨床意義： CVPcmH2O：表示血容量不足 CVP1cmH2O：表示心功能不全,靜脈血管過度收縮或肺循環阻力增高 CVP20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭測量CVP數值的影響因素： 病理因素、神經體液因素、藥物因素、零點位置不正確；患者體位改變、床頭抬高或下降、中心靜脈插管過深或過淺、機械通氣等。注：CVP不應單獨分析，結合PH值、血壓、其他臨床征象共同分析才有意義！作用之一 中心靜脈壓測定第17頁

8、，共43頁。 血管活性藥物在心臟病患者的治療中起著舉足輕重的作用，特別是行心臟直視手術的患者，由于心肌缺血缺氧及體外循環對機體環境的影響，造成患者循環恢復期血流動力學的改變，所以要求術后血管活性藥物的應用準確、安全、有效。 心臟手術后由于手術對心臟的直接創傷、心肌缺血再灌注損傷以及低溫體外循環后引起內環境的改變等，術后循環多不穩定，心功能差者一般多采用多巴胺經微量泵泵入，以增加心肌收縮力，擴張冠狀動脈，增加心排血量，升高血壓。 作用之二 血管活性藥物使用第18頁，共43頁。多巴胺用法: 小劑量(5ug/Kgmin)改善循環,增加尿量; 中劑量(10ug/Kgmin),周圍血管收縮明顯.常規配置

9、:Kg x 3,加鹽水或糖水配成50ml經微量泵泵入副作用：過快，可致心律失常。 漏出血管外，可引起局部缺血甚至壞死 作用之二 血管活性藥物使用第19頁，共43頁。心臟術后易發低血鉀的原因術前長時間服用利尿劑術中低溫、過度換氣、藥物的影響、以及轉流過程中大量稀釋性利尿導致鉀的排出增加術后禁食、嘔吐、應激狀態、尿量增多、消化液丟失等致使鉀離子丟失心臟術后發生低血鉀的危害低血鉀時，患者循環系統心肌異位起搏點自律性增強，易發生心律失常，如室上性心動過速、房室性早搏、房顫、室顫等瓣膜置換術后的患者對電解質特別是血鉀的變化要求很嚴格，如出現心律不齊及低血壓均可疑為低血鉀。一般血鉀宜維持在4-5mmol/

10、L。為防止低血鉀造成的室性心律失常，術后需高濃度補鉀。作用之三 靜脈高濃度補鉀第20頁，共43頁。 作用之三 靜脈高濃度補鉀氯化鉀泵常規配置： 10%氯化鉀20ml+生理鹽水30ml經微量泵泵入，根據缺鉀程度決定泵速心臟術后高濃度補鉀的優點能快速、有效地提高血鉀的水平，防止低鉀引起的心肌應激性及血管阻力的影響避免了傳統的需輸注大量液體，從而減輕了心臟負荷，尤其適合心臟瓣膜置換術后低鉀監測和護理補鉀安全性嚴密監測血鉀水平和心電監護，血氣分析嚴格控制補鉀速度通過中心靜脈管輸注尿量30ml/h，并結合cvp（5-12cmh2o）嚴密觀察心電圖改變補鉀同時補鎂第21頁，共43頁。 常出現在失血量大甚至

11、心包填塞時的急救，以維持血 壓，為搶救患者贏得時機。 作用之四 大量而快速的靜脈補液第22頁，共43頁。常用藥物靜脈泵的配制 升壓藥多巴胺、多巴酚丁胺各3加入50ml液體中硝酸甘油泵（0.3加入50ml液體中）硝普鈉泵（0.3加入50ml液體中）合貝爽泵 (50加入50ml液體中)5-10ml/h凱時泵小兒:10g+10ml液體中泵入5ml/h, 成人: 10g+20ml液體中泵入10ml/h速尿泵200加入50ml 液體中泵入,可加入氨茶堿0.25可達龍泵300加入50ml NS中泵入5ml/h胰島素泵NS40ml+Insulin 40U 泵入2 -10ml/h降鉀泵高糖40ml+Insul

12、in5U 泵入2-10ml/h（4：1為原則）異丙腎1加入50ml液體中泵入利多卡因200加入100ml液體中泵入2-6ml/h654-2泵20加入50ml液體中泵入3-5ml/h心臟術后常用藥物靜脈泵的配制第23頁，共43頁。中心靜脈導管應用中可能存在的問題擴血管藥物和縮血管藥物共用一條靜脈通道，影響藥物的調節。在升壓藥及降壓通路推藥、輸液、甚至泵入速度相對不穩定，極易引起血壓和心率發生較大的波動，甚至造成生命危險。多種藥物同一通路使用時，易產生不良反應。護士執行醫囑遲疑，總要考慮注藥口是否正確的問題。 心臟直視手術后，藥物輸注種類繁多，臨時醫囑下達頻繁，尤其是在搶救的過程中，中心靜脈導管的

13、應用可能存在以下問題：第24頁，共43頁。雙腔中心靜脈導管使用原則第25頁，共43頁。雙腔中心靜脈導管應用分配主管：CVP（中心靜脈壓）、速尿、營養液、高鉀側管：血管活性藥物（多巴胺） 溫馨提示：同一類藥物走同一條通路，升壓藥與降壓藥絕對不走同一條通路。升壓藥與降壓藥通路不推藥、不輸液，使其泵入速度相對穩定不變。護士要掌握心外科術后常用藥物配伍禁忌。有配伍禁忌的藥物分別走不同通路，因其會發生反應，導致不良影響。第26頁，共43頁。中心靜脈導管的日常維護一、沖管及封管輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導

14、管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管肝素鹽水的濃度：CVC可用0-10U/ml第27頁，共43頁。中心靜脈導管的日常維護二、敷料的更換應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定更換敷料必須嚴格無菌技術操作透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換無菌透明敷貼應至少每7d更換一次，若穿刺部位發生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發生松動、污染等完整性受損時應立即更換無菌紗布敷料應至少每2d更換一次透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間第28頁，共43頁。七、健康教育1

15、、保持局部清潔干燥，導管放置期間避免淋浴，以防止水滲入敷料引起感染。2、不可擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液、血液時應及時通知醫護人員。3、患者翻身移位時，注意保護，以防導管滑出。4、穿刺點或周圍皮膚有紅、腫、熱、痛等不適，出現全身發熱等癥狀，應及時與醫護人員聯系。5、不可隨意調節輸液滴注速度。健康教育第29頁，共43頁。中心靜脈置管術插管急性并發癥空氣栓塞穿刺誤入動脈出血、血腫心包填塞氣胸心律失常 第30頁，共43頁。一、導管相關性感染臨床表現： 穿刺局部皮膚發紅，有滲出物；病人發熱、寒戰、甚至休克；導管細菌培養結果陽性。處理： 立即拔管；遵醫囑使用抗生素。導管相關性感染重在預防

16、： 1、嚴格無菌操作； 2、應盡可能減少所使用的中心靜脈導管端口或管腔； 3、病情許可應盡早拔除中心靜脈導管，一般導管留置時間為2周，抗感染導管留置時間為1個月（或根據廠家建議）。中心靜脈導管留置期并發癥預防及處理第31頁，共43頁。二、導管相關血栓形成 臨床表現： 疼痛、腫脹、膚色及皮溫有差異，B超報告血栓形成。相關報道： 超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發生率約33，其中15是導管相關性血栓,股靜脈血栓發生率約為21.5，而頸內靜脈血栓發生的幾率是鎖骨下的4倍。處理： 一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈

17、血栓形成的發生率持續或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。 中心靜脈導管留置期并發癥預防及處理第32頁，共43頁。中心靜脈導管留置期并發癥預防及處理三、導管阻塞臨床表現：給藥時感覺有阻力；輸液速度減慢或停止；無法抽到回血；無法沖管；穿刺口有液體滲出。常見原因：1、導管因素 2、藥物因素 3、血栓性因素 4、疾病因素 預防措施：1、觀察導管的通暢情況 2、保持導管通暢，防止導管折疊、扭曲，受壓 3、封管液臨床上用小劑量的肝素預防靜脈血栓形成，療效滿意 4、封管方式采用脈沖式封管 5、及時沖管合理安排補液順序 6、防止血液反流 第33頁，共43頁。中心靜脈導管留置期并發癥預防及處

18、理四、空氣栓塞 除插管時可發生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發現，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈。拔管后應按壓進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。五、折管 多由于病人躁動厲害，導致導管在根部折斷。因此要妥善固定導管，且針體應留在皮膚外2-3cm，并適當加固。六、導管滑脫 處理：立即拔除導管，絕對禁止回送導管，用無菌紗布按壓穿刺點。 預防: 最好采用縫合的方法固定導管；穿刺、更換敷料后一定要將導管體外部分牢固固定；必要時對病人采取相應的約束。第34頁，共43頁

19、。七、液胸臨床表現： 置管時將導管送入胸腔時，或在術后數日頭頸頻繁轉動，引起導管移位，穿出靜脈壁同時穿破胸膜而輸液進入胸腔。輸液通暢但無回血，從此路給藥無效，測量中心靜脈壓時出現負壓，出現胸水，呼吸困難隨輸液加重。處理： 1、開放另一靜脈通路，維持呼吸循環功能穩定； 2、給氧； 3、胸腔穿刺，解除對肺的壓迫使肺復張。第35頁，共43頁。減少CVC導管留置并發癥的關鍵環節第36頁，共43頁。減少CVC導管留置并發癥的關鍵環節第37頁，共43頁。 拔管必須和插管同樣細致和引起重視，全體護理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個組成部分。 中心靜脈導管的拔除第38頁，共43頁。拔管指征：醫生判斷1、病情允許不需要時應立即拔除。2、不需要常規更換。3、在不能保證無菌操作的情況下（急診），應盡早拔除，不超過24小時。4、有感染證據時（血培養），拔除。5、中心靜脈導管插管處化膿應立即拔除。6、不完全脫出時，報告醫生，檢查插入深度、回血、滲出情況，確定導管尖端開口不在血管內，夾閉或