1、抗高血壓藥與麻醉藥之間的相互作用1.第1頁，共38頁。定義：在未用抗高血壓藥情況下，非同日3次測量得收縮壓140mmHg，和（或）舒張壓90mmHg可診斷為高血壓，患者既往有高血壓病史，正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90,也應診斷為高血壓病。 高血壓定義概述2.第2頁，共38頁。 世界衛生組織/國際高血壓聯盟（WHO/ISH）的高血壓治療指南： 表1：血壓水平的定義和分類分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級高血壓(輕度) 140-159 90-992級高血壓(中度) 160-179 100-10

2、93級高血壓(重度) 180 110高血壓的分類 3.第3頁，共38頁。高血壓是麻醉科醫師經常遇到的問題。圍術期高血壓占手術發生率30-50%，其中術前占20%，術后占15-30%。未控制的高血壓是麻醉手術的危險因素之一。高血壓病人麻醉中、后發生腦卒中、腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴重并發癥甚至導致病人死亡的事件仍時有發生。 概述4.第4頁，共38頁。高血壓復合危險因素評估年 齡 性 別 吸 煙 血 脂 異 常 超 重 和 肥 胖 缺 少 體 力 活 動 糖 尿 病 血 漿 纖 維 蛋 白 原5.第5頁，共38頁。高血壓對重要臟器功能的影響（一）高血壓對心血管功能的影響血管結構改變致外周阻力

3、增加、左室后負荷增加冠脈細小分支管壁增厚，冠脈血流儲備能力降低，引起心肌缺血左心室肥厚6.第6頁，共38頁。（二）高血壓對腦功能的影響7.第7頁，共38頁。（二）高血壓對腦功能的影響 腦血流自身調節功能：調節曲線右移 上限偏移調節 可防止血壓急劇上升造成 的腦血流突然異常增加 下限右移調節 不利于腦血流供應，一旦 血壓下降更易發生腦缺血8.第8頁，共38頁。（三）高血壓對腎功能的影響腎小動脈痙攣、硬化、狹窄腎血流下降，腎小球濾過率降低腎小球纖維化或玻璃樣變，腎單位萎縮腎功能障礙高血壓綜合征9.第9頁，共38頁。抗高血壓藥 其中大部分藥物都可與麻醉用藥發生相互作用。利尿藥氫氯噻嗪螺內酯氨苯喋啶受

4、體阻滯藥倍他樂克康可比索洛爾美托洛爾艾司洛爾鈣通道阻滯劑洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜新同硝苯地平合貝爽地爾硫卓佩爾尼卡地平血管緊張素轉換酶抑制藥開博通卡托普利蒙諾福辛普利洛丁新貝那普利 血管緊張素II受體拮抗劑擴血管藥多巴胺受體激動劑 硝普鈉硝酸甘油 肼苯達嗪 Fenoldopam 非諾多泮沙坦 10.第10頁，共38頁。利尿藥適用于治療老年收縮期高血壓。近來研究證明，小量利尿藥可使中風發生率降低4.2%，心肌缺血發生率下降14%。最常用藥為雙氫克尿塞，通常和其它降壓藥合用。若高血壓合并腎功能減退，且噻嗪類利尿藥無效時，可用強效利尿藥(速尿或利尿酸)。高血壓病人ECG出現S-T段變化；發生肺

5、水腫或已有顱壓升高時，應靜脈注射速尿。利尿藥作為抗高血壓藥，其應用已不如過去普遍。 利 尿 藥 氫氯噻嗪螺內酯氨苯喋啶11.第11頁，共38頁。利尿藥與麻醉 利尿藥可干擾機體正常的水電解質代謝，造成不同程度的水電解質代謝失調，破壞機體正常的內穩態。低血容量高鉀血癥低鉀血癥氫氯噻嗪螺內酯氨苯喋啶12.第12頁，共38頁。受體阻滯藥受體阻滯藥能與去甲腎上腺素神經遞質或受體激動藥競爭受體，拮抗其型擬腎上腺素作用。因而減少心臟作功，減慢心率和心臟傳導，降低心肌收縮力。目前臨床上主要用于防治心絞痛、心律失常、高血壓、甲狀腺機能亢進等。倍他樂克康可比索洛爾美托洛爾艾司洛爾13.第13頁，共38頁。受體阻滯

6、藥興奮1受體可產生舒血管效應，1受體阻斷后，受體的血管收縮效應就沒有被抗衡,血壓應升高。但臨床上受體阻滯藥具有明顯的降壓作用。可能機制為：受體阻滯藥抑制心臟興奮,降低心排血量,使血壓下降。受體阻滯藥抑制腎素釋放,降低血管緊張素和醛固酮水平，去甲腎上腺素分泌受抑制。受體阻滯藥拮抗突觸前膜的受體，能抑制去甲腎上腺素釋放并拮抗腎上腺素，降低交感神經活動從而產生降壓作用。可能阻滯中樞的1和2受體的作用，減弱以腎上腺素為遞質的神經元釋放遞質。可能與促進前列腺素分泌有關。 倍他樂克康可比索洛爾美托洛爾艾司洛爾14.第14頁，共38頁。受體阻滯藥倍他樂克康可比索洛爾美托洛爾艾司洛爾按受體阻滯藥的清除半衰期分

7、類。 5-6min8-9min超短效15.第15頁，共38頁。受體阻滯藥麻醉中出現嚴重的低血壓和心動過緩等循環抑制表現的處理：調節麻醉藥用量和藥物種類應首選阿托品進行治療，可反復靜脈注射小劑量阿托品，一般每5分鐘注射0.5mg，最大劑量不超過2.0mg。如仍舊不能糾正，則可考慮使用小劑量的腎上腺素（0.020.04g/kg/min）、多巴酚丁胺（dobutamine）等受體激動藥來逆轉循環功能的抑制。但千萬不能使用受體激動藥，以免引起外周血管阻力驟增，更加重心臟的負荷。 倍他樂克康可比索洛爾美托洛爾艾司洛爾16.第16頁，共38頁。鈣通道阻滯藥其降壓效果好，不良反應小，使用方便，是現代臨床上最

8、常用的抗高血壓藥。對伴有冠心病、心律失常、左心室肥厚、腦血管病、慢性肺部疾病和糖尿病的高血壓患者可能更具有重要的作用。尼卡地平可用于靜注，尤適用于圍術期、ICU、PACU以及緊急情況下降低血壓。 洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合貝爽地爾硫卓佩爾尼卡地平17.第17頁，共38頁。鈣通道阻滯藥【機制】鈣通道阻滯藥阻斷心肌、血管平滑肌細胞的鈣內流，直接影響心肌收縮、竇房結和房室結的傳導，以及血管張力，因而導致顯著的血流動力變化。其藥理作用主要有3個方面：負性肌力作用、負性變頻作用(房室傳導阻滯)和擴張血管，包括內臟、冠狀、肺和體血管。鈣通道阻滯藥的降壓作用，主要是通過舒張小動脈，作用起效

9、快，且肯定，SVR下降，不減少心排血量，不產體位性低血壓，無快速耐藥性，對血糖、血脂、尿酸、水、鹽代謝無影響，無支氣管哮喘的禁忌證，可用于COPD病人，對老年人的降壓效果更好。 洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合貝爽地爾硫卓佩爾尼卡地平18.第18頁，共38頁。鈣通道阻滯藥各種鈣通道阻滯藥各具有特異的心血管作用，所以對血流動力學的影響也不相同。洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合貝爽地爾硫卓佩爾尼卡地平19.第19頁，共38頁。鈣通道阻滯藥與吸入麻醉藥 抑制心肌、擴張血管，易出現低血壓 鈣通道阻滯藥與揮發性麻醉藥均能干擾細胞膜上鈣離子的流動，伍用后在抑制心肌功能和擴張血管方面

10、可呈相加效應。維拉帕米地爾硫卓氟烷、恩氟烷產生較明顯的心肌抑制效應硝苯吡啶尼卡地平異氟烷產生較明顯的血管擴張效應 鈣通道阻滯藥與恩氟烷合用對心肌的抑制較氟烷或異氟烷強， 氟烷與維拉帕米、地爾硫卓合用時對心肌的抑制作用比同硝苯地平或尼卡地平合用時強； 異氟烷與硝苯吡啶合用時則可因明顯的血管擴張效應而產生嚴重的低血壓。洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合貝爽地爾硫卓佩爾尼卡地平20.第20頁，共38頁。鈣通道阻滯藥與吸入麻醉藥抑制心臟傳導、導致心律失常 吸入全麻藥可明顯加重鈣通道阻滯藥對心臟傳導系統的抑制，甚可引起嚴重心動過緩（30次/分鐘）、房室傳導阻滯和竇性停搏等致命性心律失常； 如果

11、不立即停用吸入麻醉藥，則采取任何其他治療方法將均難以奏效。 吸入全麻藥與維拉帕米合用時，對房室傳導的抑制比與地爾硫卓合用時明顯；而與硝苯地平合用時，則不會造成對房室傳導的明顯影響。 洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合貝爽地爾硫卓佩爾尼卡地平21.第21頁，共38頁。鈣通道阻滯藥與吸入麻醉藥臨床實踐證明，圍手術期應用鈣通道阻滯藥的病人也可使用吸入麻醉方法。應注意以下幾點： 異氟烷和氟烷對鈣通道阻滯藥的增強作用比恩氟烷輕，更宜于使用。 對于有心功能衰竭或傳導阻滯的病人，在實施吸入麻醉時應避免使用維拉帕米或地爾硫卓。 如果兩藥伍用時出現嚴重的慢性心律失常，應立即停止吸入全麻藥，必要時可使用

12、小劑量的鈣劑，以恢復正常的心肌傳導功能。 洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合貝爽地爾硫卓佩爾尼卡地平22.第22頁，共38頁。鈣通道阻滯藥與阿片類鎮痛藥增強中樞抑制鈣通道阻滯藥可抑制中樞神經系統內腎上腺素釋放，影響腦內阿片受體功能，從而增強阿片類鎮痛藥的中樞抑制作用。 例如，地爾硫卓可增強嗎啡的鎮痛效能。鈣通道阻滯藥與大劑量阿片類藥物伍用不會產生循環的嚴重不良反應。 如心功能良好的冠心病患者實施大劑量芬太尼麻醉時，每次靜脈注射維拉帕米5mg，僅使外周血管阻力和動脈壓輕度下降，而肺毛細血管楔壓和心排血量均無明顯變化。洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合貝爽地爾硫卓佩爾尼卡地平2

13、3.第23頁，共38頁。鈣通道阻滯藥與肌肉松弛劑增強肌松作用盡管鈣通道阻滯藥不影響機體的肌顫搐反應，但它可通過抑制鈣離子內流引發的乙酰膽堿釋放，增強肌肉松弛藥的作用。 動物實驗發現，鈣通道阻滯藥可增強琥珀膽堿、潘庫溴銨和維庫溴銨的肌松效應。 另據報道，術后用硝苯吡啶可增強肌肉松弛藥的殘余作用，加重患者肺通氣不足的程度。 伍用鈣通道阻滯藥，抗膽堿酯酶藥對非去極化肌肉松弛藥的拮抗作用仍有效。洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合貝爽地爾硫卓佩爾尼卡地平24.第24頁，共38頁。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）對冠心病的高血壓病人有益，能擴張冠脈且不增加心率，同時降低心肌氧耗。合并心衰者尤為

14、適用，能降低心衰患者病殘率和死亡率。長期應用尚能逆轉左心室肥厚，并具有抗動脈硬化的作用。對脂代謝、糖代謝有較好影響，能有效地延續II型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿的患者腎臟損害的發展。適用于糖尿病病人或對受體阻滯藥有禁忌者。其副作用常見的有咳嗽、上呼吸道充血、鼻溢和過敏樣癥狀。主要不良反應是干咳。最危險的并發癥為血管性水腫，但很罕見。若術后血流動力學不穩定，或腎功能不全者，不應使用ACE抑制藥。開博通卡托普利蒙諾福辛普利洛丁新貝那普利 25.第25頁，共38頁。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）【作用機制】ACE抑制藥能競爭性抑制血管緊張轉換酶，阻止無活性的血管緊張素I轉換成有活性的血管緊張素

15、II，防止其所介導的血管收縮。抑制包括緩激肽在內的血管擴張激肽類的降解，導致這些物質在組織中濃度增加。通過降低腎上腺分泌醛固酮和刺激前列腺素的釋放來增加尿鈉的排出。開博通卡托普利蒙諾福辛普利洛丁新貝那普利 26.第26頁，共38頁。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）開博通卡托普利蒙諾福辛普利洛丁新貝那普利 卡托普利第一代有卡托普利，已普遍用于高血壓病的治療。目前，新的品種不斷問世。27.第27頁，共38頁。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與麻醉 易導致嚴重低血壓長期服用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI），有可能引

16、起機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統功能的抑制，使病人對麻醉藥循環抑制效應的敏感性明顯增加，可造成患者術中血壓的突然下降，尤其是在體液大量丟失或機體的神經-內分泌應激性反應因受各種疾病或藥物影響而遭到抑制時，更易發生嚴重的低血壓反應。易導致頑固性低血壓長期服用ACEI還可耗竭血管中的血管緊張素-，增強血管內皮細胞的擴血管功能，造成機體對腎上腺素能藥物的反應性下降，所以一旦術中出現低血壓，使用傳統的升壓藥物進行治療效果有時并不理想。 開博通卡托普利蒙諾福辛普利洛丁新貝那普利 28.第28頁，共38頁。血管緊張素II受體拮抗劑 是最近推出的一類抗高血壓藥。 Losartan是其中第一個口服有效降壓藥

17、。【機制】Losartan和其有效代謝產物(羥基酸)能抑制血管緊張素II和AT1受體(主要在血管平滑肌上)結合，從而拮抗其升壓作用。對心、腎功能有改善作用，并不影響血管緊張素轉換酶，故不引起緩激肽增加，亦無咳嗽和血管性水腫不良反應。因此，在臨床上用于治療高血壓日漸增多，具有廣泛應用前景的新型降壓藥物。其不良反應很少。Losartan可以致胎兒死亡，孕婦禁用。為了防止術中血壓下降，應于術前一日停用Losartan。 Losartan科素亞/氯沙坦29.第29頁，共38頁。術前是否停用降壓藥？長期應用降壓藥的病人術前是否停藥，不能一概而論。利血平作用緩慢長久，通過交感神經遞質耗竭來降壓，麻醉中易出

18、現嚴重低血壓，術前應停用(至少1周，改用其他降壓藥物）。胍乙啶或單胺氧化酶抑制劑，應在手術前2周停服。術前應用抗高血壓藥不是術中影響循環的主要因素，一般不必停藥，直至手術當日（包括術晨）。術前突然停用抗高血壓藥可能會導致嚴重的術中、術后高血壓，如可樂定、-阻滯劑等。30.第30頁，共38頁。圍術期抗高血壓藥的應用原則術前突然停用抗高血壓藥，容易出現高血壓反跳現象，不利于維持圍手術期循環功能的穩定，對病人安全的威脅也更大。 目前多主張應持續服用抗高血壓藥至手術當日，以控制病人血壓處于適當水平。但術中必須注意抗高血壓藥對麻醉產生的可能性影響，選擇適當的麻醉方法和麻醉藥物，以避免加重對循環功能的抑制

19、。31.第31頁，共38頁。術前準備血壓控制：術前成年人控制于130/80mmHg水平，老 年人于145/90mmHg術前訪視：做好安慰和解釋工作，消除顧慮麻醉前用藥：改善高血壓患者的焦慮狀態，減輕因 恐懼、緊張而導致的過度應激所引起 的高血壓、心動過速，降低心、腦血 管意外的發生率術前晚加用鎮靜催眠藥口服（咪達唑侖5-10mg）術前半小時肌注東茛菪堿0.3mg，哌替啶50mg32.第32頁，共38頁。圍術期高血壓的處理（一）麻醉誘導期 可激惹或刺激引起高血壓的因素 心理因素 易感因素 刺激因素 綜合預防措施 1 咽喉部和氣管內表面麻醉 2 適當的鎮靜、鎮痛使麻醉達一定深度 3 對交感神經興奮藥物較高的或高血壓病人，