1、附錄A（資料性）飲用水水源地環境保護文件材料一級類目二級類目基本氾圍保管 期限代 號文件資料 名稱代 號名稱01基礎信息檔案卡基礎信息檔案卡永久02水量數據水源地供水量、取水量方面的臺賬，水源地設計 取水量證明文件等30年03水質數據水源水質檢測及評價報告等30年04飲用水水源保護 區建設01飲用水水源保護 區劃分水源保護區劃分技術報告、圖件，保護區劃分的 請示和批復文件，保護區矢量文件以及保護區 范圍調整的文件材料等永久02隔離防護水源保護區隔離防護的圖片和文字資料等30年03保護區標志設置水源保護區標志設置的圖片和文字資料等30年05飲用水水源保護 區整治01一級保護區一級保護區在點源整治

2、、非點源控制和流動源 管理等方面的臺賬及相關證明材料30年02二級保護區二級保護區在點源整治、非點源控制和流動源 管理等方面的臺賬及相關證明材料30年03準保護區準保護區在點源整治、非點源控制和流動源管 理等方面的臺賬及相關證明材料30年06監控能力建設01常規監測監測斷面、指標、頻次等設置情況的相關文字、 圖片資料30年02預警監控預警監控的相關文字、圖片、視頻材料等30年03視頻監控視頻監控的相關文字、圖片、視頻材料等30年07風險防控和應急 管理01風險識別與防范風險源名錄、風險防控方案、風險評估報告、危 險化學品管理制度等文件材料30年02應急能力專項應急預案、應急防護設施、應急處置方

3、案、 應急專家庫、應急監測方案等文件、圖片資料等30年08監督管理措施01巡查水源地常規巡查記錄30年02環保專項執法環保專項執法行動文件材料30年03環境狀況評估環境狀況評估報告等30年09水源地保護項目資金下達文件、項目實施方案/可行性研究報告 /初步設計及其審批文件、決算審計報告、驗收 報告等。30年附錄I（資料性）文件銷毀單文 件 名 稱銷 毀 原 因申請人（簽名）：日期：負 責 人思 見質量負責人（簽名）：日期：管 理 員 處 理 結 果檔案管理員（簽名）：日期：附錄B（資料性）集中式飲用水水源環境基礎信息檔案卡檔號：一飲用水源地環境管理檔案卡口市級口縣級口鄉鎮農村一、基本信息水源地

4、名稱：水源地編碼：所在地：（省/自治區/直轄市） （市/州）區/縣/市） （鄉/鎮） （村/屯）經緯度：東經E / “，北緯N 0 / “水源類型：口河流型（S）； 口湖庫型（L）； 口水庫型（R）； 口地下水型（G）供水類型：口集中式口分散式取水口/井個數服務人口： 萬人日供水能力： （噸/天）設計供水規模： （噸/天）建成時間：年 月 水質類別：（監測時間：）地下水型水源：水位埋深：米；埋藏條件：口潛水口承壓水；含水層介質：口孔隙水 口裂隙水 口巖溶水二、管理信息取水許可證文號：取水（）字年號保護區劃定情況：口已批復，文號：； 口劃分待批復；口未劃分標志設置情況：警示牌（交通;）宣傳牌；

5、口界碑界樁； 口圍欄圍網取水設施管理單位：口鄉鎮級水務管理部門；口區縣級水務管理部門；口水庫管理站；口村委會；其他：有無備用水源：口有；口無有無應急預案：口有；無有無交通穿越：口有；口無有無紙質檔案：有；口無供水備用方案：有；口無有無水上運輸：口有；口無水源保護區或周邊污染源情況：口一級保護區：口工業企業口生活源口農家樂口畜禽/水產養殖口農業種植口排污口 口碼頭口旅游餐飲口交通穿越口無補充說明：口二級保護區：口工業企業口生活源口農家樂口畜禽/水產養殖口農業種植口排污口 口碼頭；口旅游餐飲口交通穿越口無補充說明：口準保護區：口工業企業口生活源口農家樂口畜禽/水產養殖口農業種植口排污口 口碼頭；口旅游餐飲口交通穿越口無補充說明：水源周邊（未劃保護區）污染源情況說明：風險源（上游/補給區）：石化口冶煉口制藥加油站口尾礦庫口填埋場口排污口其他：補充說明：備注：填寫人：審核人：填寫時間：年 月 日附錄c（資料性）案卷目錄式樣210mm案卷目光序 號檔號案卷題名總頁數保管期限備 注EEZ6Z附錄D（資料性）卷內目錄式樣附錄E（資料性）盒脊式樣式樣案卷題名附錄F（資料性）卷內備考表式樣210,25 、卷內備考表檔號：說明：立卷人：年月日檢查人：年月日附