1、提高醫護人員洗手依從性品管圈新002圈員的選定生命圈的基本情況活動科室四平市第一人民醫院 重癥醫學科圈 名生命圈成立時間2014年5月10日圈 長陳 瑩輔 導 員王占榮圈 員張洪娟、陳絮飛、孫洋、劉闖、陳旭、邢志宇圈會地點醫生辦、護理站、會議室活動時間2014年5月10日2014年8月30日會議頻率隔周一次平均圈會時間20分鐘會議次數8次出席率99.8%生命圈的人員組成輔導員：院感科科長 王占榮圈 長：ICU護士長 陳 瑩副圈長：主管護師 張洪娟圈 員：主治醫師 陳絮飛 護 師 劉 闖 護 師 孫 洋 護 師 陳 旭 護 士 邢志宇 本圈共有8人組成，根據個能力分工明確，制定職責，各負其責。姓

2、 名圈內職務學歷職 稱王占榮輔導員本科副主任護師陳 瑩圈 長本科主管護師張洪娟副圈長本科主管護師陳絮飛聯絡員本科主治醫師劉 闖總設計?？谱o 師孫 洋制表員?？谱o 師陳 旭記錄員本科護 師邢志宇統計員專科護 士圈內人員結構圖 按年齡劃分 按職稱劃分 按職稱劃分 圈內人員職責圈輔導員：（由直屬主管擔任）了解并認同品管圈的精神，意義和做法并輔導日常工作教育提高活動能力幫助活動主題的選定對品管圈給予支持，幫助解決圈內問題教導正確品管手法的使用時機及技巧營造自主自發的活動氣氛經常關心品管圈活動情況公正評價活動過程并促進標準化輔導活動推行的持續性圈內人員職責圈長：（品管圈的靈魂人物）熟悉品管圈的精神、意義

3、和做法率先接受品管圈、品管改善手法等教育課程，提升自我解決問題的能力有帶好品管圈的信心領導整個活動，擬定并執行活動計劃，分派階段負責人，創造全員參加、全員發言的氣氛匯報活動進度及狀況，配合輔導員參與活動關心圈員并建立良好的人際關系，培養后繼圈長發揮領導力及影響力，并具有榮譽心及責任心帶領品管圈活動做好輔導員與圈員之間的溝通橋梁圈內人員職責圈員：（基石）了解品管圈的精神、意義和做法積極參加圈會，踴躍發言，發揮創意，認真執行分派到的各項工作服從群體意見，從事圈內活動接受培訓，提升能力，培養高度的使命感重視個人潛力的無限性工作時，遵守作業標準書，并督促其他工作人員發現標準不妥或認為有更好的意見和建議

4、，一定向圈長或輔導員反映與其他圈員情感交流，互相合作第一次圈會主 題 選 定圈成員投票決定，每人最多4票，最少1票。問題點 分析總分順序選定院政策急迫性可行性圈員能力降低呼吸機相關肺炎128106364提高醫護人員洗手依從性26132922901降低導尿相關感染1061418483加強垃圾分類處 題 選 定 理 由手衛生是預防和控制醫院感染最簡單、最經濟、最有效的因素。追求“零感染”是我們的終極目標。文獻查閱：在醫療護理操作中，手污染是造成醫院感染的重要傳播途徑，通過院內洗手可以減少30%的醫院感染。（車瑩，醫務人員手衛生依從性現狀及影響因素.當代護士，2012,（1

5、1）:12-13）、 手衛生能極大地減少醫院感染并降低感染的危險性。（楊曉君，醫務人員手衛生依從性調查.中華醫院感染學雜志，2011,21（9）：1848-1849）圈徽圈名的選定圈成員投票決定，每人最多3票，最少1票。圖 案名 稱圈員投票選 定生命圈18清潔圈12愛心圈10關愛圈16白鴿圈9圈名、圈徽涵義詮釋圈名：生命圈象征我們醫護人員用雙手呵護患者的生命圈徽：雙 手代表我們醫護人員每天診療護理不可缺少的雙手綠 苗代表每一位需要我們醫治的患者真空圈代表醫護人員對患者的關愛與呵護 雙手捧著處于真空狀態的綠苗，代表我們醫護人員將用我們的雙手，為患者提供最安全可靠地診療與護理！活動計劃表：甘 特

6、圖WHATWHENWHOHOWWHERE 月 周 項目5月6月7月8月負責人品管工具活動地點2341234123451234主題選定王占榮頭腦風暴ICU病房計劃擬定陳 瑩甘特圖ICU病房現況把握張洪娟查檢表ICU病房目標設定劉 闖柱形圖ICU病房解 析陳 瑩魚骨圖ICU病房對策擬定王占榮頭腦風暴ICU病房實施檢討邢志宇推移圖ICU病房效果確認孫 洋柱形圖ICU病房標準化陳絮飛流程圖ICU病房檢討改進張洪娟查檢表ICU病房成果發表陳 瑩PPT演示ICU病房標 注表示計劃， 表示實施現 狀 調 查對象ICU全體醫護人員及查房臨床醫生時間2014年5月11日2014年6月10日方法采取觀察并記錄的方

7、式對一個月內隨機抽取的300名在ICU進行醫療操作的醫護人員進行調查并進行統計分析?，F 狀 把 握需要進行手衛生的操作洗手依從率現場考試得分接觸患者前 11%18.6%平均76.2分無菌操作前26%接觸患者后12%接觸體液后21%接觸患者環境后23%時間醫生護士 月.周調查人次執行未執行依從性%調查人次執行未執行依從性%5.33062420%30102033.3%5.4352335.7%2581732%6.11541128.5%45103522.2%6.2251244%352336%6.32021810%40142635%合計1251511012%1754413125.2%ICU手衛生現場考試

8、評分表時間： 姓名： 合計：口述項目要求分值得分洗手的指征缺少一條扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相對、手指并攏、相互揉搓（內）按六步洗手法洗手各步驟均做，少做幾步則扣相應分值，認真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心對指背沿指縫揉搓、交互進行（外）10掌心相對兩手交叉相互揉搓（夾）10兩手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中轉動揉搓，交互進行（大）10指尖在掌中揉搓，交互進行（立）10流動水下沖洗雙手，干手5其他充分揉搓雙手不做不得分5皂液均勻涂抹到整個手掌、手背、指縫不均勻扣2分5整個洗手過程1分鐘內完成超時扣3分5雙手指甲長度不超過指尖超過不得分5要因分析： 冰 山 圖 未設

9、立獎懲制度 搶救時來不及洗手 接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手診療前覺得手是干凈的可以不洗手 治標問題過渡問題治本問題 認為戴手套可以代替洗手洗手液造成皮膚粗糙 要 因 統 計300（總人數）30018.6%（依從率）244（未執行人數）查檢周時 間月.周項目合計診療前覺得手是干凈的可以不洗手認為戴手套可以代替洗手接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手搶救時來不及洗手未設立獎懲制度洗手液造成皮膚粗糙15.2121763304125.3161392214336.4292583016646.11317120004256.23215012252合計1028735974244

10、每周期平均次數20.417.471.81.40.848.8累計百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善重點：柏 拉 圖圈能力計算注：圈能力一般在主要選定步驟中進行評價； 評分方法：能自行解決（5分），需要一個單位配合（3分），需要多個單位配合（1分）；每個圈員對圈能力均要打分； 各評價項目最后得分可以總分或平均分計算，保留小數點后兩位。圈能力：3.575100%=71.4%圈員陳 瑩張洪娟陳絮飛劉 闖孫 洋陳 旭邢志宇合計分值分值135353525平均分值257=3.57評分標準自行解決需一個單位配合需多個單位配合參考分值5分3分1分目標設定：柱 形 圖目標值=現況

11、值現況值改善重點圈能力 = 56 5677.5%71.4% 87提高31要因分析： 魚 骨 圖環境法工作因素人不知何時洗手嫌麻煩未定期檢測操作前覺得手是干凈的認為戴手套可以代替洗手未養成習慣主管未明確要求未提供相關教育培訓未設定獎懲制度洗手池少洗手池遠未配備干手物品感染區界定不明忙碌時忽略步驟洗手液不是觸手可及接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手科室控制消耗搶救時來不及緊急情況下戴手套代替洗手監管不到位檢查力度不夠洗了就可以了步驟不重要洗手設施不充足人手不足，工作繁忙對 策 擬 定評價方式：優5分，可3分，差1分；共7人參加評分，總分105分，根據80/20法則，98分以上為施行對

12、策，共選定5個對策。問題 點主要因素對策措施評價總分采納提議人負責人執行時間對策編號地點經濟性可行性圈能力人診療前覺得手是干凈的可以不洗加大督導力度33182677陳 瑩 提示標語35352999陳 旭陳 旭6.19-6.23療區設立獎懲制度34221359陳 瑩認為戴手套可以代替洗手學習洗手指征31293393孫 洋在職培訓343531100劉 闖劉 闖6.19-6.23 療區接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手床旁增設洗手設施29353498孫 洋孫 洋 6.20-6.25療區設立獎懲制度32343399陳 瑩設質控人員專職檢查29332890陳絮飛洗手液造成皮膚粗糙更換洗手液

13、牌子22191859張洪娟提供護手霜20212970邢志宇法未設立獎懲制度每周公布檢查結果353334102張洪娟張洪娟6.19-6.30療區實施質控記分24252675劉 闖工作因素搶救時來不及洗手增人數減少工作量12111033劉 闖加強監督353233100孫 洋孫 洋6.25-6.30療區工作人員互相提醒35342190陳 旭對 策 實 施（一）對策一對策名稱提示標語主要原因診療前覺得手是干凈的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，處置前不常規洗手。2.沒有養成習慣，有時候處置開始了，才想起來沒有洗手。對策內容：1. 2.對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫護人員負 責 人：

14、陳 旭實施時間：6月19日6月23日實施地點：療區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過提示標語，減少了診療前不洗手的件數發生。2.上述規范列入優質護理服務常規內容。 對策效果確認：診療前 不洗手的醫護人員，由培 訓前20人/周，減少到5人/周。P D C A對 策 實 施：（二）對策二對策名稱在職培訓主要原因認為戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，認為戴手套可以代替洗手。2.嫌麻煩，不洗手直接戴手套。對策內容：1.制定培訓計劃、內容，確定考核方式和目標，培訓并考核。2.早會、交班結束時，以提問的方式，加深印象。對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫護人員負 責

15、人：劉 闖實施時間：6月19日6月23日實施地點：療區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過對人員培訓，減少以戴手套代替洗手的件數發生。2.上述規范列入人員規范化培訓。 對策效果確認： 認為戴手套可以代替洗手，由培訓前 17人/周，減少到1人/周。P D C A洗手步驟的培訓七步洗手法對 策 實 施：（三）對策三對策名稱床旁增設洗手設施主要原因接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手改善前：1.接觸同一患者污染到清潔部位不洗手。2.沒有養成習慣，覺得沒有必要。3.洗手設備不充足，距離病床遠。對策內容：1.每張床配備速干手消，觸手可及。2.感應式水龍頭每兩張床一個，配有洗手液干

16、手紙。對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫護人員負 責 人：孫 洋實施時間：6月20日6月25日實施地點：療區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過床旁增設洗手設施，減少了接觸同一患者污染到清潔部位時不洗手的件數發生。2.上述規范列入優質護理服務常規內容。 對策效果確認： 接觸同一患者污染到清潔部位不洗手的 醫護人員，由培訓前7人/周，減少到4人/周。P D C A洗手液的改進對 策 實 施：（四）對策四對策名稱每周公布檢查結果主要原因未設立獎懲制度改善前：1.自覺性不強，覺得一次不手洗沒關系，領導發現也不能怎樣。2.每次操作按規范執行的人員沒有得到認可和獎勵。對策內容：1.由質控

17、小組進行培訓，并負責抽查。2.督查結果由質控小組統計分析并公布。3.護士長根據公布結果進行個別輔導或表揚。對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫護人員負 責 人：張洪娟實施時間：6月19日6月30日實施地點：療區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過設立獎懲制度，減少了不洗手的件數發生。2.上述規范列入科室規范化管理內容。 對策效果確認： 不按洗手指征正規洗手的醫護人員，由培訓前1人/周，減少到0人/周。P D C A對 策 實 施：（五）對策五對策名稱加強監督主要原因搶救時來不及洗手改善前：1.搶救時來不及洗手。2.緊急情況下省略步驟。3.戴手套代替洗手。對策內容：1.讓手消無處不

18、在，隨時隨地可以洗手。2.早會、交班結束時強調，加深印象。3.廣告標語，隨處提醒。對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫護人員負 責 人：孫 洋實施時間：6月25日6月30日實施地點：療區 對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過加強監督、督導，增加手消數量減少了搶救時不洗手的件數發生。2.上述規范列入科室規范化管理內容。 對策效果確認： 搶救時不洗手的醫護人員，由培訓前 2人/周，減少到0人/周。.P D C A效 果 確 認目標達標率： 改善前改善后目標達標率100% 目標值改善后56 275 100%87 275 116%進步率： 改善后改善前 進步率100%改善后275 56

19、100%275 79.6%改善 后 統 計查檢周時 間月.周項目合計診療前覺得手是干凈的可以不洗手認為戴手套可以代替洗手接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手搶救時來不及洗手未設立獎懲制度洗手液造成皮膚粗糙17.1701100927.2203200737.3110000247.4000100157.55001006合計151450025每周期平均次數30.20.81005累計百分比60%64%80%100%100%100%每周抽查60人，共五周，被查醫護人員總數為300人，未執行洗手指征的25人。洗手依從率 300（總人數）25（未執行人數） / 300100% 91.67%改善后：

20、柏 拉 圖有形成果：改善前后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖無 形 成 果：雷達圖編號評價項目活動前活動后成長值總分平均分總分平均分1QCC手法101.25364.53.252團隊精神182.25384.752.53參與度202.53241.54溝通協調141.75344.252.55活動信心222.75364.51.756思考能力101.25303.752.57責任心202.53241.58和諧度81283.52.5圈內8人共同評分，每項分別為5分、3分、1分，總分40分無 形 成 果對患者而言：提高醫護人員洗手的依從性，可有效地預防感染，促進患者的康復。對同仁而言：從最基本的洗手做起，簡

21、單可行并可以有效地預防院內感染。對院方而言：促進患者康復，減少住院天數，預防院內感染，更大地增加醫院的社會效益同時也隱性地增加經濟效益。標準化：醫務人員洗手標準操作規程（一）、定義洗手即醫務人員用肥皂（皂液）和流動水，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。（二）、設施1.流動水。2.非手接觸式水龍頭開關。3.清潔劑：含護膚成分和使用一次性包裝。4.配備一次性干手紙。標準化：醫務人員洗手標準操作規程（三）、方法1.打濕：流動水打濕雙手2.涂抹：足量皂液涂抹雙手皮膚3.揉搓：揉搓雙手至少15s，第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；第三步：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；第五步：彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；第六步：將五個手指并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；第七步：必要時增加對手腕的清洗。4.沖洗：流動水徹底沖洗雙手5.干燥：一次性干手紙干燥雙手6.關水：手接觸式水龍頭用一次性干手紙關閉水龍頭。標準