1、2012年8月安徽省三級醫院評審管理組檢查手冊 依據安徽省三級醫院評審標準（2012年版），結合我省綜合醫院實際，為有效組織、統一安排好現場評審，特制定管理組檢查手冊。第一章 堅持醫院公益性（一）醫院設置、功能和任務符合衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求（4項）（二）醫院內部管理機構科學規范（6項）（三）承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務（7項）（四）應急管理（5項）（五）臨床醫學教育（5項）（六）科研及其成果推廣（4項）一、管理組評審范圍第二章 醫院服務（五）基本醫療保障服務管理（3項）（八）就診環境管理（6項）一、管理組評審范圍第六章 醫院管理（一）依法執業（5項）（二

2、）明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制（5項）（三）依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃（3項）（四）人力資源管理（5項）（五）信息與圖書管理（6項）一、管理組評審范圍第六章 醫院管理（六）財務與價格管理（8項）（七）醫德醫風管理（4項）（八）后勤保障管理（10項）（九）醫學裝備管理（8項）（十）院務公開管理（3項）（十一）醫院社會評價（3項）一、管理組評審范圍1、管理組檢查評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個小組，每人負責一組內容的檢查評審。二、檢查人員及分工安排2、具體分工檢查安排：A組：院務系統：主要為院辦、醫務、護理、科教等部門；B組：黨務系統：主要為黨辦

3、、人事、紀委、監察、工會、共青團等部門；C組：財務價格系統：主要為財務、經濟管理、審計、醫保等部門；D組：科教、信息、裝備系統：主要為科研、教學、醫學工程、設備管理、信息、圖書等部門；E組：后勤保障系統：主要為總務、基建、維修、保衛、膳食、感染等部門。二、檢查人員及分工安排1、整個檢查評審時間為三天，其中評審團和各檢查組匯總小結半天，以小組為單位檢查兩天半；2、第一天上午：先集中聽取醫院匯報（1小時），然后管理組按ABCDE組對接，分別開展檢查；三、檢查時間安排3、管理組涉及對院領導和職能部門負責人進行法律法規、醫德規范、廉政行風等的測試，采用集中測試（1小時），時間安排在第一天下午4：30分

4、-5：30分，參加人員十人（包括院級領導2-3人），由B組負責組織進行；三、檢查時間安排測試內容范圍醫療機構管理條例 執業醫師法護士管理條例 侵權責任法傳染病防治法 處方管理辦法獻血法 醫療事故處理條例醫療廢棄物管理條例突發公共衛生事件應急管理條例中國共產黨黨員領導干部廉潔從政若干準則安徽省預防職務犯罪工作條例全省衛生系統“十條禁令”醫務人員醫德規范及實施辦法三、檢查時間安排4、評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。5、第三天下午2:003:30進行管理組小結，3:30分后檢查團集中，各大組匯報。三、檢

5、查時間安排11 A組負責檢查第一章 堅持醫院公益性 （二）醫院內部管理機構科學規范； （三）承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。 （四）應急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；四、管理各小組檢查內容及方法要點11 A組負責檢查第六章 醫院管理 （一）依法執業 （二）明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制 （三）依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃 （十）院務公開管理四、管理各小組檢查內容及方法要點12 評審方法及要求（1）聽取院辦、醫務、科教、護理等相關部門負責人匯報，進行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。（2）查閱

6、醫院行政管理制度、院會議制度、院領導班子分工制度、相關“三重一大”管理、決策制度、院中長期發展規劃、院務公開制度、醫療技術準入及監督管理制度等、查各種資料、會議記錄。四、管理各小組檢查內容及方法要點12 評審方法及要求（3）查看臨床住院醫師培訓基地相關審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質量管理相關工作，貫徹落實優先使用國家基本藥物的相關規定；查閱對口支援、突發公共衛生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫療保障工作相關制度、組織、預案、計劃、實施情況等資料。四、管理各小組檢查內容及方法要點12 評審方法及要求（4）實地查看臨床住院醫師培訓基地建設是否符合規定，現場察看傳染病網絡直報情況

7、、消毒隔離制度執行、醫療廢物處理落實情況；核驗醫療機構執業許可證登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個臨床、醫技科室排班表等資料看衛生技術人員的執業準入、執業范圍情況，查看違規執業、超范圍執業情況，網上或原始資料查詢醫療信息發布、年度校驗、醫療廣告等情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點12 評審方法及要求（5）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環節資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執行情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點21 B組負責檢查第一章 堅持醫院公益性 （一）醫院設置、功能和任務符合衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要

8、求第六章 醫院管理 （四）人力資源管理 （七）醫德醫風管理 （十一）醫院社會評價四、管理各小組檢查內容及方法要點22、評審方法及要求：（1）聽取黨辦、紀委、人事、工會、共青團等部門負責人匯報、詢問相關管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學習制度、醫德行風制度、廉政管理制度、職工代表大會、執委會制度，部門職責等掌握情況。（2）隨機抽查、詢問管理干部和員工對相關重要管理制度、職責、醫療衛生政策、措施、醫德行風等相關知識的掌握，并做好記錄。四、管理各小組檢查內容及方法要點22、評審方法及要求：（3）查閱黨委、紀委、人事等各項規章制度制度，查閱各制度執行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫院

9、開展公益活動和獲獎情況；（4）查閱床位與人員設置標準，學科設置以及重點專科情況，隨機抽查衛生專業技術人員任職資格、執業注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權制度與程序執行等情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點22、評審方法及要求：（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調查中問題的持續整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解醫德行風情況；通過電話對5名已出院病人進行調查了解。（6）查看數據庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統計資料；四、管理各小組檢查內容及方法要點22、評審方法及要求：（7）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環節資料的檢

10、查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執行情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點31 C組負責檢查第二章 醫院服務 （五）基本醫療保障服務管理第六章 醫院管理 （六）財務與價格管理四、管理各小組檢查內容及方法要點32 評審方法及要求（1）聽取財務負責人30分鐘以內的簡短介紹情況。（2）查看醫院各項財務管理制度，調閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預算管理、績效獎金分配方案、執行操作的原始資料，財務年度分析報告。院務公開制度、程序、實施方案和開展情況；現場查看支持信息公開的方式、技術能力情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點32 評審方法及要求（3）查閱近三年醫院5項大額資金支出集體研究決策

11、等會議記錄，網上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進行現場演示，查看醫療服務價格公示、收費復查、價格投訴處理等情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點32 評審方法及要求（5）抽查一定數量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執行情況；詢問醫務人員和患者對院務和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經濟活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產管理情況，價格投訴的處理情況，預算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執行情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點41 D組負責檢查第一章 堅持醫院公益性（五）臨床醫學教育（六）科研及其成果推廣第六章 醫院管

12、理（五）信息與圖書管理（九）醫學裝備管理四、管理各小組檢查內容及方法要點42 評審方法及要求 （1）查看承擔醫學院校教學的相關批文、制度、組織、教學計劃、教學現場等資料和情況；查閱住院醫師規范化培訓任務的相關文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。 （2）查閱醫院科研管理工作各項制度、經費投入、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務配套情況；調閱5份病例實地查看GCP相關工作開展落實情況；查醫院科研成果轉化的實際案例資料。四、管理各小組檢查內容及方法要點42 評審方法及要求 （3）聽取醫學工程、設備管理、信息、圖書等部門負責人匯報，詢問相關管理人員對設備管理、維護、信

13、息管理等規章制度、崗位職責等掌握情況。 （4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對相關法律法規、操作流程、崗位職責的掌握情況，并做好記錄。四、管理各小組檢查內容及方法要點42 評審方法及要求 （5）查閱醫療設備、醫用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規范、廉政要求、檔案資料。 （6）現場查看30萬、100萬、300萬以上醫療設備各兩臺的完整資料及記錄。 （7）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點42 評審方法及要求 （8）隨機抽查23各科室急救、生命支持系統設備配備情況，現場演練應急狀況下設備的調配預案。 （9）追蹤檢查，凡評審要點中

14、涉及持續改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環節資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執行情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點51 E組負責檢查第一章 堅持醫院公益性 （四）應急管理1.4.4.2、1.4.5第二章 醫院服務 （八）就診環境管理四、管理各小組檢查內容及方法要點51 E組負責檢查第六章 醫院管理 （三）依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃6.3.3.1（醫院總體發展建設規劃經相關部門批準）和6.3.3.2（醫院建筑符合國家建設標準和消防規范） （八）后勤保障管理四、管理各小組檢查內容及方法要點52、評審方法及要求： （1）聽取總務、基建、維修、

15、保衛、膳食、感染等部門負責人的匯報，個別交流、詢問各類管理及醫護人員對總務、基建、維修、保衛、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發事件處置和應急預案知曉掌握情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點52、評審方法及要求： （2）查閱醫院應急工作組織、職責、流程，各種應急預案及開展有針對性的培訓、演練；抽查5名相關人員了解對制度、職責、預案、流程等掌握情況；實地手術室、ICU等重點區域雙回路供電，應急物資、設備的儲備、管理情況。 （3）實地查看門診、急診、醫技等部門為患者提供整體服務情況，標示系統、掛牌服務、隱私保護、流程設置等符合情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點5

16、2、評審方法及要求： （4）查閱安全管理組織、應急突發事件處置等組織及各組織職責、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規章制度、操作規范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。 （5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓資料、上崗證，特種設備定期維護保養記錄，安全合格證件，年度檢測報告，四、管理各小組檢查內容及方法要點52、評審方法及要求： （6）現場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設備、設施狀況，各崗位的工作流程。 （7）查閱醫院的重大自然災害，火災、水電汽氧、鍋爐等發生事件的應急預案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預案制定的是否科學

17、、合理、有針對性和可操作性。四、管理各小組檢查內容及方法要點52、評審方法及要求： （8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環節資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進措施、整改落實情況。四、管理各小組檢查內容及方法要點1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當月向前一年時間內的資料為主，重點查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規范進行，是否從現在做起了。五、相關說明2、各小組所劃分的檢查部門和內容，是根據評審標準以章節內容為單元進行分配，無法實現按職

18、能完全拆分，所以可能出現管理組內兩個小組分別要去同一個職能部門情況；也可能存在檢查內容的交叉，請相互協調、溝通，盡量做到不重復檢查。五、相關說明3、涉及評審方法中要求“隨機抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數、對象、應答情況的判斷等，并做好詳細記錄。五、相關說明檢查前的準備：（建議）1、地點的準備，最好安排五個點。2、資料的準備，按個小組所檢查的范圍，將備查材料相當集中，便以評審員查看。3、醫院管理組織機構圖，各級干部名單與分工表。4、醫院建筑與科室布局平面圖。5、年度的工作計劃與執行記錄。6、當前正在執行的規章制度、崗位職責、操作規程、工作指南、應急預案、相關書面文檔（原始）與法律法規文件。 實行追蹤檢查方法為主，“重點/核心標準”有*標志，具備單項否決（終止評審進程）的作用。高度關注有沒有、做沒做