1、1第八十五章 頸、腰椎退行性疾病 同濟大學附屬同濟醫院程黎明2概 述 隨著當今科學技術的發展，人均壽命的延長，以及現代醫療技術的不斷提高，因退變所致的頸腰痛在諸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重視對本病的預防及早期診斷，早期治療，以期降低發病率。 3那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關系呢?當人體進入成人期的同時，發育卻逐漸停止、隨之而來的就是身體各組織的老化、退變，即進入退變期。 4但我們經常發現，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的人年齡僅40歲左右，但其腰椎或膝關節的X光片卻顯示尤如5060歲年齡的退變程度，這些主要取決于以下幾種因素：過度負荷不良體位慢性勞損暴力、外

2、傷慢性炎癥先天因素其他5 第一節 頸椎退行性疾病包括：一、頸椎病二、頸椎管狹窄癥三、頸椎間盤突出癥四、頸椎后縱韌帶骨化6一、頸 椎 病 (The cervical spondylosis)7定 義在頸椎間盤退行性變基礎上繼發椎間關節退行性變，進而造成頸部脊髓、神經、血管損害所表現出的一系列癥狀和體征。診斷頸椎病必須符合三個條件： （1）頸椎必須有退行性改變 （2）相應的臨床表現 （3）臨床表現必須和影像學上所見相符合8 病 因 頸椎間盤退變 損傷（骨折、脫位除外） 先天性椎管狹窄910分 型 神經根型 脊髓型 交感神經型 椎動脈型 其它（混合型、食道壓迫型、頸型）11臨床表現神經根型 肩頸痛，

3、向上肢放射 受累神經支配區皮膚麻木、感覺過敏 臂叢牽拉試驗陽性 壓頂試驗陽性 CT和MRI可見椎間盤突出和神經根受壓1213141516臨床表現脊髓型 頸痛不明顯 行走或持物不穩常為首發癥狀 神經病理反射陽性 CT和MRI可顯示脊髓受壓情況1718臨床表現交感神經型 交感神經興奮癥狀 頭痛或偏頭痛，頭暈伴惡心、嘔吐 眼脹，瞳孔縮小或擴大，視物模糊 心率快、律不齊，心前區痛，血壓升高 耳鳴，聽力下降 顏面潮紅，出汗異常 交感神經抑制癥狀 頭昏、眼花、流淚，心動過緩，血壓下降19臨床表現椎動脈型 眩暈，頭活動可誘發或加重 頭痛，以后枕和枕頂部為重 視物障礙 猝倒 腦血流圖異常 影像檢查無特殊性20

4、21鑒別診斷神經根型 肩周炎和腕管綜合征 緊張性肌痛和肩胛肋骨綜合征 胸廓出口綜合征 側索硬化癥 頸神經腫瘤22鑒別診斷脊髓型 腫瘤 后縱韌帶骨化23鑒別診斷其它型 眩暈的鑒別 心前區痛、心律紊亂者不要妄 診頸椎病24治療非手術治療 頜枕帶牽引 頸托和頸圍 推拿慎！ 理療 自我保健 藥物25治療手術治療脊髓型頸椎病常須手術治療前路手術；后路手術頸椎間盤突出保守治療無效者或癥狀嚴重著其它型頸椎病應慎用手術治療（食道壓迫者除外）26二、頸椎管狹窄癥(The cervial canal stenosis)27病因和病理原發性為先天發育性頸椎管狹窄繼發性主要為退變性頸椎管狹窄邊及少見的醫源性頸椎管狹窄

5、椎管狹窄可為單節段或多節段，常見狹 窄部位在C4,5和C6,7節段28臨 床 表 現癥狀類似頸椎病癥狀，表現為四肢及軀干感覺減退，肌力減弱，四肢腱反射活躍或亢進，Hoffmann征和Babinski征陽性1.X線頸椎管失狀徑測定 2.頸椎椎體失狀徑測定 Pavlov比值 3.頸椎管造影和MRI檢查29狹窄的測量與標準 椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值=0.75。如果13mm為正常，13mm為狹窄。CT測量10mm為鄰界值，10mm為狹窄。但椎體后緣不是平直，椎體上下緣有一些突出，故測量時位置不同可有很大差異 30鑒 別 診 斷 頸椎病 頸椎后縱韌帶骨化31治 療手術治療： 后路行頸椎管擴大脊髓

6、減壓椎管擴大成形術32三、頸椎間盤突出癥(The cervical disc herniation)33病因與病理 頸椎間盤退變時，頸椎間盤后側纖維環部分短裂，在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運動，前者致近側椎骨向后移位，后者致近側椎骨向前移位，使椎間盤纖維環突然承受較大的牽張力，導致纖維環完全斷裂，髓核組織從纖維環破裂處經頸椎后縱韌帶突入椎管，壓迫頸髓和頸神經根而產生癥狀34臨 床 表 現頸神經根受壓的癥狀頸椎間盤較大突出時，壓迫脊髓表現為四肢不同程度的感覺，運動障礙，括約肌功能障礙，表現為偏癱，截癱或Brown-Sequard綜合癥影像學檢查：CT或MRI檢查3536治 療非手術治療 以神經受

7、壓為癥狀，可行牽引，理療手術治療 頸椎前路手術治療，椎間盤切除，減除脊髓壓迫并行椎間盤融合術37 人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關節成形術一類的研究，多數處于研究階段（材料，生物力學，生物固定等），少數以開始應用，初步觀察效果滿意，需近一步研究。38四、頸椎后縱韌帶骨化 (Ossification of the posterior longitudinal ligament ,OPLL)39概 念 頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發生骨化，從而壓迫脊髓和神經根，產生肢體的感覺和運動障礙及內臟植物神經功能紊亂的疾患。 40 診 斷 根據上述神經學檢查，結合X線、CT、MRI等影像學所見，常

8、可作出明確診斷。 41 治 療 保守治療：持續頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、理療、藥物治療 手術治療：前路和后路兩種途徑 42第二節 腰椎退行性疾病包 括：一、腰椎間盤突出癥二、腰椎狹窄癥三、腰椎滑脫43一、腰椎間盤突出癥 (The lumber disc herniation)444546腰椎解剖概要 力學上的薄弱點：生理彎曲、形狀、運動 椎間盤解剖：軟骨板、髓核、纖維環47解剖概要椎間孔：上下緣為椎弓根前壁為椎體和椎間盤后壁為關節突側隱窩：外為椎弓根，后為上關節突，前為椎體骨性邊界入口徑小出口大48神經根管：硬膜囊到椎間孔全程L5和S1硬膜袖位于相應椎弓根稍上方L5：L4/5間盤下部發出S

9、1：L5/S1間盤中部或上部提問：L4神經根走向和毗鄰關系？上、中、下段的外？前？后？內？解剖概要49腰腿痛最常見的原因L4/5，L5/S1兩間隙占90以上機械壓迫與化學刺激并存壓迫、刺激神經根多見造成馬尾綜合征者須急診手術50病 因椎間盤退變是基礎年齡、遺傳、勞損外傷是誘因急、慢性損傷特殊情況妊娠、脊柱手術51病理分型 纖維環膨出 纖維環局限性突出 椎間盤突出 椎間盤脫出 游離型椎間盤52臨床表現 男多于女 多以腰腿痛為主訴 青壯年多見 體檢與影像結果常相符 馬尾綜合征 注意與腫瘤鑒別53臨床表現癥狀 腰痛多為首發癥狀 多有典型坐骨神經痛 間歇性跛行 馬尾神經受壓癥狀 肌癱瘓54臨床表現體征

10、脊柱側彎和活動受限：肩凸向患側；腋凸向健側壓痛Laseque sign和Bragard sign陽性神經系統檢查感覺：L5小腿外側、足內側；S1足外側肌力： L5伸； S1屈反射： S1，踝反射減弱55臨床表現影像檢查 X線片 X線造影 CT和MRI56575859站 立 檢 查姿勢脊柱側凸/脊柱后凸/脊柱前凸肌肉痙攣下肢長度觸診局部壓痛運動前屈與側屈后伸與旋轉步態 行走60臥位檢查 直腿抬高試驗 髖膝關節評價 神經系統評價 血管評價 腹部與骨盆檢查 俯臥位觸診 股神經牽拉試驗61鑒別診斷腰痛腰肌勞損、L3橫突綜合征、脊柱滑脫、感染、腫瘤、內科疾病、婦科疾病等腰腿痛神經根與馬尾腫瘤、椎管狹窄癥

11、腿痛梨狀肌綜合征、盆腔疾病、股骨頭壞死、血栓閉塞性脈管炎等62治療非手術治療 臥床休息 持續牽引 理療、推拿 硬膜外封閉63治療手術治療 常規手術開窗、半椎板、全椎板 椎間盤鏡 經皮穿刺腰椎間盤切吸術 髓核化學溶解術64二、腰椎管狹窄癥 (The lumbar canal stenosis)65病因與病理 腰椎椎孔的形態 椎間盤膨出 黃韌帶皺褶 椎體后緣骨贅形成 關節突關節增生，內聚6667 分 型中央型椎管狹窄神經根管狹窄側隱窩狹窄68腰骶神經根疼痛的機制背根神經節的作用傷害感受器的激活傷害感受器的作用69臨床表現L1-3神經根管狹窄可出現大腿前內側和小腿前內側疼痛或麻木側隱窩狹窄多表現為L

12、5神經和S1神經受累癥狀中央型椎管狹窄可為腰骶部痛，雙下肢疼痛麻木，排尿困難，姿勢性跛行70影像學檢查X線示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸減少或反常腰椎CT示腰椎間盤膨出，關節突關節增生，關節突內聚，椎管失狀徑小于10mm,側隱窩前后徑小于3mm腰椎MRI椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窩狀多節段狹窄，但不能顯示側隱窩狹窄71Louis G Jenis et al.Spine 2000 25(3)Lumbar Foraminal Stenosis72鑒別診斷 腰椎間盤突出癥 腰椎關節突關節綜合征 纖維組織炎73治 療非手術治療 腰椎管硬膜外封閉手術治療 椎管減壓術74三、腰椎滑

13、脫(The lumbar spondylolithesis)75病因與病理椎弓發育不良性椎弓峽部裂性退行性創傷性病理性臨床上以椎弓峽部裂性和退行性多見76臨床表現先天性椎弓峽部裂退行性腰椎滑脫 發病部位以L4,5為最多見，L3,4次之，L5S1為第三。77影像學檢查椎弓崩裂征象:“狗脖子”斷裂Ullmann征, 即在下腰椎側位X線片上，沿腰骶關節面作一直線，再向該線之骶椎前緣尖端，作一與此線的垂直線，正常第5腰椎前緣及其椎體下角，不應超越此線，否則則疑有腰5椎體有前滑現象。Meyerding計算法：即在原腰椎側位X線照片上，將第1骶椎上沿分成4等分，以測定腰5前滑的程度。若第5腰椎后緣向前移至骶椎之后1/4處時，則為前滑1度，以此類推。MRI7879治 療腰椎滑脫Io或滑脫指數25%以內且無明顯癥狀，無需特殊治