1、腰椎間盤突出癥術后的康復治療病例與分析課程目標在該課件學習結束后，您應該掌握：腰椎間盤突出癥術后康復常用評定方法運動療法的作用及常用方法常用物理療法及禁忌癥互動病例及解析互動病例1 王女士，40歲，4年前因腰4-5椎間盤突出接受了手術。術后恢復良好，長時間佩戴腰圍，平時無鍛煉的習慣。近3個月來發現腰不能負重，不能久坐或久站，每行走2小時左右會出現腰部酸脹痛，無下肢放射性痛，平臥后可緩解，夜間無不適。CT檢查未發現腰椎間盤突出。首先你認為患者還應該做何檢查？腰椎X光片 腰椎功能評定 二者都需要 請思考答 案正確選擇：C解 析A.腰椎X光片解析：腰椎X光檢查不僅能了解內固定金屬是否有異常發生，還能

2、觀察相鄰椎體的穩定性、腰椎生理曲線有否異常等現象。該患者CT檢查已經排除了癥狀由椎間盤突出引起，而患者術后無腰腹肌鍛煉的習慣，因此患者的癥狀有可能由腰肌無力導致椎體不穩或側彎。解 析B.腰椎功能評定 解析：腰椎功能評定包括腰椎的生理曲線、腰及腹肌張力和肌力、腰椎壓痛點、坐骨神經走向壓痛點、腰椎關節活動范圍、站立的姿勢、行走步態及平衡等。通過評定發現患者腰痛的原因所在。 學習點 一腰椎關節活動范圍(ROM)測定測量患者直立和彎腰后的第七頸椎至第一骶椎的脊柱長度。此方法可能是該運動最精確的測量方法。一個正常成年人脊柱前屈后所增加的平均長度為1.6cm，但是如果患者直背彎腰的話，在長度方面將不會有任

3、何變化。學習點 二姿勢與肌肉的運動鏈胸腔向右側移骨盆向左側移肌肉無力運動鏈失衡姿勢異常解 析C.二者都需要 解析：康復功能評定決定康復治療的手段，同時可判斷康復治療的效果；X光攝片作為腰椎康復功能評定的客觀指標必不可少。該患者有腰椎手術史，同時長期佩戴腰圍，應考慮為腰肌的廢用導致腰椎不穩或腰椎側彎，X光正位片可判斷側彎，斜位片和矢狀面的MRI可用來診斷腰椎滑脫。患者有金屬內固定物，禁做MRI，因此只能做X光檢查。實踐提示 1.當這樣的腰痛患者由骨科醫生轉介來以后，你通過常規的康復評定發現有腰椎排列紊亂的可能時，應選擇腰椎X光檢查以進一步證實你的臨床判斷。 2.本案例患者腰椎術后一直缺乏腰腹肌鍛

4、煉，同時又長期依賴腰圍而加重了腰腹肌的廢用。因此，對脊柱術后無明顯功能障礙的患者而言，應及時給予術后的康復治療和宣教。學習要點腰椎術后的患者應盡早在康復治療師的幫助下進行適當的康復治療，避免后期并發癥的出現。互動病例2 續病例1，王女士經X光檢查發現“腰椎左側凸”。康復評估：右側髂嵴較左側高，右腰肌緊，徒手肌力測定腰肌和腹肌均3級，脊柱ROM測量差值1cm。主要問題：腰腹肌無力。你應該選擇下列哪種康復治療技術？肌肉訓練技術 Bobath技術高頻電治療 請思考答 案正確答案：A解 析A.肌肉訓練技術解析：肌肉在脊柱的穩定性方面發揮著重要的作用，而肌力訓練是不可替代的重要治療手段。首先進行脊柱的靜

5、態肌力訓練，包括保持脊柱的中立位而進行盆底肌、腹橫肌的收縮練習，腰椎屈肌和伸肌的等長練習；然后進行動態肌力訓練，包括在各種姿勢的變換中維持脊柱的中立位，在四肢的抗阻中維持脊柱的中立位，腰椎屈肌和伸肌的等張抗阻訓練等。 解 析B.Bobath技術解析：此技術常用于治療中樞神經系統損傷后導致的運動功能障礙的患者，一般不用于治療骨科疾病的康復患者。解 析C.高頻電治療 解析：因患者腰椎有金屬內固定物，禁做高頻電治療。一般選用中/低頻電刺激（避開金屬區），不僅能增強肌力而且可預防肌肉萎縮，消除纖維粘連。實踐提示 1.在進行脊柱的肌力訓練時，保持脊柱的中立位姿勢非常重要，尤其是在脊柱術后的早期肌力訓練中

6、。 2.肌力訓練每天1次或隔日1次。 3.可配合適當的物理因子增強肌力和預防肌萎縮。學習要點 在腰椎手術之后，康復的目標是恢復功能，此時運動療法成為不可替代的治療手段。通過合理的運動，達到脊柱最佳的穩定性和活動性，也是預防腰痛復發的有效手段。互動病例3 李先生，38歲，腰椎間盤摘除內固定術后一個月，左側臀部疼痛，臥床翻身時明顯，坐或走不知在什么時候姿勢不對就疼。X光檢查內固定無移位。查體：左側臀部較右側稍高，“4”字試驗陽性，兩側腰肌張力不等，請問可能的原因及主要治療方法？骶髂關節炎，口服非甾體類消炎藥運動鏈失衡致脊柱與骨盆結構不平衡，運動療法 建議到上一級醫院就診 請思考答 案正確答案：B解

7、 析A.骶髂關節炎，口服非甾體類消炎藥解析： “4”字試驗陽性一般與髖關節和骶髂關節有關，檢查時固定好骨盆可以初步區分二者。本案患者脊柱術后1月，已下床行走，可能與肌肉失衡有關，因此，僅口服消炎鎮痛藥會無效。解 析B.運動鏈失衡致脊柱與骨盆結構不平衡，運動療法解析：腰椎術后脊柱兩側的肌力需要重新平衡。過早的無支撐下站立和行走，使兩側骶髂關節的受力不均衡，導致骶髂關節逐漸“錯位”從而引起疼痛。運動療法可糾正肌力的不平衡。解 析C.建議到上一級醫院就診 解析：患者已進行了腰椎的X光檢查，根據康復評定可給予針對性的康復治療。若半月后癥狀無明顯改善，可再考慮轉上一級醫療機構進行相關的診療。 實踐提示

8、你應該建議李先生以臥床休息加腰腹肌肌力訓練為主，暫時減少下床行走的時間。2周后在支具的保護下行走。 肌力訓練中無論是等長還是等張訓練均要保持脊柱的中立位。學習要點腰椎術后應穿戴胸腰支具下床行走。根據手術的方式決定下床行走的時間。2. 人體運動鏈的平衡對脊柱穩定性的作用。互動病例4 吳女士，41歲，腰椎間盤摘除術后1周。腰部酸痛，翻身稍困難，食欲及大小便正常。康復功能評定：腰椎兩側肌肉有壓痛，直腿抬高左側/右側30/60，下肢肌力4級以上。你認為患者此時的康復治療最佳方案是哪一種？A.低頻、超聲、運動療法B.磁熱振、中頻、運動療法C.微波、超聲、肌力訓練請思考答 案正確答案：A解 析A.低頻、超

9、聲、運動療法解析： 低頻中經皮電神經刺激療法可通過皮膚將特的低頻脈沖電流輸入人體刺激神經達到鎮痛的作用。 超聲波的機械振動作用于人體時引起細微的按摩效應、溫熱效應以及多種理化效應從而產生治療作用。 運動療法中的牽伸技術和肌力訓練技術可提高腰腹肌肌力，改善腰椎及下肢的柔韌性，保持正常的功能狀態。 解 析B.磁熱振、中頻、運動療法解析：磁場具有鎮痛、消炎、改善睡眠等作用，但禁置于有金屬的部位。解 析C.微波、超聲、肌力訓練解析：微波具有消炎、鎮痛、改善血液循環、增強免疫系統的功能等作用，但禁止局部有金屬異物。實踐提示 腰椎間盤摘除術后的患者通常具有殘余的神經痛癥狀，及時的給予物理治療可減輕術后的疼

10、痛及促進傷口的愈合。腰腹肌和下肢肌肌力的訓練可促進患者早日恢復功能。學習要點物理治療常作為脊柱術后的康復治療手段之一。對于有金屬內置物的局部，磁場療法、高頻療法等禁用。互動病例5 薛女士，58歲，腰椎間盤摘除和抗震減壓術后兩年，總感覺身體懶散不得勁，也不知道如何鍛煉。查體發現：腰椎生理曲線變直，椎旁無明顯壓痛點，腰椎關節活動度（ROM）測定0.5cm，雙側下肢感覺正常，肌力正常。你認為何種運動療法適合該患者？A. Williams體操B. Mckenzie方法C. 兩種方法結合運用請思考答 案正確答案：C解 析A. Williams體操解析： Williams體操的主要動作是腰椎的屈曲和骨盆的

11、后傾練習。通過腰椎的屈曲運動和骨盆的后傾運動，降低了小關節的負荷，牽伸了腰部和膝部的伸肌，強化了腹肌和臀肌，增大了椎間孔。軀干屈肌練習（ Williams體操）解 析B. Mckenzie方法解析： Mckenzie方法常被認為是腰椎伸展的方法。腰椎伸展運動能夠降低纖維環后部的張力，降低椎間盤的壓力，通過髓核向前移動，降低了神經根的張力。軀干伸肌練習解 析C. 兩種方法結合運用解析： Williams體操和Mckenzie方法是治療下背痛非常著名的運動方法。但籠統地說哪一種方法更有效目前還不能得到公認，臨床工作中常以患者的個體化臨床表現為基礎，結合兩種方法，選擇患者特異性的最佳運動方案，即運動后疼痛明顯減輕或消失，同時各方向脊柱活動度明顯改善。實踐提示患者腰椎術后2年，需通過運動療法被動牽伸脊柱的韌帶