1、微創手術能否成為胃腸腫瘤手術的金標準？祝賀第六屆中國消化外科學術會議暨第七屆全軍肝膽外科學術會議勝利召開 黃志強院士健康長壽、風采依舊何謂金標準？ 在現有醫療條件下所有的最佳診斷與治療手段 術者經驗+循證依據+患者知情最佳治療流行病學現狀世界及我國常見腫瘤分布世界-2008中國-2008WHO流行病學調查結直腸癌 WHO流行病學調查胃癌 WHO-世界常見腫瘤 Male結直腸：66.4萬/年胃：64.0萬/年 Female:結直腸：57.1萬/年胃：34.9萬/年結直腸：123.5萬/年胃：98.9萬/年中國腫瘤流行病學調查 Male:胃：31.6萬/年結直腸12.5萬/年 Female:胃：1

2、4.8萬/年結直腸：9.6萬/年400,000 / year胃：46.4萬/年結直腸22.1萬/年(1/100,000)上海常見腫瘤發病率國際微創胃腸腫瘤手術手術現狀美國腹腔鏡結腸手術1998-2002 年，1123家醫院，11038例醫院分布情況其他教學醫院退伍軍人醫院Arch Surg. 2008;143(9):832-840美國腹腔鏡結腸手術1998-2002 年，1123家醫院，11038例醫院分布情況其他教學醫院退伍軍人醫院國家癌癥中心下屬醫院/教學醫院社區醫院1998-2002 年，1123家醫院，11038例病理分期分布期I期美國腹腔鏡結腸癌根治術1998-2002 年，1123

3、家醫院，11038例病理分期分布II期I期美國腹腔鏡結腸癌根治術全國性多中心回顧研究Follow-up period median 45 months1998-2002 年，1123家醫院，11038例左/右半結腸切除術10450例全結腸切除術221例結腸聯合其他臟器切除205例其他162例美國腹腔鏡結腸癌根治術Arch Surg. 2008;143(9):832-840復發率 （%）5年生存率（腫瘤相關）（%）全體病例 LAP17.784.8 OPEN19.778.7I期病例 LAP5.698.4 OPEN7.595.6II期病例 LAP17.286.2 OPEN16.083.0III期病例

4、 LAP33.863.3 OPEN33.261.9美國腹腔鏡結腸癌根治術1998-2002 年，1123家醫院，11038例復發與轉移美國腹腔鏡結腸癌根治術1998-2002 年，1123家醫院，11038例復發與轉移日本的腹腔鏡結直腸癌手術腹腔鏡結腸癌手術已納入規范1990年 Ohashi EGC IGMR，1991年 Kitano EGC LADG(D1+) B-I1992年 Ohagami EGC LWR1995年 Watson EGC LADG(D1+) B-II1996年 Taniguchi EGC LAPPG 1997年 Goh AGC LADG(D2)1999年 Uyama AG

5、C LATG(D2)+胰體尾、脾切除世界首例腹腔鏡胃切除術目前腹腔鏡胃切除手術的趨勢EGC早期胃癌IGMRLWR1990EGC早期胃癌LADGD1+D1+1995EGC早期胃癌LADGLAPGLATGD22000AGC進展期胃癌LADGD22005手術技術成熟嗎?胃手術的戳孔位置胃手術的戳孔位置90929496980002049193959799010305日本的腹腔鏡胃癌手術(JSES, 9th national survey)0607LADG 淋巴清掃方式 (JSES, 9th national survey)National survey6th(n=1630)7th(n=2671)8th

6、(n=3792)Intraoperative complications2.93.51.9Postoperativecomplications15.514.39.0 9th(n=6615)1.78.2LADG 并發癥 (JSES, 6th-9th national survey)LADG 并發癥 Bleeding23 (0.6%)Anastomotic stenosis129 (3.4%)Anastomotic leakage55 (1.5%)Abdominal abscess17 (0.4%)Pancreatic injury35 (0.9%)ileus5 (0.1%)Pulumonary

7、complication15 (0.3%)Wound infection40 (1.1%)Others21 (0.5%)Port-sitemetastasis1 (0.02%)(JSES, 9th national survey)LAG 并發癥Nationwide survey7th(2002-2003)8th(2004-2005)9th(2006-2007)Intraoperative complicationsLADG3.5%(94/2671)1.9%(71/3792)1.7%(112/6615)LATG0.8%(1/128)5.1%(16/312)2.1%(22/1023)LAPG8.3

8、%(10/120)2.7%(6/223)1.3%(11/811)Postoperative complicationsLADG14.3%(383/2671)9.0%(341/3792)8.2%(543/6615)LATG28.9%(37/128)7.1%(22/312)14.1%(144/1023)LAPG33.3%(40/120)14.3%(32/2239.1%(74/811)Retrospective multicenter studyFollow-up period average 39 months median 36 monthsTotal1294 cases (1991-2003)

9、 LADG 1185 cases LATG 55 cases LAPG 54 cases(Ann Surg, 2007)Japan laparoscopic surgery study group (JLSSG)( Ann Surg, 2007)隨訪時間 13-113月（中位36月）10080604020020406080100 （n = 781） 99.8 （n = 513） 98.0術后月數（月）無病生存率（）早期胃癌（n=1294） 進展期胃癌Follow-up period: average 30 months median 23 monthsTotal 414 cases (1999

10、-2007) Distal Gastrectomy (LADG) 281 casesTotal Gastrectomy （LATG） 105 cases Others 28 cases(JLSSG, 2008)I B178 （42.9）III B17（4.2）II153（36.9）III A51（12.3）IV15（3.7） 病理分期 (TMN)并發癥Intraoperative1.7% ( 7/414 cases)Postoperative13.8% ( 57/414 cases)Bleeding 3 (0.7%)Injury to other organ 1 (0.2%)Mechanica

11、l trouble 1 (0.2%)Others 2 (0.5%)Anastomotic leakage 11 (2.7%)Anastomotic stenosis 9 (2.2%)Abdominal abscess 8 (1.9%)Pancreatic Juice leakage 8 (1.9%)Wound infection 7 (1.7%)ileus 3 (0.7%)Bleeding 1 (0.2%)Others 6 (1.4%)復發10.9% ( 45 / 414 cases)腹膜播散17（38）肝轉移14 （31）淋巴轉移6 （13）其他4 （9）肺轉移3 （7）局部復發1 （2）5

12、04020020406080100103060無瘤生存Disease free survival (%)Postoperative months 5 年 82.2 T2N0 or T2N1 (N=414)Total病理分期 (TMN)無瘤生存率From Japanese Guideline I B （N=178）90.0 87.0 II （N=153） 83.7 68.3 III A （N=51） 75.9 50.1 III B （N=17） 38.8 30.8 5040200103060openDisease free survival (%)Postoperative months 204

13、06080100Multicenter prospective study of laparoscopic gastrectomy for gastric cancerStudyJCOG0703PhasePrimary endpointEstimated numberIIT1N0Morbidity rate170T1N1T2N0(2007.11)KLASS studyIIIT1N0Overall survival1400T1N1T2N0(2006.4)（Open vs Lap)（LADG, LAPPG)Inclusion criteria(panc. fistula, anast. leaka

14、ge)CLASS study(2009,10)循證醫學證據與手術指證結直腸癌已完成的大宗病例RCT研究作者時間病例數隨訪時間腫瘤部位研究內容CLASICC20057943月結直腸短期療效、生命質量COLOR20051082-結腸短期療效Leung20044035年直乙結腸短期、遠期療效COST20048724.4結腸短期、遠期療效Lacy200221943月結腸短期、遠期療效關注近期療效與腫瘤根治程度大宗病例RCT研究結果作者病例數手術時間(min)手術出血(ml)淋巴結清掃胃腸道恢復(d)住院時間(d)lapopenlapopenlapopenlapopenlapopenLeung(中國香港

15、)403189.9*144.216923811.112.12.4*3.18.2*8.7Lacy （西班牙）219142*118105*193-1.5*2.55.2*7.9COST(美國)872150*95-1212-5*6CLASICC(英國)794-1213.556911COLOR(歐洲)1082145*115100*17510103.6*4.68.2*9.3RCT研究的近期療效 （*與開腹組P0.05）RCT研究結果提示：近期療效腹腔鏡組顯著優于開腹組已完成的大宗病例RCT研究作者時間病例數隨訪時間腫瘤部位研究內容Leung20044035年直乙結腸短期、遠期療效COST20048724.

16、4結腸短期、遠期療效CLASICC20077943月結直腸遠期療效、生命質量COLOR20091248-結腸遠期療效關注遠期療效Lancet,2004,363:1187-92. N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52. 作者病例數復發率生存率lapopenlapopenLeung（中國香港）40337/16730/17076.1%72.9%COST(美國)87217.5%(76/435)19.6%(84/428)79.1%(91/43

17、5)77.8%(95/428)CLASICC(英國)794- 68.4% 66.7%COLOR(歐洲)1082- 128/534 125/542遠期療效Lancet,2004,363:1187-92. N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52. 大宗病例RCT研究結果遠期療效LeungCOSTCOLORCLASICCRCT結果提示：遠期療效腹腔鏡組與開腹組差異均無統計學意義大宗病例RCT研究結果腫瘤相關死亡率復發率Reza MM, et

18、 al. Br J Surg. 2006;93(8):921-928.Kuhry E, et al. Cancer Treat Rev. 2008;34(6):498-504.Meta-分析結果提示：遠期療效腹腔鏡組與開腹組差異均無統計學意義遠期療效腫瘤相關死亡率：結直腸腫瘤相關死亡率：結腸腫瘤相關死亡率：直腸Meta-分析結果提示：結腸癌和直腸癌的遠期療效腹腔鏡組與開腹組相當遠期療效Kuhry E, et al. Cancer Treat Rev. 2008;34(6):498-504。已完成的大宗病例RCT研究作者時間病例數隨訪時間腫瘤部位研究內容CLASICC20057943月結直腸短期

19、療效、生命質量Janson (COLOR)200528512 周結腸生命質量Weeks (COST)20024492月結腸生命質量CLASICC 20077943年結直腸遠期療效、生命質量Janson (COLOR)200421012 周結腸成本-效益Braga20045171月結直腸成本-效益生命質量與成本效益分析生命質量COST：術后2周綜合評估量表腹腔鏡組優于開腹組CLASICC：功能量表和生活質量量表腹腔鏡組與開腹組均相當COLOR：術后2周社會和角色功能顯著改善術后4周社會功能顯著改善性生活質量軀體外貌對未來的預期性功能JAMA. 2002;287(3):321-8.J Clin O

20、ncol. 2007;25(21):3061-8. Surg Endosc 2007; 21(5):747-53RCT研究結果：腹腔鏡結直腸切除的短期生活質量等同或略優于開腹組大宗病例RCT研究結果成本效益分析平均費用 Lap Open費用差額(Euro) P 值 總手術費用349323221171(962, 1379)0.001 手術室時間1241976265 麻醉時間703555148 蘇醒室時間287366-79 一次性手術器械費用982249733 其他費用280176104 再入院或再手術費用 725296429 誤工費21812579-398總費用1166098141846(-33

21、6, 4027)0.104 RCT研究：COLORRCT研究結果：腹腔鏡結直腸切除的總體治療成本于開腹組相當Bri J Surg 2004; 91: 409417大宗病例RCT研究結果結腸癌循證醫學證據美國(COST)英國(CLASICC)COLORLeung短期療效腫瘤根治性遠期療效生命質量-成本-效益-國際現行RCT試驗的比較腹腔鏡結直腸癌手術：循證醫學臨床證據的獲得與分級腫瘤部位數據性質參考文獻證據等級短期療效結腸/直腸支持N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet. 2005;365(9472):1718-26 Lancet Oncol. 20

22、05;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229 Ib腫瘤根治性結腸/直腸支持Br J Surg. 2006;93:921-928.Cancer Treat Rev. 2008;34:498-504. Langenbecks Arch Surg, 2003,387:366-71IaN Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet. 2005;365(9472):1718-26 Lancet Oncol. 2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229Ib直腸支持Int

23、J Colorectal Dis. 2005;20(5):428-3II遠期療效結腸/直腸支持Br J Surg. 2006;93:921-928.Cancer Treat Rev. 2008;34:498-504. Langenbecks Arch Surg, 2003,387:366-71IaN Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet,2002,359(9325):2224-2229J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8 Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52 Ib生命質量結腸/直腸支持JAMA. 2

24、002;287(3):321-8 Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52Ib成本-效益結腸/直腸支持Ann Surg 2005;242: 890896Br J Surg. 2004;91(4):409-17 Ib美國(COST)英國(CLASICC)歐洲(COLOR)禁忌證1. 局部浸潤或遠處轉移2. 急性梗阻或腫瘤穿孔3. 合并妊娠4. 合并嚴重內科疾病5. 腹部嚴重粘連1. 不能耐受氣腹（慢性心肺功能障礙）2. 急性腸梗阻3. 合并其他腫瘤4. 合并妊娠1. 遠處轉移2. 合并其他腫瘤3. 急診病例（穿孔，梗阻等）中國目前標準腹腔鏡手術適應證與傳統開腹手術相似相對禁忌

25、證 腫瘤手術無法切除 與周圍組織廣泛浸潤 腹部嚴重粘連 重度肥胖、合并妊娠 結腸直腸癌的急癥手術 心肺功能不良者國際現行標準的比較腹腔鏡結直腸癌手術適應證與禁忌證絕對禁忌證 全身情況不良，術前不能糾正 嚴重心、肺、肝、腎疾患腹腔鏡結直腸癌手術種類國際現行標準的比較美國(COST)英國(CLASICC)歐洲(COLOR)適應證腹腔鏡右半結腸切除術腹腔鏡左半結腸切除術腹腔鏡乙結腸切除術腹腔鏡右半結腸切除術腹腔鏡左半結腸切除術腹腔鏡乙結腸切除術腹腔鏡直腸前切除術腹腔鏡腹會陰聯合切除術腹腔鏡右半結腸切除術腹腔鏡左半結腸切除術腹腔鏡乙結腸切除術中國目前標準：腹腔鏡結直腸癌手術種類包括：腹腔鏡右半結腸切除

26、術腹腔鏡橫結腸切除術腹腔鏡左半結腸切除術腹腔鏡乙結腸切除術腹腔鏡直腸前切除術腹腔鏡腹會陰聯合切除術腹腔鏡結直腸癌中轉開腹指證中國目前標準在腹腔鏡手術過程中，確實因出于病人安全考慮而須行開腹手術者術中發現腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者美國(COST)參考標準遇到如下情況時，由手術醫師根據患者安全考慮決定是否需中轉開腹：1. 技術上操作困難2. 條件限制3. 無法獲得充分腫瘤切緣國際現行標準腹腔鏡結直腸癌手術標準美國(NCCN)英國(NICE)歐洲(ESMO)意大利參考標準1.由具有腹腔鏡下結腸切除術經驗的外科醫師進行操作2. 非局部晚期或遠處轉移3. 須行仔細的全腹部探查4. 術前對小

27、病灶進行定位1. 由具有腹腔鏡下結直腸切除術經驗的外科醫師進行操作2. 對于開腹和腹腔鏡手術均合適的病例，腹腔鏡手術可作為開腹手術的替代3. 術前充分的告知-T4期腫瘤不考慮行腹腔鏡手術國際現行標準的比較中國目前標準：腹腔鏡結直腸癌手術應當由經驗豐富的腹腔鏡結直腸外科醫師進行術中應對腹腔進行探查對于腫瘤較小者宜進行術前定位標記或術中腸鏡定位Long-term outcomeJapan Laparoscopic Surgery Study Group (JLSSG)OpenLaparoscopic進展期胃癌的RCT研究( T2 及以上)Open gastrectomyGroup AGroup B

28、Advanced gastric cancer (T2-3, N0-2, M0) Location M/L/ML/LM complete resection by distal gastrectomy 20 y - 80 y PS 0/1 BMI 7)M1T1a(M)T1b(SM)IAIBIIAIIBIVT2(MP)IBIIAIIBIIIAT3(SS)IIAIIBIIIAIIIBT4a(SE)IIBIIIAIIIBIIICT4b(SI)IIIBIIIBIIICIIICM1IV14th,JGCA2010JGCA 2010LD/L13th34d5614th134sb/4d567 1 7 8a 9

29、11p 12a 14v 8a 9 11p 12a 我國微創胃腸腫瘤手術研究現狀與存在問題腹腔鏡胃腸腫瘤手術操作指南 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組 腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南腹腔鏡胃癌根治手術操作指南微創結直腸手術存在問題微創仍不普及全國1000家主要醫院2009年結直腸手術量約為130,000臺，其中微創手術不到10培訓體系不全來自醫生的強烈學習需求，相對缺乏全國性的規范的腔鏡結直腸手術培訓體系循證醫學薄弱腔鏡結直腸手術的優勢已經普遍被接受，然而缺少中國的多中心研究數據問卷調查表明廣大醫生的強烈學習需求 93受訪者認為腹腔鏡將成為結直腸

30、手術首選術式 72有學習腹腔鏡結直腸手術的強烈緊迫感培訓對象需求開展第一例腔鏡結直腸遇到的最困難的部分助手的配合解剖層面的尋找腔鏡器械操作培訓對象需求前50例最常導致中轉的原因腫瘤難以分離腫瘤過大術中出血腫瘤轉移微創培訓中心SimulatorTraining CourseAnimal LabTraining in accredited laparoscopic centerSkill Qualification （CSLES)Clinical practice大中華結直腸腔鏡外科學院多中心臨床研究區域性多中心研究參與國際性多中心研究大中華區多中心研究推動全國均衡普及發展微創胃腫瘤手術存在問題早

31、期胃癌診斷率不高，進展期胃癌為主培訓體系不全循證醫學薄弱Operation status of early gastric cancer in ChinaHospitalLength of timeTotal casesEGCOperation rate of EGC（%）Harbin 242 Hospital1994-20042132763.56Chinese Concord Hospital1995-20021946723.7Chinese Veterans Hospital1980-1999283165.65Zhejiang YK Hospital1983-1997602447.31Zh

32、ejiang NB Hospital1991-2001584478.06Zhejiang YQ Hospital1991-1999391328.2Dalian Peoples Hospital1994-2003708649.03Beijing Concord Hospital1990-20017898510.8Shanghai Ruijin Hospital2001-2005120318415.3上海瑞金醫院資料Gastric CaEGC%1996181116.11997177137.31998259238.919992232310.320003033411.220012053215.620022242410.720032523112.320042493815.320052735921.620063556518.3200748911122.7200851911221.6我國大部分的胃癌是進展期的我們該如何辦?是等待嗎?改進早期胃