1、食管癌診療規范及治療進展第1頁，共98頁。概述食管癌是上消化道腫瘤中最常見的腫瘤之一, 上消化道腫瘤指那些起源于食管、胃食管連接部和胃的腫瘤。其發病及死亡率都很高，是全世界的一大健康問題。 上消化道腫瘤的發病位置因地理位置不同而有明顯變化；在歐洲的某些國家，上消化道腫瘤的組織學和發病位置的也在變化。在西方國家，最常見的食管癌發病位置是食管下1/3段，常常累及胃食管連接部。第2頁，共98頁。食管癌（鱗癌為主）是全球第九大常見惡性腫瘤，在全球許多地區流行，特別是在發展中國家。食管癌發病率的地區性差異最大，高發地區和低發地區的發病率相差60倍。高發地區包括亞洲、東南非洲和法國北部。在美國食管癌發病率

2、較低，僅占所有惡性腫瘤的1%和所有上消化道腫瘤的6%，2006年大約有14,550例新病例和13,770例死亡病例。食管癌年預期新發病例：45.6萬；年預期死亡病例：40.0萬。中國時食管癌高發地區。中國食管癌患者占世界的49%。食管癌的流行病學第3頁，共98頁。盡管食管癌的病理類型在高發區以鱗癌最常見，但是在非高發區，卻以腺癌最常見，如北美洲和許多西歐國家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙和飲酒相關。食管鱗癌的病人常常有頭、頸部腫瘤病史。食管腺癌發病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大約30%的人群存在GERD。診斷為腺癌的病人多數是白人，大約62%的患者有Barr

3、ett食管，Barrett食管是指食管粘膜的正常復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的化生改變。食管癌的流行病學第4頁，共98頁。中國發病前十惡性腫瘤構成17.58% 乳腺癌13.73% 肺癌10.77% 結直腸癌 9.28% 胃癌 6.01% 肝癌5.49% 食管癌3.96% 宮頸癌3.54% 卵巢癌3.52% 子宮其他癌2.91% 甲狀腺癌23.21% 其他肺癌21.91%胃癌14.97%肝癌13.90%結直腸癌10.12% 食管癌 9.19%膀胱癌3.39%前列腺癌2.86% 胰腺癌 2.57%淋巴瘤2.50%腎癌2.19%其他16.4%第5頁，共98頁。食管癌新的分期是在美國癌癥聯合委員會

4、（AJCC）原有TNM分期基礎進一步修改而來的。病人預后與初診時的臨床分期相關，而術后病理分期與生存期關系最緊密。雖然隨著影像學的發展，包括食管內鏡超聲（EUS）使術前分期準確性有一定提高，但是術后病理分期仍為金標準。FDG-PET對于診斷遠處淋巴結和血行轉移是有幫助的， 食管癌的分期第6頁，共98頁。食管癌AJCC TNM分期 - 原發腫瘤T TX：原發腫瘤無法評估 T0：無原發腫瘤的證據 Tis：原位癌 T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官 食管癌的分期第7頁，共98頁。區域淋巴結NNx: 區域內淋巴結不能評估N0：無淋巴

5、結轉移N1：區域淋巴結轉移（頸段食管癌的區域淋巴結包括頸 部和鎖骨上淋巴結，胸段食管癌的區域淋巴結包括 縱隔淋巴結和胃周淋巴結）食管癌的分期第8頁，共98頁。 - 遠處轉移M Mx:遠處轉移不能測定 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移胸上段食管癌: M1a 頸淋巴結轉移；M1b 其它遠處轉移胸中段食管癌: M1a 沒有應用；M1b 非區域淋巴結發生轉移，和（或） 其它遠處轉移胸下段食管癌: M1a 腹腔動脈淋巴結轉移；M1b 其它遠處轉移食管癌的分期第9頁，共98頁。食管癌TNM分期標準： 0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 IIA期 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0 IIB

6、期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0 III期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0 IV期 Any T Any N M1 IVA期 Any T Any N M1a IVB期 Any T Any N M1b食管癌的分期第10頁，共98頁。組織學分級 GX 分級無法評估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化食管癌的分期第11頁，共98頁。食管癌的診斷流程第12頁，共98頁。食管癌的分期治療分期治療手段I期首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的期食管癌，術后不行輔助放療或化療。內鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應該行標準食管癌切除術。I

7、I期首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術后化療。對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。III期對于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術治療，有條件的醫院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯合放射治療）的研究。對于不能手術的期患者，目前的標準治療是放射治療，有條件的醫院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯合放射治療）。對于以上期患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對

8、于食管鱗癌，不推薦術后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。IV期以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質量。姑息治療主要包括食管擴張、食管支架等治療和止痛對癥治療。第13頁，共98頁。 手術治療食管癌的主要進展之一就是手術相關的發病 率和死亡率明顯降低，這主要是由于術前分期水平、 病人選擇、手術相關的支持療法的發展。 手術策略的選擇包括術前分期，根治性切除和姑息性 治療。手術治療的目的是盡可能達到R0切除（顯微鏡 下達到完全切除）。 食管癌的外科治療第14頁，共98頁。結果:R0切除術后5年存活率為15%-20%，中位生存期約18個月。術前輔助

9、治療結合手術與單純手術相比，對生存期沒有太大影響。單純手術：5y-OS僅15%-34%。復發率及轉移率高達40-60%。診斷為局限期的食管癌：有廣泛淋巴結轉移70%；有遠處轉移50%。食管癌的外科治療第15頁，共98頁。II和III期病人有潛在切除的可能。進一步術前分期包括EUS，PET或PET/CT(更精確)和分子生物學技術可以改善預后，手術病人的選擇水平和提高總生存率。最近的一項研究發現，術前血漿C-反應蛋白水平、體重變化和臨床TNM（cTNM）分期可以換算成一個綜合指數，用于判斷食管癌病人的預后。但血漿C-反應蛋白是否作為術前常規檢查仍需進一步研究。 食管癌的外科治療第16頁，共98頁。

10、術式 食管癌的治療外科有多種術式，主要依據原發腫瘤的大小、部位以及外科醫生的習慣。對吻合口的最佳位置一直存在爭議。頸部吻合的優點包括食管切除范圍廣，避免開胸的可能，食管反流癥狀較輕以及吻合口瘺相關的嚴重并發癥發生率較低。胸內吻合的優點包括吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率低。 食管癌的外科治療第17頁，共98頁。術式 盡管一些外科醫生傾向于結腸間置術，但大多數外科醫生仍然在胃食管切除術后首選胃代食管。結腸間置術一般用于曾行胃手術或由于其他的手術操作影響了胃血供的病人。胃管簡化手術操作，病人滿意而且術后并發癥少。食管癌的外科治療第18頁，共98頁。術式 胃食管切除術的幾種手術入路都是可以接受的。Ivo

11、r-Lewis胃食管切除術是經腹和經右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇靜脈水平），使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴結，切斷胃左動脈，保存胃網膜和胃右動脈，此術式適用于任何胸段食管的病變，但是當腫塊位于食管中段時，腫瘤可能切除不足。 食管癌的外科治療第19頁，共98頁。術式 經膈胃食管切除術是行腹部和左頸切口，也是胃代食管，通過腹部切口將胃管拉至頸部切口，此術式適用于任何胸段食管的病變，但是當腫塊巨大、位于食管中段且靠近氣管時，操作困難而且風險很大。 食管癌的外科治療第20頁，共98頁。術式 經左胸腹聯合胃食管切除術是指經左第八肋間行胸腹聯合切口。也是胃代食管，通過左胸切開行食管切除術

12、，食管胃在左胸部吻合，通常正好位于肺靜脈上下水平，有時位于主動脈下水平，此術式適用于食管下段病變。 食管癌的外科治療第21頁，共98頁。開胸食管癌切除(包括胸、腹、頸三切口）在很多情況下是首選，如巨大腫塊，距食管陽性切緣較近，不能使用胃管，以前接受過多次上腹部手術，對多數病人來說常規開胸食管癌切除仍然是標準方法。食管癌的外科治療第22頁，共98頁。微創食管切除術與常規開胸手術相比可以減少并發癥的發生和縮短術后恢復時間。需要指出的是其適應癥應為早期、老年食管癌病人。但到目前為止，還沒有臨床隨機研究證實微創食管癌切除術比常規手術能改善遠期生存率。 食管癌的外科治療第23頁，共98頁。關于單純外照射

13、放療屢有報道, 大多數研究入組的都是病期較晚的病人(如cT4)。總體而言，接受傳統劑量單純放療5年存活率在0%-10%之間。建議單純放療只用于不能接受化療的病人或作為姑息治療。食管癌的外科治療第24頁，共98頁。改進放療方法，如泛氧細胞增敏和超分割放療，沒有證實其能延長生存。手術中放置照射源做為外照射改進方案經驗很有限。還有關于適形和調強放療及放療增敏方面的研究正在進行中。在輔助治療方面，隨機臨床試驗沒有顯示術前或術后單純放療能夠延長生存期。食管癌合作組織的一項meta分析顯示沒有證據說明術前放療有生存優勢。食管癌的外科治療第25頁，共98頁。由于單純手術切除的長期生存率較低，因此目前食管癌往

14、往采用多學科綜合治療。聯合放化療比單獨放療無論是中位生存期（14月：9月）還是5年存活率（27% ：0%）都有明顯優勢。8年存活率為22%（所有病人至少隨訪5年）。作為主要的失敗模式，放化療組局部失敗（局部殘留或復發）亦比較低（47% ：65%）。 食管癌的聯合放化療第26頁，共98頁。隨機試驗比較術前聯合放化療和單純手術的結果是有爭議的。因此，術前聯合放化療雖然是合情合理的，但仍需繼續研究。一項分析表明，術前聯合放化療與單純手術相比，明顯降低3年死亡率和使腫瘤降期，但術后死亡率明顯升高。 食管癌的聯合放化療第27頁，共98頁。按照NCCN的規范，術前或單獨放化療可以選擇5-FU/ DDP化療

15、/紫杉烷為基礎的藥物和依立替康為基礎的化療。但是對于局限的食管癌病人，只有5-FU/DDP是有計劃的單獨應用或聯合放療用于研究。按照NCCN的規范，術后放化療的選擇包括5-FU/DDP方案）和5-FU為基礎的聯合化療。 食管癌的聯合放化療第28頁，共98頁。單純近距離放療作為一種姑息方案能達到25%-35%的局控率，中位生存期5個月。 Sur等的一項隨機試驗顯示高劑量率近距離放療和外照射在局部控制和生存率方面沒有顯著差異。 外照射或聯合放化療增加腔內近距離放療的益處雖然有些合理，但是結論仍然不是非常清楚。 近距離化療第29頁，共98頁。化療對部分局部晚期的食管癌病人起到暫時姑息作用,但其它手段

16、包括聯合方案會更有效。關于術前化療，0113協作組入組的病人是有可能完全切除，根據組織學類型隨機分入術前化療（5-FU/DDP）組或單獨手術組，初步結果顯示術前化療并沒有任何優勢。 化療第30頁，共98頁。英國醫學研究委員會(MRC)發表了他們的試驗，共有802個有潛在切除可能的病人隨機入組，試驗分為術前化療組和單獨手術組，但是這個試驗有一個臨床的方法論問題:接近10%的病人沒有按照原計劃而另外接受了術前放療，而且來自中國的病例并沒有計算在內。 化療第31頁，共98頁。MR隨訪較短的中位時間為2年，術前化療組比單獨手術組的生存時間僅僅多了3.5月（16.8月：13.3月）,而且對照組的中位生存

17、時間比預計的要低，術前化療的生存時間是不是真正有優勢還需要隨訪更長的時間。MR并沒有建議將術前或術后化療作為治療標準。很多參加NCCN的機構在II期臨床試驗中增加了新的藥物，但是這些藥物可能并不優于5-FU/DDP方案。 化療第32頁，共98頁。已被證實對食管癌有效的化療藥不多, 而且很多藥物都是建立在對鱗癌有效的基礎之上，順鉑是其中的藥物之一，其單藥方案反應率（RR）穩定在20%以內或稍高，較早的藥物包括5-FU、絲裂霉素、順鉑、博來霉素、甲氨喋呤、米托胍腙、阿霉素和長春地辛。新的藥物包括紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、奧沙利鉑+ 5-FU和洛鉑、伊力替康、奈達鉑、健擇。關于轉移性食管癌的聯合化

18、療方案的研究還在進行當中。 化療第33頁，共98頁。與腺癌相比，鱗癌對化療，放療或放化療更為敏感，然而兩種病理類型在遠期預后方面并沒有太大區別。聯合5-FU和DDP方案是研究最多和使用最多的方案，報道的有效率在20%-50%之間。紫杉醇聯合5-FU和DDP被認為是一個對鱗癌和腺癌都有效的方案。另外，聯合依利替康 (CPT-11)和DDP方案也顯示了一定的抗癌活性，特別是對于食管鱗癌有效。 化療第34頁，共98頁。對于轉移性食管癌，沒有進行超過15年的3期臨床試驗，NCCN所列出的2期臨床試驗的藥物代表了大多數醫生的選擇意向，包括5-FU為基礎的化療,DDP為基礎的化療,奧沙利鉑或紫杉烷類或依立

19、替康為基礎的化療.化療第35頁，共98頁。為進一步提高療效，同時避免食管切除及消化道重建所帶來的對術后生活質量的嚴重影響，功能保全，尋找新的器官重建方式，綜合各種治療之優勢并有機聯合的新治療模式是食管癌治療的新趨勢，隨著腫瘤分子生物學研究的進展，食管外科同時也必將走向個體化治療。食管癌外科治療趨勢第36頁，共98頁。早期食管癌的治療 目前，手術切除仍被許多食管外科專家認為是早期食管癌治療的標準治療方式。特別是對于粘膜下浸潤癌，因為它有淋巴結轉移的可能，應進行食管癌根治性切除術。 手術治療早期食管癌遠期效果良好 食管癌外科治療趨勢第37頁，共98頁。隨著早期食管癌診斷檢查技術的發展（如放大電視內

20、鏡、色素內鏡），內鏡超聲檢查(EUS)尤其是微型超聲探頭和EUS引導下細針穿刺吸引活檢（FNAB）的臨床應用，提高了T、N分期的準確性，使早期食管癌診斷、分期前進了一大步，為內鏡食管粘膜切除術或激光等治療早期食管癌獲得根治性效果打下了堅實的基礎。因而，早期食管癌的治療策略已經發生了變化，特別是內鏡治療技術的發展，為早期食管癌的治療推進了一大步。 食管癌外科治療趨勢第38頁，共98頁。早期食管癌的內鏡下治療技術大致可分為二大類：其一為癌組織切割技術，主要指內鏡食管粘膜切除術(Endoscopic esophageal mucosal resection，EEMR)，具有診斷和治療的雙重作用，能從

21、回收的切除標本檢查癌灶浸潤深度和判斷切除是否完全，是內鏡治療的首選方法；其二為癌組織破壞技術，包括氬離子束凝固術、光動力學治療（Photodynamic therapy, PDT）、內鏡激光治療、局部藥物注射等，不能回收病灶，判斷切除的徹底性有賴于術前的正確診斷和術后的長期隨訪。 食管癌外科治療趨勢第39頁，共98頁。食管癌的微創食管癌手術可以分為胸腔鏡下食管切除術,胸腔鏡輔助下的食管切除術(大開胸食管切除術,小開胸食管切除術),縱隔鏡下食管切除術。無論是哪一種手術,通過鏡像的利用,與開胸手術相比減輕了開胸手術所引起的胸壁損傷,在一定程度上提高了手術的安全性,同時也減輕了患者術后的疼痛，所以，

22、胸腔鏡、縱隔鏡使用的適應征方面均有逐步擴大的趨勢。食管癌外科治療趨勢第40頁，共98頁。但是,能否在胸腔鏡下進行食管癌的根治性切除術還有很多爭議。雖然利用胸腔鏡避免了開胸所造成的大創傷,但實際上并未改變在進行食管剝離時對縱隔所造成的創傷, 綜合文獻報道，胸腔鏡輔助食管癌切除的手術死亡及并發癥發生率與開胸食管切除相比無明顯差異，由于前者解剖耗時較長，則相應延長單肺呼吸的時間，似乎對肺功能的要求更高，多數報告認為也沒有減少呼吸合并癥的發生率，腫瘤種植性轉移已見多宗報道。所以,能否在胸腔鏡下安全地施行手術,并取得與開胸食管癌根治術同樣效果，目前仍是一個需要研究的問題。迄今胸腔鏡食管癌外科尚無統一的指

23、征，還有待于臨床上進一步探索實踐。 食管癌外科治療趨勢第41頁，共98頁。食管癌的綜合治療 要提高食管癌的療效，除早診、早治之外，如何對這部分病人進行合理治療，是改善食管癌外科治療預后的關鍵。 食管癌的術前放療普遍認為只能提高食管癌的切除率，不能提高其生存期, 食管癌外科治療趨勢第42頁，共98頁。術前輔助化療能增加局部控制率已得到肯定，似乎亦能提高術后2年生存率，能否提高遠期生存率未有定論。 術前放化療（Chemoradiotherapy, CRT）是食管癌治療研究方面最活躍的領域，它通過手術及放療殺滅局部腫瘤，通過化療殺滅遠處轉移灶，術前同時放療、化療可以協同作用，改善局部控制，預防遠處轉

24、移，從而提高治療的生存率，理論上是非常科學的。 食管癌外科治療趨勢第43頁，共98頁。研究表明，對照治療前通過CT、EUS獲得的臨床分期與術后病理分期，可以看出術前同期放化療可以明顯降低食管癌的分期，并得到25%的病理緩解率，但是術前的病理檢查及分期手段無法預測哪些患者可以取得病理完全緩解。放化療的毒性及其對術后并發癥及圍手術期死亡率的影響是受關注的問題。所以，選擇更加有效低毒的藥物、應用合適的化療劑量強度，設計合理的放療方案至關重要。 食管癌外科治療趨勢第44頁，共98頁。人工食管的研究 尋求更為簡便、安全、符合生理的食管重建術是長期以來胸外科醫生的夢想。自1953年Berman首次應用聚乙

25、烯管構建人工食管進行動物及臨床實驗以來，人工食管的研究取得了很大的進展，但由于其嚴重的術后并發癥而致人工食管的研究始終未能過渡到臨床應用。 食管癌外科治療趨勢第45頁，共98頁。人工食管研究中存在的主要問題: 1.術后吻合口瘺:其直接影響著人工食管植入術的安全性，是制約其臨床應用的關鍵。2.術后狹窄：是人工食管植入術的后期主要并發癥，認為其原因為人工食管脫落后“新生食管”的疤痕攣縮造成的。食管癌外科治療趨勢第46頁，共98頁。3. 人工食管脫落：人工食管植入后雖然被新生的上皮及結締組織包繞形成新的通道，但不能與原食管完全融合，目前尚無一種能永久固定于體內的人工食管。4.食管的再生：理想的人工食

26、管應是類似支架結構，并以此為支撐物，在體內最終再生出有生理功能的新生食管，但Takimoto認為食管缺損大于5cm時不一定能完全上皮化，對于“新生食管”有無腺體和肌層形成仍存在爭議。 食管癌外科治療趨勢第47頁，共98頁。1.重視食管癌的分期及規范化治療以提高治療的效果，同時需加強專業學科的建設，改變非腫瘤外科專業的外科醫生缺乏必要的腫瘤專科訓練的現狀。2.應用循證醫學，對食管癌的綜合治療開展大樣本隨機對照研究提高臨床科研的水平，正確認識外科治療在食管癌治療中的地位。食管癌外科治療趨勢第48頁，共98頁。1.加強分子生物學的研究，尋找更加準確、高效的分子生物學指標，提供早期診斷、預后評估、個體

27、化治療的工具，同時為開發食管癌的靶向治療藥物提供依據。2.深入人工食管的研究，開創食管外科治療的新方法，以提高食管癌外科治療術后的生活質量。食管癌外科治療趨勢第49頁，共98頁。新輔助治療模式 - 術前放療+手術 - 術前化療+手術 - 術前放化療+手術手術綜合治療模式輔助治療模式 - 手術+術后放療 - 手術+術后化療 - 手術+術后放化療第50頁，共98頁。前瞻性隨機分組研究胸中段食管癌（1977.6-1989.4）隨機分組R+S組（195pts）S組（223pts）(8MV-X常規放療40Gy/2Gy)R+S組 vs.S組： - 提高根治性手術切除率 - 明顯降低術后病理淋巴結轉移率 -

28、 I期、II其明顯多于S組第51頁，共98頁。兩組療效比較R+S組S組1y-OS72.0%64.2%3y-OS47.6%40.0%5y-OS42.8%33.1%P值0.042組別吻合口復發(%)瘤床復發(%)胸內LN轉移局部+取悅復發(%)R+S組6.34.511.922.7S組4.719.417.341.4P值0.050.010.050.01第52頁，共98頁。手術并發癥比較組別手術死亡頸部吻合口瘺胸部吻合口瘺殘端殘留癌例數%例數%例數%例數%R+S組22.221.142.200S組84.242.173.742.1術前放療+手術并未增加手術并發癥三維適形放療技術結果如何？第53頁，共98頁。

29、A SEER Study SEEP數據庫 1998-2004年 病理：SCC或AC 分期：cT2-T4M0 共1033例患者 中位年齡：60歲 SCC：33% T3-4：72% R+S vs.S=441pts vs.592pts 全部放療使用三維適形技術第54頁，共98頁。生存比較CSSOSMST3y5yMST3y5yR+S354941274334S213934183023P值0.00010.0001第55頁，共98頁。多因素分析研究結果： 術前放療+手術 組相較單純手 術組，在CSS和 OS均存在顯著 獲益 術前放療是CSS 和OS的獨立預 后因素第56頁，共98頁。術前化療概況 多項研究對

30、比術前化療與單純手術 但化療方案雜亂，結果尚不統一 兩項大規模RCT結果不一致 - RTOG8911 - MRC OE02 兩項Meta分析對比不同病理類型 - EAC獲益大于ESCC - ESCC術前化療不明確術前化療仍存爭議，最優方案？第57頁，共98頁。RTOG 8911 1990-1995年，共443例患者入組進行隨機 術前化療 vs 單純手術=216pts vs 227pts 術前化療方案：順鉑+5-FU R0切除率未提高：63% vs 59%，p=0.51第58頁，共98頁。MRC OE2 1992年-1998年 共802例患者可分析 兩組分別400和402pts 化療方案：順鉑+

31、5-FU 中位年齡：63(30-84)歲 ESCC：247例(30.8%)第59頁，共98頁。MRC OE2兩組生存差異（DFS、OS）不同病理類型進行兩組OS比較第60頁，共98頁。近期Meta分析 1988年-2013年 13項隨機研究 2362例患者 化療多為順鉑+5-Fu 10項研究可納入生存 分析，共2122pts第61頁，共98頁。結果：OS第62頁，共98頁。結果：R0切除率第63頁，共98頁。結 論 術前化療+手術與單純手術相比能使可手術胸段食管 癌生存獲益，但證據級別中等 毒副反應及術后死亡與術前化療相關第64頁，共98頁。術前化療Survival benefits from

32、 neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis-不同病理類型分析第65頁，共98頁。術前化療Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis-不同病理類型分析第66頁，共98頁。術前化療Survival after neoadjuvant chemoradiotherapy or chemorad

33、iotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis -不同病理類型分析全部pts:術前化療組顯著獲益第67頁，共98頁。術前化療Survival after neoadjuvant chemoradiotherapy or chemoradiotherapy for oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis -不同病理類型分析第68頁，共98頁。術前放化療概況 同步放化療相結合的優勢 - 放療-野內病變控制 - 化療-野外微轉移灶+放療增敏 術前同

34、步放化療為可切除食管癌標準治療第69頁，共98頁。術前放化療A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer 9項隨機對照研究，共1116pts 術前放化療組較單純手術組 - 顯著提高R0切除率、OS - 顯著降低局部區域復發 - 未顯著降低遠處轉移 - 但未增加治療相關死亡 - 術前同步較序貫放化療更優3y-OS局部區域復發遠處轉移R0切除率手

35、術并發癥總并發癥OR0.660.380.880.531.721.6395%Cl0.47-0.920.23-0.630.55-1.410.33-0.840.96-3.070.99-2.68P值0.0160.00020.600.0070.070.053第70頁，共98頁。術前放化療A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer不同病理類型分析術前序

36、貫 vs.同步放化療 - 序貫放化療：OR0.82，p0.05 - 同步放化療：OR0.45，p0.05不同病理類型 - 僅ESCC，生存獲益不明顯(p=0.13) RCT少 - 僅1項EAC RCT未分析第71頁，共98頁。術前放化療Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis 10項RCT，共1209pts可用于分析比較 術前同步放化療較單純手術組死亡風險顯著降低第72頁，共98頁。術前放化療Survival ben

37、efits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis 無論ESCC亦或EAC，均可從術前同步放化療中獲益 - ESCC：術前序貫放化療未得到生存獲益（HR=0.90，p=0.18） - 術前同步放化療可使ESCC和EAC生存獲益（HR=0.76/0.75）第73頁，共98頁。術前放化療Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis 11

38、項隨機對照研究，共1308pts 術前放化療組較單純手術組 - 顯著提高R0切除率、OS - 顯著降低局部區域復發 - 未顯著降低遠處轉移 - 但未增加術后死亡率 - 僅術前同步放化療可改善生存5y-OS局部區域復發遠處轉移R0切除率術后死亡率OR1.460.640.942.161.6895%Cl1.07-1.990.41-0.990.68-1.311.58-2.971.03-2.73P值0.030.040.730.000010.04第74頁，共98頁。術前放化療Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for r

39、esectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis術前放化療與單純手術相比，并未增加死亡率第75頁，共98頁。術前放化療Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcimoma: an updated meta-analysis-不同病理類型分析第76頁，共98頁。術前放化療Meta-analysis of neoadjuvant treatment modalities and definit

40、ive non-surgical therapy for oesophageal squamous cell cancer 9項RCT，共1099pts可用于分析比較 術前放化療較單純手術組顯著改善生存第77頁，共98頁。術前放化療Meta-analysis of neoadjuvant treatment modalities and definitive non-surgical therapy for oesophageal squamous cell cancer術前放化療 vs 單純手術 - 顯著提高R0切除率 - 未增加30天內和全部死亡率第78頁，共98頁。術前放化療Preope

41、rative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer 2004.3-2008.12 366pts：23%ESCC CRT組：178pts S組：188pts 化療：PC，q1w*5w 放療：41.4Gy/8Gy/23f 手術：CRT后4-6ww第79頁，共98頁。術前放化療Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer2015年更新長期隨訪結果全組ESCCEACCRT+SSCRT+SSCRT+SSMST(月)48.624.081.621.14

42、3.227.1P值0.0030.0080.038第80頁，共98頁。術前放化療Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer第81頁，共98頁。術前放化療Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer第82頁，共98頁。總 結CRT+S vs S研究生存局部區域復發遠轉R0切除率并發癥同步優ESCC2003Meta-2007Meta2009Meta-2011Meta(1)-2011Meta(2)-CROSS-：CRT+S組顯

43、著優勢；-：兩組無顯著差異 顯著提高患者生存 顯著降低局部區域復發 未顯著降低遠處轉移 未顯著增加并發癥 術前同步放化療更優 ESCC獲益更明顯第83頁，共98頁。術前化療 vs 術前化放療 2項RCT+1項Meta分析 術前放化療組具有更高的pCR率 兩組生存無顯著統計學差異 兩組并發癥無顯著差異 但入組pts多為食管腺癌，ESCC？第84頁，共98頁。術前化療 vs 術前化放療 2000.11-2005.12 共119例患者可分析 全部病例為腺癌 CRT+S組：59pts CT+S組：60pts 術前化療：PLF 術前放化療：30Gy/15f+EP第85頁，共98頁。術前化療 vs 術前化

44、放療 住院死亡率兩組無顯著統計學差異 CT+S vs. CRT+S=3.8% vs 10.2%，p=0.26 CRT+S較CT+S顯著提高pCR率（2% vs. 15.9%）食管腺癌或食管胃結合部腺癌行術前放化療或術前化療后，兩組生存間無顯著差別3y-OS(%)P值CRT+S47.40.07CT+S27.7第86頁，共98頁。術前化療 vs 術前化放療 EAC/EGJ，Ct2-3，cN0-1 共75pts，66pts可分析 CT+S(33pts)：順鉑+5FU CRT+S(33pts)：順鉑+5FU 35Gy/15f 研究終點：治療毒性，治療 反應，切除情況，PFS、OS、 生活質量第87頁，

45、共98頁。術前化療 vs 術前化放療 兩組毒性反應及手術并發癥無差異 兩組總生存、局部取悅復發及遠轉 均無顯著統計學差異第88頁，共98頁。術前化療 vs 術前化放療Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis第89頁，共98頁。術前化療 vs 術前化放療 三維適形放射治療背景下，術前放療的價值仍需進一 步明確，怒氣按不常規推薦 術前化療對EAC意義更大，而ESCC行術前化療及最優方 案的確定仍

46、需研究 術前放化療，尤其術前同步放化療是可切除食管癌， 特別是ESCC的標準治療 缺乏ESCC術前放化療與術前化療的比較研究第90頁，共98頁。術后放療 術后預防性放療可提高III期 根治術后的生存率 術后放料足胸內LN、鎖骨上LB轉 移率和吻合口復發率明顯低于 單一手術組（p0.05）根治術后1986-1997隨機分組放療組(220pts)觀察組（275pts）食管癌根治術后預防性放射治療的臨床價值-中國醫學科學院腫瘤醫院 放療科第91頁，共98頁。術后放療根據固定模型加權合并后的OR=1.2552,95%Cl=0.68782.2908，包含“1”尚不能肯定食管癌根治術后行預防性放射治療的優劣性食管癌根治術后預防性放射治療隨機研究的Meta分析第92頁，共98頁。術后放療根據固定模型加權合并后的OR=2.1988,95%Cl=1.33103.6324，95%Cl下限1食管癌根治術后LN+的患者行預防性放射治療可以提高5年生存率食管癌根治術后預防性放射治療隨機研究的Meta分析第93頁，共98頁。術后化療Surgery plus chemotherapy compared wi