1、肝硬化 巴彥淖爾市醫院(yyun)感染科 辛建文共九十五頁概 述 Introduction 肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期(wnq)的共同病變。臨床上有多系統受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現，晚期(wnq)常出現上消化道出血，肝性腦病，繼發感染等嚴重的并發癥。 2共九十五頁上述定義中需要強調的是：肝硬化的病變(bngbin)為彌漫性，累及整個肝臟。局部纖維化不是肝硬化。纖維化和結節再生必須同時存在。只有再生結節或纖維化不是肝硬化。（如肝門脈性硬化癥沒有結節再生）。肝小葉、血管結構改變，即假小葉形成。如小葉結構大部分完好

2、（先天性肝纖維化）也不是肝硬化。3共九十五頁 病因(bngyn) 4共九十五頁病毒性肝炎酒精中毒膽汁瘀積循環(xnhun)障礙工業毒物或藥物代謝障礙(zhng i)營養障礙(zhng i)免疫紊亂隱原性肝硬化血吸蟲性肝纖維化*病 因 Aetiology5共九十五頁引起肝硬化的病因(bngyn)較多，同一病因(bngyn)可發展為不同病理類型的肝硬化，而同一病理類型的肝硬化亦可由不同病因(bngyn)引起。常見的病因包括： 病毒性肝炎(viral hepatitis) 酒精性肝炎(alcoholic hepatitis) 膽汁郁積(cholestasis) 嚴重心力衰竭（severe heart

3、 failure) 肝豆狀核變性(hepatolenticular disease) -抗胰蛋白酶缺乏癥（-antitrypsin deficiency)。病 因 Aetiology6共九十五頁一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 我國肝炎發病率達137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變為慢性肝炎，約3%發展為肝硬化。丙肝的發病率遠遠低于乙肝，但感染HCV后約833%可演變為慢性肝炎，最后導致肝硬化。 在我國可能演變為肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并(hbng)丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發展為慢性肝炎和肝硬

4、化。 HBV感染免疫異常肝細胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉病 因 Aetiology7共九十五頁二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 長期大量飲酒（每日攝入乙醇g達年以上）乙醇及中間代謝(dixi)產物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發展為肝硬化。病 因 Aetiology8共九十五頁三、 膽汁瘀積(cholestasis) 持續肝內瘀膽或肝外膽管(dngun)阻塞時，可引起原發性或繼發性膽汁性肝硬化*。病 因 Aetiology9共九十五頁 慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈(jngmi)和（或）下腔靜脈(jngmi)阻塞肝細胞長期瘀血缺氧、壞死和結締組織增生瘀

5、血性（心源性）肝硬化四、循環(xnhun)障礙（severe heart failure) 病 因 Aetiology10共九十五頁五、工業毒物(dw)或藥物長期接觸(jich)Cl4磷砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環素等中毒性肝炎肝硬化病 因 Aetiology11共九十五頁六、代謝(dixi)障礙 由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生，如肝豆狀核變性（銅沉積）。病 因 Aetiology12共九十五頁慢性炎癥性腸病長期食物中缺乏(quf)蛋白質、維生素、抗脂肪肝物質等肝細胞脂肪變性和壞死降低肝細胞對其它致病因素的抵抗力七、營養障礙病 因 Aetiolo

6、gy13共九十五頁八、免疫紊亂 自身(zshn)免疫性肝炎病 因 Aetiology目 錄14共九十五頁 發病(f bng)機理Pathogenesis 共九十五頁 演變過程有四個方面 廣泛肝細胞變性壞死(hui s)、肝小葉纖維支架塌陷 殘存肝細胞無正常支架做模板支撐，形成不規則結節狀肝細胞團（再生結節） 纖維間隔形成，包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割，形成假小葉典型、特異性 肝臟血液動力學變化發病(f bng)機理 Pathogenesis123416共九十五頁肝臟血液動力學變化：1）血管床縮小、閉塞(bs)、扭曲 2）血管受再生結節擠壓 3）肝內門V、肝V、肝A小支三者失去正常關系，出

7、現吻合支。這既是形成門V高壓的基礎，更加重肝細胞的營養障礙，促使肝硬化進一步發展。發病(f bng)機理pathogenesis17共九十五頁 近年肝纖維化的研究 纖維組織形成 纖維組織降解(jin ji) 早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結節時則不可逆發病(f bng)機理 Pathogenesis18共九十五頁病理(bngl)Pathology19共九十五頁 大體形態：肝臟變形，早期由于結節(ji ji)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結節(ji ji)。 病 理Pathology20共九十五頁 *共九十五頁共九十五頁組織學：正常肝小葉結構

8、消失或破壞，全部被假小葉取代。根據結節(ji ji)形態分3型 1.小結節性肝硬化：最常見。結節D1cm 2.大結節性肝硬化：結節D1-3cm 3.大小結節混合性肝硬化：病 理Pathology23共九十五頁 1.小結節性肝硬化：最常見(chn jin)。結節D200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經肝臟受阻(shu z)導致門-體側支循環建立. 食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張臨床表現 Clinical presentation45共九十五頁1門V胃冠狀V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘膜炎癥，進食粗糙，刺激性食物，或腹內壓突然增高而破裂出血，發生嘔血(u x

9、u)，黑便，甚至休克等癥狀。2 門V 附臍V 臍周V 叢 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁淺V腹壁下V下腔V3 門V 腸系膜下V 直腸上V 直腸V叢 直腸中下V 下腔V * 臨床表現 Clinical presentation46共九十五頁47共九十五頁 3、腹水(fshu) 肝硬化最突出的表現，失代償期患者75%以上有腹水。 表現：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水*臨床表現 Clinical presentation48共九十五頁腹水形成機制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關： 門V壓力增高300mm 水柱、靜水壓增高 低蛋白血癥13mm 脾V8mmUltrasound demonstr

10、ates fatty change, size, and fibrosis as well as hepatocellular carcinoma. 實驗(shyn)及其他檢查68共九十五頁七、內鏡 1. 靜脈曲張程度 2. 門脈高壓性胃病八、肝穿活檢(hu jin)* 假小葉九、腹腔鏡實驗(shyn)及其他檢查69共九十五頁診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)Diagnosis and differential diagnosis70共九十五頁1. 病毒性肝炎或長期大量飲酒(yn ji)等病史2. 肝功減退，門脈高壓表現3. 肝質地堅硬，結節感4. 肝功能試驗異常（+）5. 肝穿活

11、檢：假小葉診 斷 Diagnosis71共九十五頁1. 肝增大疾病鑒別 慢性肝炎、原發性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病* 、肝包蟲病、累及肝的代謝病和血液病2. 腹水及腹部脹大疾病鑒別 結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔(fqing)內腫物、巨大卵巢囊腫* 鑒別(jinbi)診斷 Differential diagnosis72共九十五頁3. 肝硬化并發癥鑒別(jinbi) 上消化道出血消化性潰瘍胃癌糜爛出血性胃炎 肝性腦病低血糖尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征慢性腎小球腎炎急性腎小管壞死鑒別(jinbi)診斷 Differential diagnosis73共九十五頁治療(zh

12、lio)Treatment74共九十五頁 無特效治療，采用綜合治療措施 關鍵在于早期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩解，延長代償(di chn)期；對失代償(di chn)期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發癥。 *一般治療 *藥物治療 *腹水的治療治 療 Treatment *門靜脈高壓的手術(shush)治療 *并發癥治療 *肝移植手術75共九十五頁一、一般治療1. 休息 代償期：宜適當減少(jinsho)活動，可參加輕工作 失代償期：應臥床休息治 療Treatment76共九十五頁2. 飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進食粗糙、堅硬(jinyng)食物 * 禁

13、用損害肝臟藥物、忌酒 * 肝功嚴重損壞或有肝腦病先兆：應限制或禁蛋白飲食 * 腹水：應少鹽或無鹽治 療Treatment77共九十五頁3. 支持治療(zhlio) 失代償期: *靜脈補充高滲葡萄糖液、Vc、In、Kcl *維持水、電解質平衡 *病情較重者應用復方氨基酸、白蛋白或鮮血治 療Treatment78共九十五頁二、藥物治療 目前尚無特效藥物，可應用維生素和消化酶 水飛薊素：有保護肝細胞膜的作用，每次2片，一日三次 秋水仙堿：抗炎、抗纖維化，對代償期肝硬化有一定(ydng)作用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃腸道反應、粒細胞減少 中藥：以活血化瘀藥為主，按病情辨證施治

14、。治 療Treatment79共九十五頁三、腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入 約15%患者(hunzh)通過鈉、水攝入的限制，可產生自發性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現。 限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg (氯化鈉1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應限制在500ml以內。治 療Treatment80共九十五頁2. 利尿劑 主要為螺內酯(安體舒通)和呋塞米(速尿) 聯合應用以加強療效減少副作用 兩者比例： 螺內酯：速尿=100mg：40mg 最大劑量： 螺內酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度(

15、sd)： 每天體重減輕不超過0.5kg 治 療Treatment81共九十五頁3. 放腹水加輸注白蛋白 *單純放腹水只能臨時改善癥狀，2-3天后既恢復原狀。 *放腹水+輸注白蛋白 *方法(fngf)：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同時輸注白蛋白40-60g * 。 治 療Treatment82共九十五頁 4. 提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機體一般狀態，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進(cjn)腹水消退* 。 治 療Treatment83共九十五頁5. 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法(fngf)：放腹水 (

16、5000ml-10000ml) 濃縮處理 (500ml) 回輸 并發癥：發熱、感染、電解質紊亂* 治 療Treatment84共九十五頁6. 腹腔-頸靜脈引流（Le Veen引流） 腹腔 頸內靜脈 并發癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染(gnrn)等。 經頸靜脈肝內門體靜脈分流術TIPS（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt) 治 療Treatment85共九十五頁四、門V高壓手術(shush)治療*治 療Treatment86共九十五頁五、 并發癥治療 1.上消化道出血 2.自發性腹膜炎 3.肝性腦病 4.肝腎(n shn)綜合

17、征 5.肝癌治 療Treatment87共九十五頁1. 上消化道出血 * 搶救措施：禁食、止血、輸血(sh xu)、抗休克、降低門靜脈壓力，制酸、監護等。 *預防再出血：定期內鏡下套扎術或硬化術。 *長期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯以降低門V 壓力。 *治 療Treatment88共九十五頁2. 自發性腹膜炎 原則：早期、足量、聯合、二周以上 抗生素:G-菌為主,兼顧G+菌的2-3種合用;開始劑量要大;可根據腹水細菌培養藥敏結果(ji gu)調整抗生素。 治 療Treatment89共九十五頁3. 肝性腦病 4. 肝腎綜合癥 * 控制誘因：上消化道大出血、感染、大量放腹水 * 嚴格控制輸液量

18、, 量出為入, 糾正電解質平衡 * 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮(nn su)腹水回輸, 提高循環血容量、改善腎血流、增加腎小球濾過率 * 特利加壓素聯合白蛋白治療（白蛋白6080g/d） * 避免應用損害腎臟的藥物 * 在擴容基礎上聯合應用奧曲肽及米多君治 療Treatment90共九十五頁六、肝移植手術(shush)治 療Treatment91共九十五頁 Childpugh 分級(fn j) 分 數 1 2 3 肝性腦病（期） 無 I-II III-IV 腹水 無 易消退 難消退 膽紅素（umol/L） 51 白蛋白（g/L） 35 28-35 28 凝血酶原時間(s) 18A級 5-8 分 B級 9-11 分 C級 12-15分項目(xingm)治 療Treatment92共九十五頁預后(yhu) Child-Pugh分級與預后密切相關，1年