1、脊髓型頸椎病前路手術治療策略 定 義1.以進行性頸椎間盤退變?yōu)榛A 2.繼發(fā)相鄰椎體骨贅形成及軟組織病理改變 3.頸脊髓壓迫和/或血供障礙 4.引起中老年人脊髓功能障礙的最主要原因 前路手術：優(yōu)點 1.直接切除前方致壓物 2.有效恢復或重建頸椎穩(wěn)定性 3.使用合適植骨塊可使椎間孔擴大 4.兼顧神經根減壓明顯緩解疼痛癥狀 前路手術：缺點 1.相鄰節(jié)段的椎間盤退變加速 2.融合節(jié)段過多使頸椎活動度相對減小3.不能解除后方壓迫4.不能充分探查神經根 前路椎間盤切除減壓要點1.徹底切除相應椎間盤直至后縱韌帶或切除后縱韌帶擴大顯露 2.刮除上、下方軟骨板并保留軟骨下骨 3.切除鉤椎關節(jié)處骨贅以擴大椎間孔

2、椎體間植骨 是否植骨？ 1.Watters和Levinthal主張不植骨2.Lofgren等證實植骨融合者遠期療效更佳 3.目前椎間盤切除椎間植骨融合(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)已被公認為手術治療頸椎間盤突出的金標準1. Watters W, Levinthal R. Spine, 1994, 19:2343-2347 2. Lofgren H, et al. Neuro-Orthopedics, 1998, 23:17-27 椎體次全切及椎間植骨適應證1.2個或多個椎間盤平面存在致壓因素并有頸椎椎管嚴重狹窄者 2.椎間盤和椎體

3、水平均存在致壓因素3.頸椎后凸畸形嚴重椎體切除操作要點1.突出椎間盤為軟性者，先切椎間盤再切椎體2.突出椎間盤為硬化者，按大致切除椎間盤大部切除其間椎體椎體后緣骨贅進行徹底減壓植 骨1.植骨可選用髂骨、肋骨或腓骨 ，我們一般選用髂骨。2.鈦網的應用優(yōu)缺點（與ACDF 比較）1.術中視野清楚，減壓徹底2.減少需要融合的界面數，假關節(jié)發(fā)生率相對低3.穩(wěn)定性不及ACDF 頸前路鋼板內固定頸前路鋼板:歷史 開始于20世紀80年代初 螺釘由雙皮質改進為單皮質，手術更加安全 多種鎖定設計鋼板內固定的優(yōu)勢1.維持頸椎生理前凸2.降低植骨塊塌陷 3.最適合于連續(xù)多個椎體次全切后，防止植骨塊脫出并降低融合失敗率

4、單節(jié)段ACDF后內固定的爭論1.對融合率無影響2.對防止后突畸形加重無影響，但可防止植骨塊塌陷3.目前多認為內固定是安全的1.Epstein NE. J Spinal Disord, 2000, 13:1-8 2. Wang JC, et al. J Spinal Disord, 1999, 12:467-471 頸椎椎間融合器椎間融合器的優(yōu)勢 1.避免髂部取骨的并發(fā)癥 2.手術及住院時間縮短 3.應力遮擋比接骨板弱椎間融合器的不足 1.較大范圍的減壓后使融合器難以安放 2.融合器的下沉人工頸椎間盤 簡短的歷史2002年由Bryan首次報道手術例數有逐年上升趨勢適應證和禁忌證1.行椎間盤切除減

5、壓者 2.行前路融合手術相鄰椎間盤發(fā)生退變 3.椎間不穩(wěn)可能不宜行人工椎間盤置換 頸椎間盤置換的優(yōu)點1.保留手術節(jié)段的活動功能2.維持和恢復椎間盤高度及頸椎曲度3.短期隨訪發(fā)現其療效與ACDF相似頸椎前凸的重建 重建頸椎前凸的理由1.增加椎間孔的高度使神經根得到減壓 2.使脊髓發(fā)生移位從而遠離前方的致壓物 重建頸椎前凸的手段1.軸向牽引或器械撐開加大前凸 2.楔形植骨塊、椎間融合器、可調節(jié)式鈦網和人工椎體維持前凸3.強調對局部后凸畸形的矯正4.前路鋼板內固定對維持前凸優(yōu)于單純植骨有關手術入路選擇的爭論 12個頸椎間盤病變 目前認為ACDF是治療12個頸椎間盤病變的金標準 3個或3個以上頸椎間盤

6、病變 1.Herkowitz：前路手術效果好2.Yonenobu等：認為兩種術式無差別3.Edwards等：后路手術并發(fā)癥少4.Hukuda等：脊髓損害程度較輕時行前路手術，重時行后路手術5.我們認為如果頸椎間盤壓迫小于50%且為軟性壓迫或合并椎管狹窄者選擇后路治療。如果壓迫超過50%或者為硬性壓迫者選擇前路手術，或者先行后路椎管擴大減壓，觀察療效，有二期前路手術可能。 Herkowitz HN. Spine, 1988, 13:774-780 Yonenobu K, et al. Spine, 1992, 17:1281-1284 Edwards CC II, et al. Spine, 2002, 27:1168-1175Hukuda S,et al. J Bone Joint Surg Br, 1985, 67:609-615 影響手術入路選擇的因素 頸椎曲度1.后路手術的效果是通過弓弦效應脊髓后移間接得到的2.有較明顯的后凸(13)時，后路手術效果可能不佳3.可并發(fā)以C5神經根損害為特征的神經根病并波及脊髓 椎管狹窄 1.脊髓前后方同時受壓時可一期行前后路手術，但并發(fā)癥多2.先天性椎管狹窄只是致病的先決條件，脊髓損害往往是突出的椎間盤和椎體后緣骨