1、縣級優質課教案教案首頁授課專業年級學生數授課教師農村醫學專業二年級48人楊政課程名稱授課類型教學手段授課時間內科學理論課多媒體教學2012年3月6日授課內容第三篇循環系統疾病 第七章風濕性心瓣膜病 第一節二尖瓣狹窄學時數2學時教材及參考書：教材：內科學（馬家驥主編 衛生部規劃教材 人民衛生出版社2008年6月第五版）教學目的及要求：1、知識目標：根據內科學教學大綱的要求，通過本次課程的學習，要求學生掌握風濕性心瓣膜 病二尖瓣狹窄的臨床表現、并發癥和治療；熟悉病因、發病機制及病理；了解的發病情況、 輔助檢查和預防。2、能力目標：授課的對象為臨床醫學生，他們即將走向臨床工作一線，本次課程以培養學生

2、的臨床 思維能力口自主學習能力為主。3、德育目標：通過本次課程的學習，激發學生的學習興趣，調動學生學習的積極性， 并通過本節課程的學習，了解風濕性心瓣膜病的危害，提高對該疾病預防的重視。教學重點難點：重點：二尖瓣狹窄的臨床表現及并發癥。難點：二尖瓣狹窄的病理生理改變、輔助檢查、鑒別。教學方法：本課主要采取講授法、演示法、比較法、提問法、舉例法、多媒體輔助教學等多種教學方 法，同時注重聯系執業資格考試的知識點詳細講解。教具準備：多媒體教學設備、心臟聽診模擬人、心臟模型灤縣職業高級中學教案副頁教學內容復習提問:1、心臟瓣膜的分類？2、血液循環的路徑（大循環、小循環）病例分析：患者，女，47歲。因活

3、動后心慌、氣短 20余年，加重2周入院。體 檢：呈二尖瓣面容，頸靜脈輕度怒張，心尖搏動未超過左鎖骨中線第五肋 間。心率不齊，心音強弱不等。心尖部聞及隆隆樣舒張期雜音及3/6級粗糙的全收縮期雜音。X線檢查：左心房增大，后前位見左心緣變直，右心 緣有雙心房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后移。 心電圖檢查：P波寬度 0.12s,伴切跡，Pv1 終末負性向量增大。QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚表現。思考問題：1、該患者主要癥狀有哪些？2、體格檢查中有陽性意義的體征3、輔助檢查中哪些項目存在異常情況？什么原因導致的？4、初步診斷為什么疾病 ？導入新課：心瓣膜

4、病一、概念：心瓣膜病是指各種原因，包括炎癥粘連和纖維化、黏液瘤樣變性、 缺血壞死、鈣質沉著或先天性發育畸形，引起心臟瓣膜（瓣葉、腱索及 乳頭肌）解剖結構或功能上的異常，造成單個或多個瓣膜急性或慢性狹 窄和（或）關閉不全，導致心臟血流動力學顯著變化。二、病因臨床上最常見的瓣膜病為 風濕熱所致的風濕性心臟瓣膜病，其次為 動脈硬化及老年性退行性變所致的瓣膜鈣化、增厚、冠心病心肌梗死及 慢性心肌缺血引起的乳頭肌纖維化伴功能障礙、感染性心內膜炎、先天 性畸形亦能見到。分配5分鐘教學活動以下劃線部分為板 書內容學生分析病例，思 考問題通過復習提問，病例分析，導入新課3分鐘4分鐘通過觀察心臟模型 和圖片，引

5、導學生 回顧心臟解剖結構 和生理功能，使學 生正確認識心瓣膜 病的概念。教師介紹病因學特 點，要求學生掌握 引起常見心瓣膜病 的病因為風濕熱， 常見受損瓣膜為二 尖瓣。在風濕熱的病變過程中，約有3/4病例的病變侵及心臟，而引起心肌、 心內膜、心包和瓣膜病損。風濕性心內膜炎反復發作，則產生慢性心瓣膜 病.其中以二尖瓣病變為最常見（約占95%）,其次為主動脈瓣病變（25%）及三尖瓣病變（10 % ）,而肺動脈瓣病變則極少見（1 %）。本節課主要講授：二尖瓣狹窄教學內容三、病理解剖及病理生理自風濕性心內膜炎起至形成二尖瓣狹窄的時間約需2年。一般根據其病變嚴重度的不同，分為三種 病理類型：隔膜型，前后

6、葉的邊緣呈纖維增厚、粘連，偶有鈣化，使瓣孔狹窄，瓣膜本身病變較輕，活動一般不受限制；隔膜漏斗型，瓣膜本身病變較嚴重， 同時腱索亦發生粘連、 縮短，使 瓣膜邊緣約1cm的組織受到牽拉，形成漏斗狀，前瓣的大部分仍可活動， 但受到一定限制；漏斗型，瓣膜本身有嚴重纖維化， 腱索乳頭肌異常縮短，使瓣膜僵硬， 呈漏斗狀狹窄。時間分配10分鐘教學活動通過圖片講解二尖 瓣狹窄按病理類型 和瓣膜狹窄程度分 類，加強學生直觀 印象，激發學生積 極性。附分-幅二式/映宓的病空靈型學生觀察圖片，總 結分析心瓣膜病病 理類型和按狹窄程 度分類8分鐘通過心臟血液循環 路徑和二尖瓣狹窄 特點，引導學生分 析血流動力學和機

7、體代償變化，培養 學生獨立思考和分 析解決問題的能 力。引導學生歸納知識 點，培養學生總結 的能力。二尖瓣狹窄時引起的血液動力學改變與狹窄的嚴重度明顯相關。臨床上一般 按狹窄瓣孔長徑的大小劃分狹窄的程度為輕度(1.2cm)、中度(0.8 1.2cm)及重度( 0.12s常呈雙峰型，兩峰間距 0.04sV1導聯R/S1,呈 R型或 Rs型；RV1+SV5 1.05mV ;電軸右偏3.超聲心動圖 (UCG ):(1) M型：典型表現是城墻樣改變，二尖瓣前葉活動曲線EF斜率降低，雙峰消失，前后葉同向運動。(2)二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態和活動度，測二尖瓣口面積；(3)食管超聲4.心導管檢查：一般

8、經詳細的 UCG檢查，不必再行本項檢查。六、鑒別診斷心尖區出現舒張期雜音尚見于如下情況：.相對性二尖瓣狹窄：見于重度貧血、擴張型心肌病、重癥心肌炎、 甲狀腺功能亢進、左向右分流的先天性心臟病及嚴重二尖瓣反流。 多有相 關疾病的其他臨床表現，結合超聲心動和其他輔助檢查一般不難鑒別。.Austin-Flint雜音:見于嚴重主動脈瓣關閉不全。.左房黏液瘤：雜音多隨體位而變動，其前有腫瘤撲落音，還可伴有 發熱，關節痛、貧血、血沉增快和體循環栓塞等。七、進一步檢查.胸片.心電圖.UCG.經食管超聲心動圖.合并肺部感染時或咯血，可做肺部CT檢查，除外肺部疾病八、治療 治療原則抗風濕活動、抗感染以及其他各種

9、誘發因素的糾正糾正心力衰竭及其它并發癥對癥支持治療時間 分配4分鐘3分鐘7分鐘4分鐘4分鐘教學活動講解需要與二尖瓣 狹窄易混淆的疾 病，并說明鑒別要 點，引導學生學會 鑒別的技巧，強化 學生對并發癥的進 一步認識與掌握。引導學生通過病情 可能出現的改變， 學會考慮使用什么 輔助檢查來進行動 態觀察，增加學生 的臨床實踐能力。教學內容時間分配教學活動外科手術治療、介入性瓣膜擴張治療5分鐘內科治療通過病因、病機引 導學生推理風濕性 心瓣膜病的治療關 鍵措施，讓學生掌 握根據個體的不同 情況，選擇合適的 不同的治療方法。(1T應避免劇烈體力活動，呼吸困難者應減少體力活動,定期復查。(2)積極預防及治

10、療風濕活動，風心病患者需預防鏈球菌感染與麗 熱復發及感染性心內膜炎的發生,一可給予長效青霉素，長期甚至終生使用。(3)急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似,不同之處是 不宜用擴張小動脈為主的擴張血管藥及強心藥,當出現快速房顫時， 才需用毛花昔丙降低心室律。當急性發作伴快速室律時，首選毛花昔丙降低心 室律。右心衰竭宜低鹽飲食，利尿劑與地高辛為主治療。(4)心房顫動:易誘發心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率,必 要時可靜注3 -受體阻滯齊ij。對急性心房顫動伴快速心室率或持續性心房 顫動病程小于1年、左房前后徑60mm無高度或完全性房室傳導阻滯和 病態竇房結綜合征者，可選擇電復律或藥物復

11、律(胺碘酮、索他洛爾等)， 于復律前3周和轉復竇律后4周用抗凝劑華法林以預防轉復竇律后的動脈 栓塞。(5)右心衰竭:限制鈉鹽攝入，用洋地黃制劑，慎用利尿劑。5分鐘(6)抗凝治療:出現栓塞情況時除一般治療外，可用抗凝或溶栓治療。 外科治療通過圖片使學生直 觀、生動地掌握手 術方法。有癥狀，二尖瓣重度狹窄；有癥狀，二尖瓣中度狹窄，超聲檢 查證實左房血栓，或經內科正規治療心臟中度以上增大者需行外科手術治 療。有風濕活動者，須在風濕活動控制半年后再考慮手術。(1)球囊擴張或二尖瓣交界閉式分離術：明確的二尖瓣狹窄，瓣口面 積37.5px2 ,可聞及明確的開瓣音，超聲檢查證實瓣膜彈性尚好，無左房血栓形成，

12、竇性心律。一尖1H成契=(2)二尖瓣置換術：適用于超聲檢查證實二尖瓣重度狹窄、瓣葉僵硬、嚴重鈣化，瓣下結構改變嚴重， 修復困難，或同時伴有重度二尖瓣關閉不 全者。人工耨膜術后需監測凝血指標，常用“國際標準化比值”(INR):機械瓣膜置換術后應終生口服抗凝藥物治療，INR值維才I在1.8-2.5之間；生物瓣膜教學內容時間分配教學活動置換術后需口服抗凝藥物治療3個月，維持INR值在1.8-2.5之間。3分鐘預后取決于瓣膜狹窄、心臟增大程度及心功能情況、是否伴有多瓣膜損害、 手術治療的可能性、風濕活動復發控制及并發癥預防情況。從風濕性二尖瓣狹窄自然病程看：代償期患者一般可保持車5至中度勞動力達20年

13、以上;如心臟顯著增大，則只有 40%患者可生存20年；從出現明顯癥狀到喪失 工作能力平均7年；從持續心房顫動到死亡一般為5年。及時手術治療可維持中等體力勞動及正常生活及常人壽命。病例分析：引導學生分析前面病例,熟悉術后用藥監測 指標，引導學生學 會組合不同的方 案。通過分析病例，培 養學生臨床思維能 力，同時對重點難 點進行強化記憶。5分鐘教師引導學生總結 回顧知識點，強調 重點、難點。5分鐘布置作業，增加學 生理論聯系實踐的 能力，加強臨床診 療思維能力的培 養，為今后臨床工 作奠定扎實的基礎小結：心瓣膜病是指各種原因引起心臟瓣膜單個或多個瓣膜狹窄和（或） 關閉不全，導致心臟血流動力學顯著變

14、化。臨床上最常見的瓣膜病為風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣病變為最常見。 病理類型：隔膜型、隔膜漏斗型、漏斗型。按狹窄程度分輕、中及重度。病理生理改變：左房壓T 一肺靜脈壓T 一肺順應性J 一呼吸困難。心率T 一舒張期J 一左房壓T 一急性肺水腫。臨床表現：癥狀有呼吸困難、.咯血、咳嗽、聲音嘶啞。體征主要有二尖瓣面容、心尖區舒張期雜音，伴震顫或伴肺動脈高壓和右心室擴大。輔助檢查：X線：心影呈梨形，可見肺淤血。心電圖：左房擴大，可 有“二尖瓣P波”和右室肥厚。鑒別診斷1.相對性二尖瓣狹窄 2.Austin-Flint 雜音3.左房黏液瘤治療各種誘發因素的糾正糾正并發癥對癥支持治療外科手 術治療。思考題：1、引起二尖瓣狹窄的原因2、二尖瓣狹窄有哪些癥狀？3、二尖瓣狹窄應該做哪些檢查?4、二尖瓣狹窄的診斷方法5、二尖瓣狹窄的并發癥有哪些?6、二尖瓣狹窄的治療方法？教學內容時間分配教學活動教學反思：1、學生對基本知識掌握較好，如對定義、臨床表現、治療常用藥物能夠熟悉掌握，但臨床思維和知 識運用能力明顯不足，如通過分析發病機理推理出臨床表現、與其他疾病的鑒別要點。2、學生對多媒體教學興趣高，能夠積極參與，但課堂筆記較少，記憶不牢靠，易遺忘。分析原因：