1、 顱腦損傷講義 顱 腦 損 傷第一部分：頭皮血腫第二部分：頭皮裂傷第三部分：顱骨骨折第四部分：腦的損傷 第五部分：顱內血腫 顱腦損傷的常見原因1、交通事故2、各種銳器、鈍器對頭部的傷害3、墜落傷4、火器傷、爆炸、工礦事故等顱腦損傷的分型1、頭皮損傷2、顱骨損傷3、腦損傷 頭 皮 結 構 血 腫 分 型皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫皮下血腫特點體積小，易吸收周邊隆起，中央凹陷，易誤解為凹陷骨折需要CT或頭顱X光片鑒別帽狀腱膜下血腫特點帽狀腱膜下血腫：由該層內小動脈或導血管破裂引起。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，含血量可多達數百毫升。 帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫特點多見

2、于鈍器損傷時因顱骨發生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。 頭皮血腫的治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經過12周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發顱內血腫的可能。凡已經感染的血腫均需切開引流。 頭 皮 裂 傷頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損， 由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴

3、重，甚至因此發生休克。 頭皮裂傷處理原則急救時可加壓包扎止血。盡早清創縫合。除去傷口內異物，止血，術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術或轉移皮瓣等方法修復。對傷后23日以上的傷口，也宜清創，部分縫合，并加引流 。頭皮撕脫傷多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發生休克 。部分撕脫傷肉芽組織長出頭皮擴張術植皮術后顱 骨 骨 折顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變。 顱底內面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱前窩 顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨。孔的前外側枕骨髁，孔的后方為枕外

4、嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側是上項線。顱底外面有很多個孔 。顱骨骨折分類按形態分：線形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折按與外界是否溝通：開放性、閉合性線形骨折顱蓋部發生最高。X線及CT均可診斷。不需特殊處理。通過腦膜血管和靜脈竇的骨折可導致硬膜外血腫。通過氣竇的骨折可導致顱內積氣。線形骨折顱底骨折顱前窩顱中窩顱后窩顱底骨折線分布顱前窩骨折特點鼻孔流血，眼瞼或球結膜下淤血，眶周廣泛淤血引起熊貓眼征。腦膜破裂時則腦脊液經額竇或篩竇由前鼻孔流出，也可致顱內積氣。顱中窩骨折特點蝶骨受累，腦膜也破裂時，可有腦脊液鼻漏或顱內積氣；額骨巖部受累則有腦脊液耳漏；不同部位的骨折可累及第、顱神經，

5、出現相應癥狀。如使頸內動脈在海綿竇段破裂，則可因動靜脈瘺形成而出現搏動性突眼；頸內動脈如在破裂孔或頸內動脈管處破裂，則可發生致命性的鼻出血或耳出血。顱后窩骨折可出現枕骨乳突部皮下淤血、枕下部腫脹或皮下淤血。個別者可出現第顱神經癥狀。顱底骨折的處理不需特別治療。合并腦脊液漏的，頭高位，不做腰穿，抗菌素預防感染。腦脊液漏1-2周可自愈。1月以上不自愈者，可行硬腦膜修補術。顱骨凹陷骨折顱骨全層或僅為內板向顱腔凹陷,稱為凹陷骨折。臨床表現和影響視其部位范圍與深度不同，各不相同。有些凹陷骨折可以觸知。確診常有賴于X線攝片檢查和CT檢查。凹陷骨折的發生機制凹陷骨折手術適應征1、合并腦損傷者。2、大面積骨折

6、片陷入顱腔。3、深度超過1cm的。4、靜脈竇處的謹慎手術。5、開放性骨折碎骨片全部清除，易導致感染。凹陷骨折手術簡介 腦 損 傷開放性腦損傷閉合性腦損傷開放性腦損傷的定義由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或腦脊液漏。刀刺致開放性腦損傷閉合性腦損傷定義由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。閉合性腦損傷機制1、接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折和顱骨的急速內凹和彈回，而導致局部腦損傷；2、慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底磨擦以及受大腦鐮、小腦幕牽

7、扯，而導致多處或彌散性腦損傷。由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無早期昏迷表現；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現。接觸部位骨折挫傷對沖傷的概念通常將受力側稱為沖擊傷，對側稱為對沖傷。不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其底面發生慣性力的腦損傷。閉合性腦損傷的損傷方式1直接損傷：（1）加速損傷：即運動著的物體撞擊于靜止狀態的頭部所發生的腦損傷。撞擊點有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。（2）減速損傷：即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。這種損傷較廣泛，除著力部位產生沖擊傷外，常在著力部位的對側形成對沖傷，如墜落和跌傷。（3）擠壓傷：即兩個不同

8、方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。閉合性腦損傷的損傷方式2間接損傷：（1）傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；（2）甩鞭式損傷：當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態。如甩鞭樣動作發生腦損傷。這種損傷常發生在顱頸交界處。（3）胸部擠壓傷時并發的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。原發性腦損傷與繼發性腦損傷原發性腦損傷指暴力作用于頭部立即產生的損傷分：腦震蕩、 腦挫裂傷 腦干損傷繼發性腦損傷指受傷一定時間后出現的腦受損病變。分：腦水腫 顱內血腫 腦 震 蕩一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，

9、顯微鏡下可見神經組織結構紊亂。本質為輕度彌散性軸索損傷。腦震蕩的診斷1、 明確的頭部外傷史。2、 短暫的意識障礙(一般不超過半小時)以及逆行性健忘。3、 神經系統檢查正常。本癥可通過腰穿檢查(腦脊液檢查無紅細胞)及CT或MRI檢查與輕度腦挫傷鑒別。4、 SPECT（單光子發射型計算機斷層顯象）顯示局部腦血流減少，呈現放射性稀疏改變。彌散性軸索損傷 慣性力使腦內產生剪切或牽拉作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷。主要表現為受傷當時立即出現的昏迷時間較長。CT掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、內囊區域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。軸索損傷機制彌漫性軸索損傷軸索損傷大體標本腦 挫 裂 傷

10、 定 義病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血 。兩者常同時存在，故合稱腦挫裂傷。腦挫裂傷臨床表現1、 意識障礙。受傷后立即出現，超過30分鐘。重者持續昏迷。2、 局灶癥狀與體征。3、 頭痛與惡心嘔吐。4、 顱內壓增高與腦疝。5、 CT檢查證實。腦挫裂傷診斷1、腦外傷病史2、傷后昏迷時間常超過半小時，甚至為持續昏迷。3、 病人清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降和定向障礙等。如蛛網膜下腔出血較多，頭痛程度常較嚴重。4、腦膜激惹癥狀態如頸項強直、克匿格氏征呈陽性等。6、 可出現癲癇或腦損害的定位體征。7、 生命體征

11、：依病情不同可正常或有明顯改變。呼吸可深而慢或淺而快，血壓可升高，脈搏可快可慢，體溫可高可低。8、 腰穿檢查腦脊液呈血性，含血量與損傷程度有關；顱內壓明顯增高者應高度懷疑有顱內血腫或嚴重腫脹、腦水腫。已出現顱內壓明顯增高、顱內血腫征象或腦疝跡象時禁忌腰穿。9、 頭顱X線攝片可發現有無骨折及部位、類型。10、CT檢查：能確定腦組織損傷部位及性質，分為低密度(多在白質)和高、低密度混雜。挫裂傷區呈點片狀高密度區，嚴重者可伴有腦水腫和腦腫脹。原發性腦干損傷癥狀與體征在受傷當時就出現，不伴有顱內壓增高表現。臨床表現：受傷當時立即昏迷，程度深，時間長，原因與腦干網狀結構受損、上行激活系統功能障礙有關。瞳

12、孔改變，光反射差，病理反射陽性，肌張力高、去大腦強直等。累及延髓時，出現呼吸循環功能紊亂。腦干損傷下丘腦損傷主要表現為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥(diabetes insipidus)、水與電解質紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等 。外傷性顱內血腫按部位：硬膜外、硬膜下、腦內血腫按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為：1、急性型，72h之內2、亞急性型，3日到3周3、慢性型，3周以上硬膜外血腫血腫來源：顱骨骨折使骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇撕裂；板障出血。剝離過程中，又撕破小血管。最常見的出血動脈：腦膜中動脈。最常發生區域：顳區。發生顱內壓增高的血量：幕上20ml,幕下10ml硬膜外血腫的診斷1、外傷史。局部有傷痕或頭皮血腫2、意識障礙。由血腫壓迫引起腦疝所致。分3種情況，中間清醒期多見。3、瞳孔改變。小腦幕切跡疝致早期動眼神經受累。4、錐體束征。早期肌力減退，腦疝后強直。5、生命體征改變。血壓升高，呼吸深大，心率慢。6、CT檢查證實。雙凸鏡形或弓形密度增高。硬腦膜下血腫出血積聚于硬腦膜下腔。顱內出血中最