1、第三節：胸部腫瘤病人的護理二.食管癌病人的護理【學習目標】掌握食管癌的常見護理診斷掌握食管癌的術前術后護理措施1.食管的解剖結構回顧食道上連咽部，前在環狀軟骨下緣水平，后相當于第6頸椎平面，在氣管后面向下進入后縱膈，在相當于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。成人食管長25-28cm門齒距食管起點15cm1.食管的解剖結構回顧：食管起始處 （環狀軟骨下緣） 距中切牙15cm：食管與左支氣管交叉處 距中切牙25cm：食管穿過橫隔食管裂孔處距中切牙40cm 1.食管的解剖結構回顧食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成。 食管無漿膜層，是術后易發生吻合口瘺的主要因素之一。2.食管癌的定義食道

2、癌（esophageal carcinoma） 又叫食管癌，是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期難度較大。 3.食管癌的病因【相關因素】： 化學物質食物及飲水中亞硝酸胺化合物； 生物因素真菌； 微量元素缺乏鐵、鋅、硒 不良飲食習慣煙酒、熱飲熱食、口腔不潔 遺傳因素； 自身病變；4.食道癌的病理和分型食道癌以胸中段食管癌較多見，多數為鱗狀上皮細胞癌。按病理形態，食道癌主要可分4型： 髓質型：占70%，壁明顯增厚向內擴展，呈坡狀隆起 蕈傘型：占10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊，呈蘑菇樣 潰瘍型：占2.8%，瘤體呈潰瘍深陷肌層，邊界清楚 縮窄型：占4.4%，

3、瘤體呈環形狹窄，較早出現梗阻 5.食道癌的轉移途徑 主要通過淋巴轉移，血行轉移較晚發生。 直接擴散先向黏膜下層，繼而上、下及全層浸潤。 淋巴轉移 頸段：喉后、頸深、鎖骨上淋巴結 血行轉移胸段：食管旁淋巴結中下段：鎖骨上、腹主動脈旁淋巴結6.食道癌癥狀與體征：早期：無明顯癥狀 吞咽粗硬食物咽下有哽噎感、胸骨后刺痛感、燒灼感、食道內異物感，食物通過緩慢，并有停滯感，飲水后緩解。中晚期：進行性吞咽困難(典型癥狀） 干硬-半流-流質-水 患者消瘦、貧血、無力、明顯營養不良6.食道癌癥狀與體征：癌腫侵犯癥狀 喉返神經聲音嘶啞 氣管食管氣管瘺 組織胸背疼痛 主動脈潰爛破裂，大出血持續胸痛或背痛為晚期癥狀，

4、表示癌腫已侵犯食管外組織。 7.食道癌輔助檢查X線：食管中斷現象，食管明顯不規則狹窄脫落細胞檢查：早起陽性率可達90-95%纖維食管鏡檢查：適用于有癥狀或懷疑未明確診斷者其他：CT、EUS（超聲內鏡）8.食道癌治療原則以手術治療為主，輔助放射、化學藥物綜合治療。 手術治療-全身情況，心肺功能良好，無明顯遠處轉移征象的病人。 下段切除吻合口在主動脈弓以上 中段、上端切除吻合口在頸部 代食管器官多為胃、結腸、空腸 放射療法-聯合治療，單純治療 化學藥物治療 【食道癌患者的主要護理診斷】營養失調：低于機體需要量焦慮疼痛清理呼吸道無效有感染的危險活動受限呼吸形態改變潛在并發癥：肺部張，肺炎，吻合口瘺，

5、出血，乳糜胸等護理措施術前護理術后護理【術前護理】1.心理護理2.營養支持3.保持口腔清潔4.呼吸道準備5.消化道準備5.消化道準備（1）術前3日口服抗生素。（2）術前禁食12h，禁水6h，術前晚灌腸 。（3）對進食后有食物滯留或反流者，術前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬u+NS100ml沖洗食管和胃。（4）結腸代食管手術病人，術前35日口服抗生素；術前3日進食無渣流質，清潔灌腸1次/晚，術前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）術日晨常規置胃管。【術后護理】監測并記錄生命體征呼吸道護理胸腔閉式引流護理：觀察引流液量、性并記錄飲食護理胃腸減壓的護理胃腸造瘺術后的護理結腸代食管術后

6、的護理放療、化療護理并發癥的護理：吻合口瘺，乳糜胸4.飲食護理（1） 禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護理。（3）禁食期間靜脈補充營養和水分。（4）胃腸減壓管拔除1224小時后，若無不適可進食。進食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。（5）固體食物細嚼慢咽。避免進食生、冷、硬食物。4.飲食護理（6） 進食量過多、過快或吻合口水腫可導致進食時出現嘔吐，嚴重者應禁食，給予腸外營養， 34日待水腫消退后再繼續進食。（7）注意觀察進食反應，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發熱。（8）食管胃吻合術的病人，可能有胸悶、進食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經1

7、2個月后，此癥狀多可緩解。（9）進食后務必慢走或端坐半小時，避免睡前或躺著進食，應囑病人飯后2小時內不要平臥，睡眠時把枕頭墊高。5.胃腸減壓的護理（1）胃腸減壓持續35日，待腸鳴音恢復或肛門排氣后胃管方可拔除。（2）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。（3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。 吻合口瘺臨床表現 ：最嚴重并發癥。呼吸困難，患側胸腔積液，全身中毒癥狀，甚至休克。護理 （1）囑病人立即禁食； （2）行胸腔閉式引流； （3）加強抗感染治療及營養支持； （4）嚴密觀察生命體征，若出現休克癥狀，積極抗

8、休克治療； （5）吻合口瘺需再次手術者，積極配合醫生完善術前準備。乳糜胸臨床表現 ：大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側，BP，脈率，重者可發生休克。護理 （1）密切觀察有無上述癥狀。 （2）胸腔閉式引流。 （3）同時采用靜脈營養支持治療。 （4）行胸導管結扎術。 【健康教育】【案例分析】男性患者，金某，男，66歲。主訴：4月前無明顯誘因出現進食梗阻感，開始進干硬食物時較為明顯，進半流質、流質飲食梗阻感較輕，伴偶爾進食后胸骨后痛，疼痛呈針刺樣，后來進半流質飲食如稀飯，也有明顯的梗阻，偶有嘔吐，呈泡沫樣，無惡心、無黑便，在當地醫院行慶大霉素等抗炎治療，癥狀無明顯好轉，為求進一步診

9、療來我院就診，收入我科，起病以來，患者精神、睡眠正常，食欲少減退，大小便正常，體力稍下降 ，患者進食快,喜喝熱茶，喜進干硬食物，吸煙史40年，每天平均1包，無其他不良嗜好。胃鏡示食管鱗狀細胞癌，積極行相關檢查，無手術禁忌，遂行食管癌根治術。今日術后第3天，切口無滲血，置有胃管、營養管及胸管均固定通暢。 診斷食道癌診斷依據：1.出現進食梗阻感，開始進干硬食物時較為明顯，進半流質、流質飲食梗阻感較輕2.進食后胸骨后痛，疼痛呈針刺樣3.起病以來，患者精神、睡眠正常，食欲少減退，大小便正常，體力稍下降 ，患者進食快,喜喝熱茶，喜進干硬食物，吸煙史40年，每天平均1包，無其他不良嗜好。4.胃鏡檢查【現存

10、護理問題】營養失調：與進食減少，腫瘤消耗有關清理呼吸道低效或無效：與術后疼痛有關焦慮：與管道的放置和擔心疾病的預后有關潛在并發癥：肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘺【護理措施1】（1）密切監測生命體征，持續心電監護，注意觀察體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化（2）呼吸道護理：病人麻醉清醒后告訴患者深呼吸，有效咳痰，霧化吸入，叩背排痰，刺激胸骨上窩，雙手按壓前后胸闊，減輕疼痛，輔助咳痰，保持呼吸道通暢。（3）營養支持，維持水電解質平衡：合理安排輸液和飲食，保證每日總入量在2500-3500ml左右，定時抽血檢測電解質。術后第三天，腸道功能恢復后開始行腸內營養，第一天注入米粉，少量鹽，每次10

11、0-150ml,3小時一次，觀察病人有無腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等不適，以后逐日增加奶粉、雞蛋、雞湯、排骨湯等，加強營養。鼻飼時注意溫度保持在38-40，推注不可過快，鼻飼前后用20-50ml溫開水沖洗營養管，防止堵塞。（4）管道護理：保持胸腔閉式引流管，胃腸減壓管、十二指腸營養管的固定通暢，維持有效引流。定時擠壓胸管，半臥位休息，鼓勵深呼吸咳嗽，促進肺的復張。每日記錄引流液的顏色、性質和量，有異常及時通知醫生處理。引流液多時要勤擠壓胸管，防止凝固性血胸形成。胃管不通暢時應低壓沖洗，一旦脫出不可盲插，以免戳傷吻合口，引起吻合口瘺的發生。【護理措施2】（5）并發癥的預防與護理：加強呼吸道護理，防止

12、肺不張、肺內感染的發生；嚴密觀察胸管引流液的性質、顏色和量,指導患者術后禁食水，維持有效的胃腸減壓，加強營養，預防和早期發現吻合口瘺及乳糜胸的發生，早期治療。（6）吻合口瘺的護理：a.禁食水，直至吻合口瘺愈合，早晚刷牙，保持口腔清潔；b.監測生命體征變化，體溫高者及時降溫處理，出汗多者注意補充水分，勤翻身，防壓瘡發生。C.持續胸腔引流，保持引流管固定通暢，引流液多時隨時更換，每日更換胸瓶，記錄引流液的顏色、性質及量。d.持續胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質和量，有異常及時通知醫師處理；e.營養支持治療，靜脈及腸道營養支持，必要時輸血或輸白蛋白，防止低蛋白血癥發生。f.按時合理應用抗生素抗感染治療，長期使用抗生素，注意觀察口腔粘膜有無潰瘍，防止真菌感染。g.心理護理：由于病程長，花錢多，恢復慢，病人及家屬多產生焦慮、著急、怨氣及不配合治療等情況，護士應多巡視，安慰患者及家屬，換位思考，增強戰勝疾病的信心，為患者提供熟練的護理技術及生活上的幫助，促進疾病的康復。問：手術后如何做好飲食指導？ 術后注意飲食調配、進高蛋白、高熱量、富含維生素飲食、勿食辛辣刺激及腌酸制品，禁忌帶骨刺食物。少食多餐，細嚼慢咽，飯后活動1小時后再半臥位休息，半年內進食饅頭擴張吻合口。 問：如何指導患者合理活動與休息？ 保證充分睡眠，勞逸結合，術后早期不宜下蹲大