1、 類風濕關節炎的診斷及治療 第1頁，共86頁。概述是一種累及周圍關節為主的多系統性炎癥性自身免疫病。第2頁，共86頁。概述1. Harris ED Jr, et al. Trans Assoc Am Physicians. 1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollar cost.Durg toxicity.Death. .第3頁，共86頁。流行病學發病率：0.32%0.36%.發病高峰：35-60 歲.女 : 男 = 2-3:1 7/20/20224第4頁，共86頁。病因病因不明. 基因：感染因素： 47/20/20225第5頁，共86頁。第6頁，共8

2、6頁。病理病理改變 滑膜炎炎癥細胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可發生在關節外的任何組織。類風濕結節：常位于伸側受壓部位的皮下組織，是最具特征性的關節外病理損害。 7/20/20227第7頁，共86頁。臨床表現關節表現關節外表現7/20/20228第8頁，共86頁。早期常累及的關節晚期可累及的關節關節受累表現第9頁，共86頁。 : , , , , 早期RA改變第10頁，共86頁。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形第11頁，共86頁。不斷進展加重第12頁，共86頁。Bakers cyst腘窩囊腫第13頁，共86頁。 關節外表現7/20/202214第14頁，共86頁。關節外表現 類風濕結節第15

3、頁，共86頁。關節外表現血管炎肺部病變胸膜炎肺內結節肺間質病變7/20/202216第16頁，共86頁。第17頁，共86頁。累及眼累及血液系統腎損害心血管并發癥關節外表現7/20/202218第18頁，共86頁。關節外表現7/20/202219第19頁，共86頁。實驗室檢查7/20/202220第20頁，共86頁。貧血血小板增多 增快 增高嗜酸性粒細胞增加一般實驗室檢查7/20/202221第21頁，共86頁。類風濕因子（）是抗人或動物的分子片斷上抗原決定簇的特異性抗體。、 四型。高滴度與疾病的活動性和嚴重性相關，骨質破壞多見而且嚴重，且常有較嚴重的關節外表現。第22頁，共86頁。升高見于下列

4、疾病病毒感染細菌感染寄生蟲感染血液系統腫瘤高球蛋白血癥正常人第23頁，共86頁。陽性能否診斷？如何評價類風濕因子第24頁，共86頁。陰性能否排除？如何評價類風濕因子第25頁，共86頁。如何評價類風濕因子是診斷的標準之一，不是唯一標準，并非特有作為血清陰性脊柱關節病區分標準正常人2%陽性，老年人可達5%陽性多種結締組織病可陽性感染疾病可陽性肝硬化，彌漫性肺纖維化，結節病等可陽性高滴度易出現關節外表現，持續高滴度預示預后差第26頁，共86頁?？箍贵w抗抗體對的敏感性是46.6%,抗抗體對的特異性是96.6%抗抗體與病情嚴重及預后不良有關抗抗體、不完全重疊，可以互相補充第27頁，共86頁。其他血清學指

5、標抗抗體抗33/36抗體不特異，穩定性差。第28頁，共86頁。的影像學診斷X線：B超：明確關節積液，滑膜炎癥。C T：顯示骨侵蝕、破壞。第29頁，共86頁。11/29/2019第30頁，共86頁。的影像學診斷 對顯示關節軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結構有獨到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現為增高的信號強度第31頁，共86頁。第32頁，共86頁。1.晨僵1小時，持續至少6周2.多關節炎，14個區域中至少3個區域的關 節受累，持續至少6周3.手關節炎，持續至少6周4.對稱性關節炎，持續至少6周5.類風濕皮下結節6.類風濕因子陽性7線提示關節骨質破壞等改變87標準市場是由兩種海洋所組成符合

6、以上7項中4項可診斷為 ., & 1988;31:315-24第33頁，共86頁。X識別那些具有持續性或侵蝕性的早期炎癥性關節病人，早期開始治療建立新診斷標準目的： 正常/無癥狀 未分化關節炎期 臨床癥狀期 新標準建立第34頁，共86頁。受累關節數 (0-5) 1 中大關節0 2-10 中大關節1 1-3 小關節2 4-10 小關節3 10 至少一個為小關節5血清學抗體檢測 (0-3) 或抗均陰性0 或抗至少一項低滴度陽性2 或抗至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續時間 (0-1) 50歲 受累關節 20個 關節外表現 跖趾關節滑膜炎及骨侵蝕 關節功能喪失早（1年內） 骨侵蝕早 高滴度預后不良因素第

7、56頁，共86頁。的治療原則早期治療聯合用藥方案個體化功能鍛煉病人教育第57頁，共86頁。治療時機: 越早越好第58頁，共86頁。需要早治療 2004; 63:274-279平均SHARP評分月012362448024681012早治療 n97， SSZ或CQ延緩5個月治療 n109，NSAIDs6個月第59頁，共86頁。類風濕關節炎藥物治療腎上腺糖皮質激素改變病程抗風濕藥()生物制劑的靶向治療( )植物藥及其他藥物第60頁，共86頁。常用于治療關節炎的分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-

8、4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1第61頁，共86頁。常用于治療關節炎的分類 英文每日總劑量（)每次劑量（)半衰期（h)次 非酸性類 萘丁美酮 2

9、41000-2000 1000 1-2 息康類 炎痛喜康 30-86 20 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 2-5 400 100-200 2 昔布類 塞來昔布 11200-400 100-200 1-2 第62頁，共86頁。的不良反應胃腸道腎毒性凝血障礙其他: 肝功能 過敏 心腦血管第63頁，共86頁。的使用原則個體化：年齡、身體狀況、其他藥物使用情況避免聯合使用或與激素合用避免長期使用，嚴格控制劑量 療效差及時換藥嚴格掌握適應證第64頁，共86頁。糖皮質激素觀念轉變:不主張用早期小劑量維持(2年)作用機制:減輕炎癥（減少炎癥細胞聚集、白三烯

10、及前列腺素產生、抑制1、6和分泌）適應癥: 1、早期 (小劑量7.5 10 )， 2、合并血管炎等關節外表現 3、單關節炎（關節腔注射） 4、顳頦關節受累第65頁，共86頁。改變病程抗風濕藥()氨甲喋呤硫唑嘌呤環磷酰胺青霉胺金制劑環孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶來氟米特霉酚酸酯反應停第66頁，共86頁。改變病程抗風濕藥()改善癥狀，控制病情發展，阻止不可逆的骨改變，保護關節功能，提高生活質量。早期診斷并應用慢作用藥治療方案和用藥劑量的個體化；風險療效比；經濟負擔第67頁，共86頁。改變病程抗風濕藥()并不一定能改變病情，也許應用太晚有些藥起效不一定慢，如和副作用比某些還低是最有效的藥，幾乎可以和所有

11、的合用見效快，適用于急性或難治性病例第68頁，共86頁。改變病程抗風濕藥()2-3種以上的二線藥聯合用藥在不同環節阻斷免疫反應聯合用藥副作用不增加因人而異選擇聯合用藥為基礎第69頁，共86頁?？汞懰幜u氯喹 400 2-3月起效氯喹 250-500 1-2月起效適應癥 病程短、病情輕不良反應 視網膜損害 第70頁，共86頁。柳氮磺吡啶劑量 250-500始 3/日，可漸增至750 3/日 4-8周起效適應癥 可單用于病程較短及輕癥 聯合其他治療病程長、中度及重癥不良反應 胃腸道癥狀、皮疹、肝損和精子減少，偶有白 細胞、血小板減少禁忌 磺胺過敏者禁用第71頁，共86頁。作用機理：抑制二氫葉酸還原酶

12、，干擾核苷酸生成，阻斷和合成，抑制1和6等釋放小劑量（7.5-20） ：長期、有效、安全大劑量（2030）：細胞毒、個體差異快加：5；慢減：2.5合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用 T, 2008;4(6):2945.第72頁，共86頁。錨定藥物（ ） 初始治療可單用 可以阻斷部分未分化關節炎演為 在中，應作為標準治療藥物首選第73頁，共86頁。來氟米特劑量 1020作用機理 抑制二氫乳酸脫氫酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制2產生，減少抗體產生適應癥 病程長、病情重及有預后不良因素不良反應 腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫 發和白細胞下降等禁忌 孕婦禁用白皮書推薦聯合治療，療效肯定。第74

13、頁，共86頁。植物藥正清風痛寧，白芍總苷，雷公藤多甙第75頁，共86頁。 () () 抑制劑：直接作用于滑膜纖維母細胞，尤為關注。抑制劑：特異性抑制炎癥相關細胞（T和B細胞等）激酶合成。均作用于細胞核內，抑制炎癥分子合成最后環節。副作用不同以往藥物，安全性有待觀察。新治療靶點第76頁，共86頁。抑制劑 抗20 單抗6受體拮抗劑1抑制劑生物制劑4抗體生物制劑分類第77頁，共86頁。生物制劑療效快抗炎阻止骨質破壞療效第78頁，共86頁。注射部位靜注反應 感染惡性腫瘤 血液系統損害 副作用 類狼瘡樣綜合征副作用其他第79頁，共86頁。藥物名稱（商品名）作用機制用法用量起效時間益賽普重組可溶性受體皮下

14、注射，25，每周兩次或50每周一次幾天至12周依那西普重組可溶性受體皮下注射，25，每周兩次或50每周一次幾天至12周英夫利昔單抗人鼠嵌合拮抗劑靜脈注射，初用時分別于第0、2、6周，以后每8周注射一次。幾天至4個月阿達木單抗純人拮抗劑皮下注射，40，兩周一次。幾天至4個月阿那白滯素1拮抗劑皮下注射：100150，每天一次12周內起效，持續至24周利妥昔單抗抗人20單抗靜脈注射：5001000，每周一次。連用23次。1224周6受體拮抗劑？常用生物制劑第80頁，共86頁。安全性問題個體化方案問題靶向治療瓶頸問題存在問題第81頁，共86頁。生物制劑安全性問題： （1）感染方面 ：拮抗劑患者相比于傳統藥物發生結核等感染的風險兩者間無統計學差異。 （2）腫瘤