1、第1頁張國翔山東省千佛山醫院doczgx腹 腔 鏡 手 術 基 礎 基礎知識與基本技能*第2頁腹腔鏡在婦科的應用 20 世紀50 年代, 德國Semm 博士等率先將腹腔鏡技術引入婦科手術領域, 經過近60 年來數代婦產科醫生的努力, 無論腹腔鏡設備方面還是手術技術方面, 婦科腹腔鏡都得到了長足的發展和提高。目前已成為診治婦科疾病中一項不可缺少的常規手術，而且仍在不斷發展中。*第3頁腹腔鏡手術的基本流程腹腔鏡手術器械的工作原理、應用腹腔鏡操作技術基礎對于初學者預防并發癥的發生尤其重要腹腔鏡基礎 *第4頁病人體位 -目的是良好地暴露手術野，使之方便于手術者操作；也要考慮到病人的舒適。 平臥位-頭低

2、臀高位 腸管上移，增加盆腔手術空間膀胱截石位 舉宮，腹腔鏡手術者的又一只手根據術中需求選擇合適的體位 穿刺腹腔時-平臥位，清理腹腔積血時-頭高臀低35度*第5頁病人體位膀胱截石位*第6頁手術人員的配合手術者、麻醉師、護理團隊的密切協作，才能高質量的完成手術。麻醉：全麻、腰硬聯合*第7頁手術人員的配合術者、助手（一助）扶鏡（二助）-攝影師舉宮（三助）*第8頁腹腔鏡的器械設備 腹腔鏡手術對器械設備的要求比開腹手術高。良好的設備狀況對保證復雜手術的完成起了至關重要的作用。 攝像系統氣腹系統操作系統：大多數手術用23把鉗子、1把沖洗吸引管、1把雙極電凝鉗和剪刀即可完成手術 。好的手術器械可事半功倍*第

3、9頁腹腔鏡（鏡頭）：30、0，相當于醫生的眼睛，觀察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作狀態必須保持良好。攝像設備 ：攝像頭、數據線；光源、光纜監視器：圖像大小如同攝像，近焦大，遠焦小，無固定倍數。腹腔鏡的器械設備 -攝像系統攝像光源*第10頁veress氣腹針氣腹機穿刺套管：Trocar 腹腔鏡的器械設備 氣腹系統*第11頁人工氣腹- veress氣腹針 穿刺時，前有阻力，針芯回縮，尖頭，不通氣進入腹腔，無阻力，針芯彈出，鈍頭，通氣針尖針管彈簧開關*第12頁人工氣腹第一穿刺口：臍孔（上緣、下緣、正中）做一1cm的切口*第13頁人工氣腹-氣腹針穿刺垂直進入，初學者朝向臍下落空感：筋膜和腹膜聽聲

4、音：啪嗒，彈簧鳴響前行澀滯：貼近腹膜或有粘連穿透腹膜，只能再進23mm 初判進入腹腔 -感覺注意：氣針穿刺時將氣針的閥門打開，這樣空氣可進入腹腔，腹腔內容物即可從氣腹針頂端滑開。 *第14頁人工氣腹-氣腹針穿刺再判進入腹腔 -試驗懸滴試驗 腹腔內為負壓，水滴被吸入腹腔抽吸試驗 正常情況下，應無任何液體穿出。如穿出尿液 或腸液，要考慮膀胱或腸管損傷，如穿出血液，可為腹腔內游離血或是血管損傷。 充氣試驗 讀取腹腔內壓，正常情況下腹腔內壓力開始小于1mmHg ，并緩慢增高，若開始即超過9或10mmHg，則不在腹腔或有問題*第15頁 懸 滴 試 驗*第16頁 充 氣 試 驗*第17頁人工氣腹-氣腹機壓

5、力：通常腹腔內壓應設定在1216mmHg。流速：當應用吸引器時（吸煙霧或吸液體），氣體入不敷出，則增大流速。加熱：較好的是帶有加溫裝置的加溫氣腹機，采用了光電加溫裝置在CO2進入患者腹腔前即時加溫到37，有利于維持患者體溫，減少內鏡表面起霧。 讀數：最初腹內壓不應超過9或10mmHg，應由0依次升高，否則說明氣腹針放置不當。術中氣腹狀態（低于設置壓力，漏氣）。*第18頁*第19頁人工氣腹-氣腹機*第20頁特殊情況下氣腹針的穿刺方法過度肥胖者：沒有落空感腹壁厚，難以提起，腹膜松弛，腹腔空間小。進入腹腔后充氣，可稍增加氣腹壓力。穿刺失敗，可直接套管針（trocar）穿刺研究表明：造成腸管損傷的發生

6、率與氣腹形成后再行套管針穿刺者相同*第21頁過度消瘦者數據顯示：消瘦患者氣腹針與Trocar穿刺有較高的并發癥發生，往往是非常嚴重的并發癥（大血管損傷）只做一個表淺的切口（皮下組織很?。羟锌谔顣p傷內臟或出現漏氣。穿刺方向：與垂直軸呈45度如果刺入腹腔時非常容易，不要再向內推入過深。注氣前行抽吸試驗。*第22頁既往有腹部手術史、妊娠期間、巨大盆腔腫瘤穿刺不能過深開放切口置入腹腔鏡上移穿刺點直接套管針Trocar穿刺*第23頁穿刺套管（Trocar ）：由套管鞘和套管針組成規格：5mm、10mm、15mm、20mm；金屬套管，一次性套管腹腔鏡的器械設備套管穿刺器*第24頁在腹腔鏡的各種并發

7、癥統計中, 有 40%-50%的并發癥是在置入第一個套管時產生的, 因此如何能有效而安全地放入第一個導管或套管,對復雜的腹腔鏡手術而言, 不但是首先要解決的問題,而且也是手術成功與否的關鍵。放置首枚穿刺套管*第25頁放置首枚穿刺套管巾鉗夾牢，垂直腹壁，初學者向前45度旋轉前行，切忌暴力，禁忌失控落空感后，45度前推1cm置入腹腔鏡，確信進入腹腔后再接上CO2導管持續充氣平臥位*第26頁置入工作套管規格：5mm、10mm、15mm、20mm。穿刺孔的選擇：兩個附屬穿刺套管(5mm)應放置在腹直肌外緣恥骨聯合上45cm水平處，髂嵴水平下34cm，深部腹壁下血管側方23cm?？扇齻€或四個。透光試驗：

8、避開腹壁下動、靜脈直視：這些穿刺套管應在直視下插入以減少腹內臟器、子宮和血管損傷。*第27頁置入工作套管 透光試驗 - 上，躲開腹壁皮下血管*第28頁置入工作套管 透光試驗 - 上，躲開腹壁皮下血管*第29頁置入工作套管 直 視 - 上，躲開血管 - 下，避開腸管和髂血管*第30頁下腹部的血管有兩條： 深部腹壁下血管（腹壁下動靜脈）：從髂外動脈發出，腹壁下血管深支走行于臍韌帶側方，在腹腔內很容易識別，這些血管經過圓韌帶到達前腹壁，在腹膜上可以看到。 腹壁下血管淺支：從股動脈分出的。透照實驗有助于辨認腹壁下血管淺支*第31頁腹壁下動脈 直 視 - 上，躲開腹壁下動脈 - 下，避開腸管和髂血管*第

9、32頁工作套管 四Trocar*第33頁工作套管 四Trocar-肌瘤*第34頁穿刺口處理10mm及以上穿刺口：縫合兩層（腹膜筋膜、皮下），臍部穿刺口注意塑型使其平整、美觀。5mm穿刺口：貼合*第35頁肌瘤15-20mm穿刺口：縫合三層，腹膜、筋膜、皮下（皮膚）*第36頁沖洗管和水分離泵：沖洗管是件通用器械，控制好吸引和沖洗有助于觀察手術野。沖洗泵能提供各種精確的沖洗壓力。 腹腔鏡的器械設備 -操作系統*第37頁 沖洗清理 - 躲，躲開輸卵管、大網膜、腸管 - 漂，在水面上漂著吸引*第38頁抓鉗和分離鉗 ：用于手術中抓持和分離組織，同時還具有單極電凝的作用。探查鉗：鈍頭，探查盆腹腔，不易損傷腸

10、管剪刀腹腔鏡的器械設備 -操作系統*第39頁能源系統： 高頻電能源系統（單極電刀、雙極電凝、等離子電刀（PK刀）、氬氣刀、Ligarsure、VIO電外科工作站（百科鉗）； 超聲能源系統（超聲刀）。超聲刀、等離子電刀等先進的能源設備的使用能在很大程度上避免電熱損傷、有效的組織切割和分離，從而縮短手術時間，提高手術的安全性。 *第40頁特殊器械子宮、肌瘤切除器械 ：抓鉗、肌瘤鉆、旋切器、Trocar擴張器（轉換套管） 、抽吸注射器 *第41頁特殊器械舉宮器 醫生的又一只手，協助處理子宮后壁肌瘤、粘連（巧囊）、子宮切除*第42頁腹腔鏡下操作技術基本技術： 鉗夾，電切，電凝，分離，剝除 穿刺，沖洗 縫合，結扎 標本取出特殊技術 子宮肌瘤旋切 宮外孕包塊擠出 卵巢囊腫取出*第43頁 標本裝袋 - 手套結扎成袋 - 洗去表面滑石粉*第44頁 卵巢囊腫取出 -對接， 左下Trocar向臍部對接導出 - 穿刺，放出囊液 -檢查，取出后檢查袋子是否破漏*第45頁 子宮肌瘤- 穿刺 注射稀釋的垂體后葉注射液， 預防出血， 注意血壓 *第46頁 子宮肌瘤- 剝除 硬瘤-肌瘤鉆； 軟瘤-肌瘤抓鉗 保留- 肌瘤假包膜，尤其基底部 完全剝除后旋切，或剝除部分后旋切*第47頁 子宮肌瘤- 旋切 旋轉如刀-避免損傷子宮、膀胱、腸管 如削