1、子宮內膜癌患者保留生育功能治療方案與策略（全文）子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一。隨著人口平均壽命的增加以及生活習慣的改變，子宮內膜癌的發病率近20年呈持續上升和年輕化趨勢，在我國也已成為第二常見的女性生殖系統惡性腫瘤。子宮內膜癌的高危因素年輕女性患上子宮內膜癌，主要是與月經長期不規律有關，它其實是全身代謝綜合征的一部分。罹患子宮內膜癌的年輕女性，大多數伴有肥胖、高胰島素血癥、糖尿病、高血脂等情況。在婦產科領域，這類患者的臨床表現多為月經失調，幾個月不來月經或是來一次月經卻淋漓不干凈。長期不孕不育也是子宮內膜癌高發的危險因素，也有一

2、部分高危因素是遺傳性的，比如林奇綜合征，因為基因異常而導致子宮內膜癌發病機率升高。子宮內膜癌患者保留生育功能的治療與評估子宮，生育寶寶的地方，能夠把它比喻成胎兒的房子，平時常說的保留生育功能即保留子宮。當然，不是所有的子宮內膜癌患者都能夠保留子宮，保留子宮的目的是為了獲得生育機會。具備哪些條件的子宮內膜癌患者能夠進行保留生育功能的治療？主要包括以下三點。年輕、要求生育，除內膜癌外無其他妊娠禁忌。這類患者還未生育，有強烈的生育要求，迫切希望保留子宮。低危型子宮內膜癌：所謂低危有幾層含義。首先組織學分型為I型暨子宮內膜樣癌，其他非I型子宮內膜癌，如透明細胞癌、漿液性腺癌等，這些高危型子宮內膜癌患者

3、是不能夠保留生育功能的。其次需要高分化腫瘤，第三需要是早期的疾病，腫瘤僅累及內膜，子宮肌層受累，或子宮外有腫瘤播散都是不能保留生育的。患者能夠充分知情、理解風險、配合治療，保留生育功能治療存在一定風險，需要進行系統性評估，后期還需長期隨診，并要求患者定期予以刮宮術來評估疾病是否已經治愈。所以，這類患者應明確知曉該治療方式的風險與獲益，充分信任主治醫生的治療方案，并保證積極隨診，這樣才有可能保留生育功能。子宮內膜癌保留生育功能，除了患者需要具備上述條件，還需要專業的醫生和醫療團隊來配合完成。除了有經驗的專業婦科腫瘤醫生，還需要很多其他學科的醫療團隊。例如子宮內膜癌的組織學分型，需要有經驗的病理科

4、醫生做詳細的顯微鏡下匯報。對于疾病程度的評估，磁共振成像檢查有沒有子宮肌層浸潤和子宮外的播散，則需要影像科醫生的專業評估。而在保留生育功能之前，卵巢功能如何、生殖力評估、保留后的生育前景需要生殖科的醫生來協助評估。所以，對于年輕子宮內膜癌患者保留生育功能的治療，其實是復雜的系統性工程，需要在有經驗的醫學中心由多學科團隊的配合才能夠順利開展。子宮內膜癌患者保留生育功能的主要治療方案一直以來，早期子宮內膜癌保留生育功的治療以藥物為主，最經典的藥物治療是口服高效孕激素。常用的兩種藥物，一種是甲羥孕酮,一般要用到250-500mg/d;還有一種是甲地孕酮（MA），般要用到160-320mg/d，持續口

5、服，密切監測，看有無孕激素治療的副反應，包括出血、肝功能異常、體重增加等，監測內膜厚度，有無腫瘤進展。每3-4個月是一個完整的治療療程，需進行子宮內膜檢查評估療效，觀察子宮內膜是否逆轉。但是，孕激素治療存在諸多禁忌證或不便，如重度肥胖、肝功能異常、高凝傾向等，或孕激素受體陰性、或既往孕激素治療失敗。這些患者是不是就得切除子宮？對此，近年來，北京協和醫院婦科腫瘤中心開始嘗試非孕激素治療。主要是使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)為主的聯合治療，如GnRH-a聯合左塊諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)或GnRH-a聯合芳香化酶抑制劑(來曲哩)。初步嘗試了近200例的經驗，取得了不差于孕激

6、素的高緩解率。子宮內膜癌患者保留生育功能治療的隨訪及生育策略子宮內膜癌患者保留生育功能治療的隨訪，涉及到治療過程中的隨訪和停藥后的隨訪兩個方面。(1)治療過程中的隨訪。一是要注意安全，安全就是用藥過程中既沒有嚴重危及生命安全的副反應出現，也沒有腫瘤進展威脅生命。臨床上建議患者每個月定期隨訪，查看是否有腹痛、陰道出血、體重增加、肝功能異常等情況。其次是腫瘤影像學評估，確保子宮內膜沒有持續增厚，肌層和子宮外腫瘤無進展、惡化，且沒有危及生命的狀況出現。而是要評估療效，每34個月取一次子宮內膜，在宮腔鏡的輔助下將子宮內膜取出，病理科醫生在顯微鏡下觀察子宮內膜的變化情況，評估是否狀完全緩解，能否停藥。(

7、2)停藥后的隨訪。經過治療后子宮內膜病理得到完全逆轉，腫瘤消失，患者子宮得到保留，僅僅治療成功的第一步，后續預防復發、促進生育非常重要。對于部分未婚、暫時沒有生育計劃的，后續需用維持治療預防復發，包括子宮腔內放置LNG-IUS或定期用藥物來調整月經周期。對于有生育計劃的女性，則需盡快在生殖中心調節月經，評估生殖力，包括人工輔助生殖技術，如促排卵、體外受精-胚胎移植等手段來實現生育目的。五.已生育/未生育卻復發子宮內膜癌患者的處理策略復發的處理：對于保留生育功能、未完成生育卻病變復發的患者，通常需要再次評估患者現階段身體及腫瘤狀況，如符合保留生育功能且沒有禁忌，則可再次保留生育功能案。但若復發后

8、確診為子宮內膜癌，尤其是短期內的復發，則應謹慎對待，并經過非常仔細、嚴格的評估。若復發后為癌前病變或早期子宮內膜癌，可再次保留生育功能，但一定要嚴密監測，一旦保留生育功能無效，還需及時進行手術治療。北京協和醫院的研究發現，與初始治療相比，復發后確診為子宮內膜癌再進行保留生育功能治療的成功率下降，初治后的完全緩解率達90%95%,復發后再次治療的完全緩解率卻只有60%70%，治療失敗切除子宮的患者部分在手術時已出現肌層的浸潤。所以，子宮內膜癌患者復發后是能夠再次治療的，但需小心謹慎，一旦發現有任何狀況，應及時選擇手術治療切除子宮。在生殖中心醫生的努力下患者實現了正常妊娠或是活產了健康的寶寶，子宮要不要切除？按照現在的指南，理論上還是規定盡可能盡早地切除子宮，畢竟有子宮內膜癌的病史，若不予以處理，復發率達可100%。實際上，我國還面臨很多的現實情況，如沒有任何指征，即切除后子宮沒有任何的癌變，醫保不予報銷。在沒有疾病的情況下做了手術，手術存在風險也有一定費用，醫保又不能報銷，這就涉及到倫理學問題，要不要進行手術，還需醫生與患者進行充分溝通。生育后的處理：已經完成生育的患者是否需要切除子宮？很多患者通過輔助生殖技術生育了健康的寶寶，現在國家開放了二胎、三胎政策，這類患者還能夠冷凍胚胎，將來將胚胎再植入到子宮，有可能生育第二個或第三個寶寶，所以，這種情況是要因人而異的。像一些高危、本