1、環境及理化因素損傷救護第八章 環境及理化因素損傷的救護 蘭州科技職業學院 李娟娟第一節 中暑的救護 第二節 淹溺的救護第三節 觸電的救護第四節 毒蛇咬傷的救護第五節 犬咬傷的救護目錄 中暑、淹溺、觸電、毒蛇咬傷、犬咬傷的救治原則、身體狀況及護理措施。常見環境及理化因素損傷患者的整體護理。重點難點 第一節 中暑 中暑（heat illness）是在高溫、高濕環境下，引起的以體溫調節中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質紊亂為特征的急性臨床綜合征。本病多發于夏秋季節，嚴重者可引起患者的死亡。1. 健康史患者有引起機體產熱（或吸收熱量）增加、散熱減少或熱適應不良的因素。2. 身體狀況根據臨床癥狀的輕

2、重分為先兆中暑、輕度中暑、重度中暑。【護理評估】 （1）先兆中暑在高溫環境下工作一段時間后，出現大汗、口渴、頭暈、頭痛、注意力不集中、耳鳴、眼花、胸悶、心悸、惡心、四肢無力等癥狀，體溫正常或略升高。如及時脫離高溫環境轉移到陰涼通風處，補充水、電解質后，短時間即可恢復。（2）輕度中暑除先兆中暑癥狀加重以外，還可出現：體溫38以上；面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現；面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快等早期周圍循環衰竭的表現。如進行及時有效的處理，常于數小時內恢復。（3）重度中暑除輕度中暑癥狀加重以外，伴有高熱、痙攣、暈厥和昏迷。根據發病機制與臨床表現可分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病三類，其中熱衰

3、竭最為常見、熱射病最為嚴重。1）熱痙攣多見于高溫環境下強體力勞動后的青壯年。表現為陣發性、對稱性、痙攣性的肌肉疼痛，好發于四肢肌、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌。此型重度中暑可能與大量出汗導致鈉離子大量丟失或過度通氣有關。熱痙攣也可為熱射病早期表現。2）熱衰竭多見于老年人、兒童和慢性疾病患者。在高熱環境下體液丟失過多而水分補充不足導致周圍循環衰竭，可有多汗、疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等表現，有明顯脫水征，如心動過速、直立性低血壓或暈厥。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經系統損壞表現。3）熱射病典型表現為“高熱、無汗和意識障礙”三聯癥，常見于年老體弱或有基礎疾病的患者。體溫可高達40以上，皮

4、膚干燥無汗，伴有意識模糊、譫妄或昏迷等不同程度的意識障礙。可伴有心、肝、腎、肺等臟器功能的損傷。3.心理-社會支持狀況 評估患者情緒是否穩定及其對治療的配合程度。了解家屬支持情況、患者醫保情況及家庭經濟狀況。 4. 輔助檢查血常規檢查可見白細胞總數增高，以中性粒細胞增高為主。尿常規可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改變。血清電解質檢查可有高鉀、低鈉、低氯血癥。嚴重病例可伴有肝、腎、胰臟和橫紋肌損害的實驗室改變。5.救治原則及主要措施救治原則為盡快使患者脫離高溫環境、迅速降溫和保護重要臟器功能。（1）現場救護 1）迅速脫離高溫環境 2） 迅速降溫 3）先兆中暑和輕度中暑的患者經現場救護后均可恢復

5、正常，但對疑為重度中暑者，應立即轉送醫院。1）降溫迅速降溫是搶救重度中暑的關鍵，降溫速度決定患者的預后。通常應在1小時內使直腸溫度降至38左右。 物理降溫。 藥物降溫。（2）院內救護3）糾正水、電解質紊亂根據患者脫水的性質和程度，鼓勵患者飲用含鹽的飲料或冰水，遵醫囑靜脈補充5%葡萄糖鹽水、氯化鈉、氯化鉀等。對年老體弱者，注意控制輸液速度，以防急性左心衰竭。同時注意監測患者出入量，以指導補液。4）防治并發癥1焦慮、恐懼 與擔心預后有關2體溫過高 與體溫調節功能紊亂有關3體液不足：有脫水的危險 與高熱引起大量出汗及水分補充不足有關【常見護理診斷/問題】 4疼痛 與中暑痙攣有關5潛在并發癥休克、多器

6、官功能衰竭 1. 急救護理環境通風涼爽；臥床休息。保持呼吸道通暢，意識障礙者頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息，必要時機械通氣治療。 2. 保持有效的降溫 （1）環境降溫 （2）體表降溫 （3）體內中心降溫【護理措施】 3. 密切觀察病情變化（1）降溫效果的觀察（2）并發癥的監測觀察（3）伴隨狀況的觀察4. 加強基礎護理5. 心理護理6. 健康教育第二節 淹溺 淹溺是意外死亡的常見原因之一。又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體中由于缺氧而被迫呼吸，液體進入呼吸道引起反射性喉痙攣或阻塞氣道導致窒息缺氧。從水中救出后暫時性窒息，尚有大動脈搏動者，稱為近乎淹溺；淹溺后窒息合并心臟停搏者，成為溺死

7、。 液體進入體內引發水、電解質紊亂。可造成呼吸和心跳驟停而死亡。1. 淹溺史向相關人員詳細了解淹溺發生的時間、地點、水源性質以及現場施救情況，以便采取針對性的措施實施急救。【護理評估】 2. 身體狀況淹溺患者表現為神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失、處于臨床死亡狀態。近乎淹溺患者的臨床表現個體差異較大，與缺氧時間、吸入水量、吸入水的性質及臟器損傷程度有關。（1）癥狀近乎淹溺者有頭痛、視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳泡沫樣痰。海水淹溺者口渴感明顯，最初數小時可伴有寒戰、發熱。（2）體征近乎淹溺者常伴有精神、意識、肌張力、呼吸等方面的異常。皮膚發紺，顏面腫脹，球結膜充血，口鼻充滿泡沫或污泥，

8、腹部膨隆，四肢厥冷，肺部可聞及干濕性啰音、喘鳴音，心律失常，心音微弱或消失。有時可伴頭、頸部損傷。 3. 輔助檢查（1）血、尿檢查。（2）動脈血氣分析。（3）心電圖檢查。（4）X線檢查。4.心理-社會支持狀況評估患者情緒是否穩定及其對治療的配合程度。了解家屬支持情況、患者醫保情況及家庭經濟狀況。 5. 救治原則及主要措施救護原則為迅速將患者救離水面，立即恢復有效通氣，搶救生命，對癥處理。（1）現場救護 1） 迅速將淹溺者救出水面（救上岸）施救者應鎮靜，盡快將淹溺者救上岸，救護時應防止被淹溺者抱住。2）保持呼吸道通暢救淹溺者出水面后，對無反應、無呼吸或昏迷者應立即實施心肺復蘇。清醒者先作倒水處理

9、，保持其呼吸道通暢。 倒水處理：膝頂法、肩頂法、抱腹法。 迅速清除異物。 3）心肺復蘇對于室顫、心跳停止者立即進行心肺復蘇。4）迅速轉運。膝頂法 肩頂法 抱腹法（2）院內救治 1）迅速將患者安置于搶救室內，注意保暖。 2）維持呼吸功能。 3）維持循環功能。 4）對癥處理。1焦慮、恐懼 與窒息引起的瀕死感有關2低效性呼吸型態 與呼吸道梗阻、肺水腫有關3氣體交換受損 與淹溺后引起喉痙攣或水進入肺內有關【常見護理診斷/問題】 4意識障礙：昏迷 與淹溺引起大腦缺氧和代謝性酸中毒有關5. 潛在并發癥急性肺水腫、肺部感染、心跳驟停等1急救配合 心跳呼吸停止者，施行心肺復蘇術搶救。將患者安置于搶救室內，保持

10、呼吸道通暢，給予高流量吸氧，根據病情需要選擇氣管插管或氣管切開并給予機械通氣；建立靜脈通道。【護理措施】 2病情觀察 觀察生命體征、心律及意識變化；監測尿液的顏色、量、性狀，準確記錄出入量；觀察有無咳痰，痰液的顏色、性狀等；有條件者行中心靜脈壓監測。3.一般護理4.對癥護理5.用藥護理6.心理護理7.健康教育第三節 觸電 觸電，又稱電擊傷，是指一定量的電流通過人體引起全身或局部組織損傷和功能障礙，甚至發生心搏和呼吸驟停。1. 健康史具有直接或間接接觸帶電物體的病史。2. 臨床表現輕者僅有瞬間感覺異常，重者可致死亡。【護理評估】 輕型表現為精神緊張、表情呆滯、面色蒼白、四肢軟弱、呼吸及心跳加速。

11、部分敏感的患者可發生暈厥、短暫意識喪失；重型清醒患者可有恐懼、心悸和呼吸頻率加快表現；昏迷患者可有肌肉抽搐、血壓下降、呼吸由淺快轉為不規則以至停止，心律失常以至心臟停搏。（1）全身表現主要表現為電流通過的部位出現電燒傷。低壓電引起的燒傷傷口小，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與正常皮膚分界清楚，一般無內臟損傷，可因衣物點燃而出現大面積燒傷。 （2）局部表現高壓電引起電燒傷燒傷面積不大，但可深達肌肉、血管、神經和骨骼，有“口小底大，外淺內深”的特征；肌肉組織常呈夾心性壞死；電流可造成血管壁變性、壞死或血管栓塞，從而引起繼發性出血或組織的繼發性壞死。（3）并發癥可有短暫精神異常、心律

12、失常、肢體癱瘓、繼發性出血或血供障礙、局部組織壞死繼發感染、急性腎功能障礙、內臟破裂或穿孔、永久性失明或耳聾等。孕婦電擊后可發生死胎、流產。3. 輔助檢查早期可出現肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉氨酶的活性增高。尿液檢查可見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。心電圖可出現傳導阻滯、房性早搏、室性早搏、室顫等。4. 心理-社會支持狀況評估患者情緒是否穩定及其對治療的配合程度。了解家屬支持情況、患者醫保情況及家庭經濟狀況。部分患者可因觸電引起的燒傷毀容或肢體殘疾而影響社會適應力。5.救治原則及主要措施 救治原則為迅速脫離電源，對心跳驟停者立即實施有效的心肺復蘇。1）迅速脫離電源根據觸電現場情況，采

13、用最安全、迅速的辦法脫離電源。切斷電源；拉開觸電者；挑開電線；切斷電線。（1）現場救治2）防治感染保護好電燒傷創面，防止感染。3）輕型觸電者就地觀察及休息1-2小時，以減輕心臟負荷，促進恢復。4）重型觸電者對心臟驟停或呼吸停止者，應立即實施心肺復蘇術。（2）院內救治 1） 維持有效呼吸 2）補液 3）糾正心律失常 4）創面處理 5）筋膜松解術和截肢術1皮膚完整性受損 與電流燒傷有關2焦慮、恐懼 與意外觸電、擔心預后有關3組織灌注量的改變 與觸電后體液丟失及心律失常有關【常見護理診斷/問題】 4有感染的危險 與觸電后組織損傷、肌肉壞死、皮膚組織受損有關5潛在并發癥心律失常、腦水腫、心跳驟停等1急

14、救配合 心跳驟停或呼吸停止者應立即實施心肺復蘇術，配合醫生做好搶救工作，盡早建立人工氣道并予以機械通氣。2病情觀察 監測生命體征、意識、心律、腎功能等的變化，觀察有無顱腦傷、氣胸、血胸、內臟破裂、四肢與骨盆骨折等合并傷。保持患者局部傷口敷料的清潔、干燥，防止脫落。【護理措施】 3一般護理 臥床休息，加強營養。做好口腔和皮膚護理，預防發生口腔感染和壓瘡等。昏迷患者做好留置尿管的護理，預防泌尿系感染。 4對癥護理 遵醫囑預防感染，糾正水和電解質紊亂，抗休克，防治應激性潰瘍、腦水腫、急性腎衰竭等。5用藥護理 盡快建立靜脈通路，根據醫囑給予輸液，恢復循環血容量。注射破傷風抗毒素預防破傷風的發生。用藥時

15、注意觀察藥物的療效及副作用。6心理護理 加強與患者的溝通，給予心理安慰，消除其恐懼心理，培養患者的自理能力，使患者保持良好的心理狀態，能積極配合治療、護理工作。7健康教育 指導患者出院后自我保健，普及安全用電知識，尤其應加強未成年人的安全用電教育。第四節 毒蛇咬傷的救護 毒蛇咬傷是我國南方農村和山區的常見生物性損傷。毒蛇咬傷人體時，毒腺排出毒液，經過毒牙注入皮下或肌肉組織內，引起局部和全身中毒癥狀。 1.毒蛇咬傷史 詢問咬傷時間、部位、蛇的形態特點及咬傷后的處理經過，查看咬傷處牙痕特點，判斷是否毒蛇咬傷及毒蛇的種類。2.身體狀況 取決于毒蛇的種類、蛇毒的吸收量。【護理評估】 （1）神經毒素類毒

16、蛇咬傷16小時可出現頭暈、視力模糊、眼瞼下垂、言語不清、全身軟弱、疲乏、四肢麻木、吞咽困難，胸悶呼吸困難，甚至可導致呼吸停止、循環衰竭。傷口周圍麻木，腫脹較輕，疼痛不明顯。（2）血液毒素類毒蛇咬傷有全身出血表現，如全身廣泛的皮下瘀斑、眼結膜下出血、咯血、嘔血、便血、尿血等，并可引起畏寒、發熱、心律失常、譫妄。嚴重者因休克、心力衰竭、肝昏迷、急性腎功能衰竭而死亡。傷口劇烈疼痛、腫脹，并迅速向近端擴散，皮下出現大片瘀斑。傷口內有血性液體不斷滲出。（3）混合毒素類毒蛇咬傷兼有以上二種表現，但大多以某一種為主。3心理-社會支持狀況評估患者情緒是否穩定，評估其對治療的配合程度。了解家屬支持情況、患者醫保

17、情況及家庭經濟狀況。 4.救治原則及主要措施 （1）現場救治毒蛇咬傷后，患肢應立即制動并放于低位，在肢體咬傷部位的近心端510cm處用繩帶、布帶、手帕或細橡皮管等綁扎以阻斷靜脈回流。可自上而下向創口處擠壓排毒，若用吸吮法排毒，要求施救者口腔黏膜完整無破損，最好每吸一次后用清水漱口。也可用吸乳器械、拔罐等方法，吸出傷口內蛇毒。1）傷口處理沖洗使用過氧化氫、高錳酸鉀溶液反復沖洗傷口，減少、破壞毒素。破壞蛇毒取注射用結晶胰蛋白酶2000單位13支，加鹽酸普魯卡因（或注射用水）420ml稀釋，以牙痕為中心，在傷口周圍作浸潤注射，或在腫脹部位上方作環狀封閉12次。如病情需要可重復使用。（2）院內救治排毒

18、若傷肢腫脹明顯，可于注射胰蛋白酶30分鐘后，在局麻下切開傷口排毒減壓（嚴重出血者例外），也可在腫脹部位針刺排毒。傷口內有毒牙需拔除。傷口濕敷和外敷中草藥急救處理后，可用高滲鹽水或高錳酸鉀溶液濕敷傷口，有利于引流毒液和消除腫脹。肢體腫脹處可外敷中草藥或成品蛇藥。2）全身治療解毒治療蛇藥具有解毒、消炎、止血等作用，可選用片劑、沖劑、注射劑等不同劑型的國產蛇藥。防治感染咬傷后需使用破傷風抗毒素和抗生素防治感染。重癥患者的治療部分受傷時間較長，中毒較重的患者，可出現感染性休克、多臟器功能障礙等嚴重并發癥，應對癥處理。1恐懼 與毒蛇咬傷、生命受到威脅有關。2組織完整性受損 與毒蛇咬傷、蛇毒破壞組織有關。

19、3潛在并發癥DIC、腎衰竭、呼吸衰竭、循環衰竭、感染性休克。【常見護理診斷/問題】 1急救配合 2病情觀察3一般護理 4對癥護理 5用藥護理 6心理護理 7健康教育 【護理措施】 第五節 犬咬傷的救護 犬類動物的利齒可對人體的皮膚、肌肉等組織造成嚴重的機械性損傷；犬類動物口腔內菌種較多，易引起傷口周圍感染；瘋犬唾液中含有致病彈狀病毒，可引發狂犬病，發病后死亡率100%。1健康史 詢問患者被犬咬傷的詳細情形，判斷該犬是否狂犬。【護理評估】 2身體狀況 初起主要表現為犬牙、犬爪對人體造成的機械性損傷，可表現為局部瘀點、損傷，周圍紅腫疼痛。如處理不當，后期還可能會出現傷口感染或狂犬病表現（發病初期患者傷口周圍麻木、疼痛，漸擴散到整個肢體；繼之出現發熱、煩躁、易興奮、乏力、吞咽困難、恐水以及咽喉痙攣；最后出