1、關于冠心病介入術的護理第一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 病因與發病機理pathogeny and pathogenesis最基本原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心肌血氧供應暫時減少或持續減少1小時以上心絞痛/心肌梗死Nanjing First Hospital第二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月1、心臟猝死80%為冠心病2、發病率:歐美極為常見，我國急劇3、死亡率高“第一殺手”,美國占人口1/3-1/24、我國北方地區人群（2564歲）冠心病事件的發病率為30-100例/10萬，南方地區為3-10例/10萬，死亡率北方地區為20-70例10萬，南方為2-6例10

2、萬5、我國城市發病率：53.5%； 農村發病率：40.4%6、性別差異大：男女 7、可防可控冠心病特性Characteristics of coronary heart diseaseNanjing First Hospital第三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月1、 年齡50歲；腦力勞動者多見 * age2、 性別：男女 * male sex3、 血脂異常 * blood fat4、 血壓升高 * hypertension5、 糖尿病及肥胖 * DM and obesity6、 A型性格 * personality7、 遺傳 * family history8、 吸煙 * smok

3、ing9、 酗酒 * drinking冠心病的易患因素或危險因素Riskfactors傳統危險因素Nanjing First Hospital第四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月職業(勞累)肥胖 新的危險因素？Nanjing First Hospital第五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月臨床分型12 無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病） latent coronary heart disease心絞痛型angina pectorisclinical spectrumNanjing First Hospital第六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 臨床 分型354 心

4、肌梗死型myocardial infarction缺血性心肌病型ischemic cardiomyopathy猝死型sudden cardiac deathclinical spectrumNanjing First Hospital第七張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月2.心臟超聲檢查 Echocardiography3.運動試驗 Exercise Test4.冠脈造影 CAG1.心電圖 ECG冠心病相關檢查diagnostic testsNanjing First Hospital第八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月1.藥物治療Drug treatment硝酸酯類nitr

5、ates異舒吉、魯南新康等他汀類藥物statins阿樂、立普妥等血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI依蘇、洛汀新等 抗凝藥物 anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。受體阻滯劑-block倍他樂克等營養心肌類：磷酸肌酸鈉、萬爽力等Nanjing First Hospital第九張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月3.冠狀動脈搭橋術:Coronary artery bypass grafting（CABG） 2.冠狀動脈介入治療Percutaneous coronary intervention（PCI）Nanjing First Hospital第十張，PPT共五十五頁，創作于2022

6、年6月經皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經導管（介入）途徑減輕冠脈狹窄的技術，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術等。PCI術成功的判斷：影像、技術、臨床影像：殘余狹窄20%，TIMI血流3級技術：住院期間無主要臨床并發癥發生臨床： 短期：解剖及技術成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。 長期：持續6個月以上。Nanjing First Hospital第十一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月介入治療PTCA旋切術斑塊旋磨術血栓抽吸術激光打孔術冠脈支架植入術 Nanjing First Hospital第十二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月評定冠狀動脈血流和狹窄

7、程度 TIMI血流 0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流 I級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能充分顯影 II級：冠狀動脈遠端可完全充盈，但顯影慢 III級：冠狀動脈遠端造影劑完全而迅速充盈或消除， 為正常冠狀動脈血流Nanjing First Hospital第十三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月穩定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，缺血證據明確有輕度心絞痛癥狀或無癥狀，但心肌缺血的客觀證據明確，狹窄病變顯著介入治療術后心絞痛復發、再狹窄的病人急性心肌梗死：急診PCI、補救性PCI、溶栓后PCICABG術后復發心絞痛的病人不穩定心絞痛藥物治療后病情不穩定PCI適應證Nanjing

8、First Hospital第十四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月不穩定性心絞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治療介入治療保守治療外科搭橋穩定性心絞痛Nanjing First Hospital第十五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月臨床因素： 高齡、女性、低體重、不穩定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血管病變、腎功能不全 年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風險增加；支架植入可降 低風險PCI危險因素Nanjing First Hospital第十六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 PCI成功/并發癥的預測因子（AHA/ACC) 解剖因素：危險分層 低危 中等危險

9、 高危局限（長度10mm)中心性容易到達非成角病變（45)管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無血栓管狀狹窄（長度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（45，90)管壁不規則中、重度鈣化完全閉塞（3個月）開口處病變分叉處病變，需導絲保護冠脈內血栓彌漫性（長度20mm)近端血管重度迂曲嚴重成角病變（90)完全閉塞3月和/或橋狀側支有重要分支不能保護易碎的退化靜脈橋病變Nanjing First Hospital第十七張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月PCI治療的基本機制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術及支架等， 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂

10、，冠脈管腔的形態發生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達到使管腔擴大的目的。Nanjing First Hospital第十八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月球囊成形術機制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁 擴張；病變冠脈均衡擴張并伴有斑塊的輕微 壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離Nanjing First Hospital第十九張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月狹窄程度判斷輕度狹窄：管腔（直徑）狹窄50%中度狹窄：管腔（直徑）狹窄50-70%重度狹窄：管腔（直徑）狹窄70%冠脈管腔70%以上狹窄或左主干50%狹窄需進一步

11、治療計算機輔助診斷（QCA)血管內超聲診斷(IVUS)：測量面積狹窄，明確板塊性質冠脈血流儲備（FFR）:病變遠端血管平均壓/近端主動脈血管壓力，比值0.8不需處理血管內窺鏡：斑塊性質Nanjing First Hospital第二十張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月左冠狀動脈left coronary artery左回旋支left circumflex 左前降支left anterior decending artery右冠狀動脈right coronary artery冠狀動脈解剖部位Nanjing First Hospital第二十一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月Po

12、sterior View 后面觀 Coronary Sinus 冠狀竇Right Coronary Artery 右冠狀動脈Posterior Descending Artery 后降支Coronary Arteries冠狀動脈Nanjing First Hospital第二十二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月右橈A血管徑路及方法主動脈弓升主動脈根部左右冠狀動脈入口肱A腋A右鎖骨下A頭臂干ANanjing First Hospital第二十三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月左橈A血管徑路及方法升主動脈根部左右冠狀動脈入口肱A腋A左鎖骨下A主動脈弓Nanjing First

13、Hospital第二十四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月股A血管徑路及方法升主動脈根部左右冠狀動脈入口髂外A髂總A腹主A胸主A降主ANanjing First Hospital第二十五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月12PTCA 單純球囊擴張 再狹窄率 30-50%PCI 金屬支架 再狹窄率 20%-30%介入治療經歷的三個階段3 藥物洗脫支架 減少了術后再狹窄 雷帕霉素藥物洗脫支架 再狹窄率 5-9% 紫杉醇藥物洗脫支架 再狹窄率10%Nanjing First Hospital第二十六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月術后再狹窄彈性回縮（elastic coil

14、）內膜增生（neointimal hyperplasia）Nanjing First Hospital第二十七張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月再狹窄的預防臨床特征：女性、糖尿病病變特征：長病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等手術技巧：支架選擇、充分釋放藥物涂層支架（見圖）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進展藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）Nanjing First Hospital第二十八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 術前護理Nanjing First Hospital第二十九張，PPT共五十五頁，創作于2

15、022年6月1 12導聯心電圖、心臟彩超、血常規、電解質和腎功、出凝血時間、心肌酶、術前談話、簽手術同意書。指導說明手術的必要性取得配合，進行床上排尿 及排便練習，評估手術徑路行Allen試驗23備皮a. 股動脈穿刺的備皮范圍：上至平臍、下至大腿中外三分之一、兩側至腋中線，包括會陰部，應雙側備皮，以便一側插管困難時更換對側。 b. 橈動脈穿刺的備皮范圍：雙側手掌至腕關節上 10cm處，汗毛稀疏者可不必備皮 Nanjing First Hospital第三十張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月遵醫囑行碘過敏試驗（過敏體質或過敏史）45不需禁食，術前一餐5-7成飽6左上肢置靜脈留置針7給予心

16、理護理，消除不良情緒8術前30分肌肉注射安定10mg以穩定情緒Nanjing First Hospital第三十一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月9 術前35天服阿司匹林300mg 1次/日，氯吡格雷75mg 1次/日急診手術，術前未用抗凝藥者，應于術前2小時嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg10Nanjing First Hospital第三十二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月Allen試驗目的：TRI之前需進行Allen試驗，檢查手部的血液供應，橈動脈和尺動脈之間的吻合情況，以避免發生手部缺血并發癥。具體方法：雙手同時壓迫橈動脈和尺動脈反復握拳與松開5-7次至手

17、掌發白放松對尺動脈的壓迫，手掌顏色10s內由白變紅或恢復正常-陽性 Nanjing First Hospital第三十三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 術后護理Nanjing First Hospital第三十四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月術后評估CAG結果、治療方法（目標血管）術中有無心律失常、低血壓、出血、心衰等危急情況發生，術中特殊用藥（硝酸甘油？）血管再通及置入支架情況術中肝素用量，是否使用欣維寧造影劑使用量和排尿情況了解手術時間，穿刺是否順利評估穿刺部位情況風險評估Nanjing First Hospital第三十五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月

18、1股動脈路徑則右下肢制動（冠脈造影術后24小 時、PTCA及PCI術后24小時）沙袋壓迫包扎傷口68小時。橈動脈路徑則紗布加壓包扎即可心電監護2448小時，觀察生命體征及心電圖變化23觀察傷口滲血情況術后護理常規Nanjing First Hospital第三十六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月4股動脈路徑觀察足背動脈搏動情況，皮膚色澤及溫度橈動脈路徑觀察手指指端血液循環、皮膚顏色、溫度。 5 6避免造影劑體內蓄積時間長會損害腎臟，術后3小時要飲水15002000ml以促進造影劑的排泄使用壓迫器的護理：術后1-2小時放松彈力帶，術后6-8小時取下Nanjing First Hospi

19、tal第三十七張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月7術后繼續抗凝治療者注意觀察出血傾向做好心理護理，幫助消除不良情緒89做好基礎護理Nanjing First Hospital第三十八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月10飲食和排便指導用藥：PCI術后至少服用阿司匹林300mg 1次/日*1月，后改為100mg/日終身服用，氯吡格雷75mg 1次/日 至少12 個月11Nanjing First Hospital第三十九張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月介入治療并發癥Nanjing First Hospital第四十張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月1.皮下血腫、

20、出血 Subcutaneous hematoma, bleeding 此并發癥在冠狀動脈造影及支架術中發生率最高。 其原因為: 冠狀動脈造影時血液從血管鞘周圍漏出 拔管后壓迫股動脈不當，血液外漏 穿刺位置不當壓迫止血困難 術后患者過早彎曲術側肢體，使壓迫紗布移位 血壓過高Nanjing First Hospital第四十一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月2.假性動脈瘤 Pseudoaneurysm手術時行股動脈穿刺，由于穿刺后止血難度大，或止血不當等多種原因，可導致假性動脈瘤的形成。3.動脈血栓栓塞 Arterialthromboembolism其原因為:穿刺部位血管因導管或導絲損傷

21、血管壁，或局部斑塊被導管或導絲觸及而脫落，導致血栓栓塞壓迫過緊肢體制動時間過長等形成血栓Nanjing First Hospital第四十二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 4.迷走神經反射 Vagus reflex各種刺激因素(如外傷、疼痛、恐懼等)作用于皮層中樞和下丘腦，通過使膽堿能植物神經的張力突然增強，引起內臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，導致血壓急劇下降，心率迅速減慢。5.尿潴留 Urinary retention術后發生尿潴留多由于患者不習慣床上排尿而引起。Nanjing First Hospital第四十三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 TRI局部血管并發癥

22、橈動脈閉塞橈動脈痙攣假性動脈瘤前臂血腫動靜脈瘺Nanjing First Hospital第四十四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月橈動脈閉塞發生率：早期2%-10%，近年來明顯減少.原因：橈動脈細小穿刺損傷術后壓迫過久Nanjing First Hospital第四十五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月橈動脈痙攣發生率：10%，是TRI特有的，最常見的并發癥.原因：橈動脈口徑較細橈動脈平滑肌細胞對兒茶酚胺敏感術中緊張，交感興奮導絲進入血管細小分支Nanjing First Hospital第四十六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月前臂血腫發生率：1%原因：反復穿刺引起

23、局部滲血 / 動靜脈損傷；延遲拔除鞘管者拔管時壓迫不當或壓迫時間過短過早活動手腕關節；Nanjing First Hospital第四十七張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月護理措施嚴密觀察穿刺點，皮膚溫度，顏色和張力，動脈 搏動情況，及時發現血腫小血腫自行吸收，逐漸增大者，加壓包扎，抬高術肢30-45度，制動6-7h;嚴重腫脹者，血壓計袖帶綁扎前臂，充氣與放氣輪流進行，充氣壓力、持續時間與放松時間視血腫情況、患者耐受程度而定避免過早活動健康宣教Nanjing First Hospital第四十八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月骨筋膜室綜合癥 骨筋膜間隔綜合征即由骨、骨間膜、肌

24、間隔和深筋膜形成的筋膜間隔內的肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥狀和體征。 骨筋膜間隙綜合癥，是骨折創傷后嚴重的并發癥之一，常發生于四肢（如尺橈骨、脛腓骨）骨折后412h內，由于筋膜間隔內容物增加、壓力增高，而導致血管供血終端、神經干與肌肉發生進行性壞死。Nanjing First Hospital第四十九張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月骨筋膜室綜合癥病因： 由于筋膜間隔內壓力增高所致，常見原因有：筋膜間隔容積驟減：敷料包扎過緊，如繃帶、石膏、小夾板等包扎過緊；嚴重的局部壓迫，如地震時肢體長時間被重物擠壓。肌膜間隔內容物體積驟增：缺血后水腫；軟組織嚴重挫傷、燒傷；小腿的劇烈運動；出血：發生于筋膜間隔內的出血。Nanjing First Hospital第五十張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月骨筋膜室綜合癥臨床表現：癥狀：疼痛及活動障礙是主要癥狀。疼痛劇烈，呈持續