1、耐藥菌醫院感染的防控抗菌藥物通過殺滅細菌發揮治療感染的作用,細菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細菌耐藥”，獲得耐藥能力的細菌就被稱為“耐藥細菌”。什么是耐藥菌？多重耐藥（MDR）是指一種細菌對原為敏感的2種或2種以上抗菌藥物產生耐藥。泛耐藥（PDR）是指細菌對現有的（或獲得的）常用抗菌素藥物全部耐藥，如NDM-1 什么是多重耐藥和泛耐藥？ 由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴峻，應該說所有細菌都已經有耐藥現象發現，對抗菌藥物完全敏感的細菌幾乎不存在了，但根據耐藥的嚴重程度，可以稱為超級耐藥細菌的主要有：耐甲氧西

2、林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）產ESBL腸桿菌科細菌多重耐藥結核桿菌（XTB）目前都有哪些耐藥菌種？ 多重耐藥菌感染的防控策略醫院相關性病原體傳遞五個關聯條件5、污染的手和病人直接接觸1、微生物出現在病人皮膚上，或已經在傳播到了病人周圍的物品上2、微生物必須傳播到醫護人員的手4、醫護人員洗手或手消毒不徹底3、微生物必須能夠在醫護人員的手上存活至少數分鐘病原菌傳播出現MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離 手衛生：洗手液、抗菌

3、洗手液、手消毒液 醫院環境消毒：手接觸的物表 隔離衣、口罩與手套 隔離 多重耐藥菌主動篩查與去污染明智地使用抗菌藥物 減少附加損害多重耐藥菌演變流程抗生素壓力多重耐藥菌散發高危人群定植主要經醫護人員的手傳播 皮膚,骨,肺炎,血流感染 院內局部流行病原菌社區病原菌對MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環境消毒 預防抗菌藥物耐藥的12項措施預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制醫務工作者傳播11 隔

4、離患者9 嚴格掌握萬古霉素應用指證1 接種疫苗2 拔除導管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應用5 應用當地資料10 及時停用抗菌藥物預防細菌耐藥的關鍵策略 預防感染 Prevent infection有效地診斷和治療感染 Diagnose and treat infection effectively合理應用抗菌藥物 Use antimicrobials wisely阻斷傳播 Prevent transmissionCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Se

5、ttings臨床工作者掌握解決方法!事實: 導管及其他侵襲性裝置為醫院外源性感染的首位原因預防感染第2項措施：拔除導管 (Get the catheters out)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults通知指出，多重耐藥菌近年來已逐漸成為醫院感染的重要病原菌。醫療機構應針對多重耐藥菌醫院感染監測、控制的各個環節制定并落實多重耐藥菌醫院感染管理的規章制度和有關技術操作規范，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜-內酰胺酶的細菌和多重耐藥的鮑曼不動

6、桿菌等實施目標性監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。 衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知衛辦醫發2008130號事實:盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物有效的診斷和治療第3項措施:針對性病原治療 (Target the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults要點重視病原菌培養,及時明確致病原針對最可

7、能的病原菌及當地藥敏資料進行經驗治療根據培養及藥敏結果進行針對性病原治療選擇最佳的抗菌治療方案感染性疾病現狀臨床微生物實驗室現狀耐藥監測的目的獲取細菌耐藥信息和流行趨勢； 提供國家政策制定的依據； 指導抗菌藥物臨床應用； 醫院感染控制參考； 促進細菌耐藥研究； 為相關領域提供科學數據，如藥物研發、審批等。及時明確致病原明確感染性疾病診斷，排除非感染的發熱性疾病規范檢測致病原根據臨床表現特點，正確判斷感染及其致病菌的性質實驗室和臨床通力合作，共同降低血培養等標本采集中的污染率!12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized A

8、dults預防傳播第12項措施：控制醫務人員傳播(Contain your contagion)事實:醫務人員可在患者之間傳播耐藥菌手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！洗手是最有效的措施保持手的清潔衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知衛辦醫發2008130號三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（四）加強醫院環境衛生管理醫療機構應當加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。“清潔的護理是更安全的護理”作

9、為感染來源的醫院環境有哪些？空氣 水 物體表面 醫療物品：醫療器械，藥品接觸 生活用品 食物斯博爾丁分類原則Spaulding Classification低度危險性物品：這類物品或器材僅與健康無損皮膚接觸 如血壓計袖帶、床面、被褥、毛巾、止血帶、桌面和家具等 低度危險性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清潔處理 中度危險性物品: 這類物品或器材僅與皮膚粘膜接觸，而不進入無菌的組織內 如胃腸內窺鏡、支氣管鏡、呼吸機管道等 中度危險性物品需要高效消毒斯博爾丁分類原則Spaulding Classification高度危險性物品:這類物品或器材穿過皮膚或粘膜而進入無菌的組織或器官內部，或與破損的組織

10、，皮膚粘膜密切接觸如手術器械和用品、種植體、穿刺針、注射藥物和器材、心臟導管或導尿管等高度危險性物品一旦被污染，導致交叉感染的潛在風險會大幅提高高度危險性物品必須選用滅菌法滅菌臨床證據-物體表面Clinical Evidence Inanimate Objects腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）床架: 100%血壓計袖帶: 88%電視遙控器75% 床頭柜: 63% 洗手盆: 63%常接觸表面Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 5054 在MRSA檢測陽性，但是糞便中無MRS

11、A 的患者中： 約30%的環境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染臨床證據-物體表面Clinical Evidence Inanimate Objects艱難梭菌(C. difficile )：在疾病高發的病區，高達31.4% 病房環境中可以培養出艱難梭菌艱難梭菌主要是通過被污染的環境表面以及被污染的醫務人員的手而傳播環境表面包括各種治療設備和房間的各種表面(如門把手、洗面臺、床架和浴室表面等)Kaatz GW, Am J Epidemiol. 1988 Jun;127(6):128994臨床證據-醫用簾Clinical Evidence Curtains有42%醫院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污

12、染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染有4%被艱難梭菌污染手印培養說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上血壓計袖帶：朋友還是敵人？對內科外科病房內的血壓計袖帶被細菌污染的程度進行評估結果顯示： 從所有取樣的24個袖帶中都培養出微生物，菌落密度為100025,000克隆/100 平方厘米 其中14個袖帶中（58%）分離出潛在病原微生物（包括耐甲氧西林金黃色葡萄菌、金黃色葡萄菌和艱難梭菌）N. Walker et al; Journal of Hospital Infection (2006) 63, 167-16712 Steps to Prevent Antimicrobial Resista

13、nce: Hospitalized Adults事實：隔離可預防病原菌在患者之間的傳播預防傳播第11項措施：隔離患者 (Isolate the pathogen)隔離患者 （Isolate the pathogen）阻斷耐藥病原體傳播成為感染控制中的熱點！對于已知或懷疑定植/感染了“流行病學上重要 的耐藥微生物”的病人需要進行接觸隔離 contact isolation for “patients known or suspected to be colonized or infected with epidemiologically important” antibiotic-resista

14、nt microorganisms.CDC Guideline for Isolation PrecautionsGarner, et al. ICHE 1996;17:53 隔離患者 （Isolate the pathogen）幾乎每個病人都是通過醫院傳播獲得MRSA或VREMRSA和VRE感染造成醫療費用增加，而且較MSSA和VSE感染病死率更高不能有效控制MRSA和VRE將導致VRSA成為公共衛生無處不在的威脅，進而導致高費用和致死性感染 為什么要采取更有效的措施控制MRSA/VRE？ Reasons to Consider Switching to a More Effective M

15、ethod to Control MRSA & VRE？隔離患者 （Isolate the pathogen）有關醫院感染的警告標識隨處可見隔離患者（Isolate the pathogen）隔離的相關警告標識隔離患者（Isolate the pathogen）多重耐藥菌的隔離要點接觸病人前必須進行洗手或用快速手消毒劑進行消毒 接觸病人時需要帶手套并穿隔離衣在離開病人床旁或房間時須把防護用品脫下丟棄在黃色垃圾袋內 盡量限制探視人群并囑探視者進行嚴格的手衛生措施病人附近的環境和醫療器械須每天清潔消毒病人醫療護理物品專用在間隔時間不少于24h的連續3個標本均未培養出MRSA時方可解除隔離 接下來非

16、結核分枝桿菌感染的控制措施內容非結核分枝桿菌醫院感染控制措施上海市院內感染質控中心高曉東38 衛生部辦公廳關于加強非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作的通知衛辦醫政發201088號二一年五月二十二日 中國政府網 2010年06月03日08:4039 近年來，部分基層醫療機構發生因手術器械、注射器具及醫療用水等滅菌不合格、使用不規范造成患者手術切口、注射部位非結核分枝桿菌感染暴發事件，對患者健康造成危害，對社會造成不良影響。為進一步加強非結核分枝桿菌醫院感染的預防與控制工作，保障醫療安全，現將有關要求通知如下：一、高度重視非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作二、采取有效措施預防和控制非結核分枝桿

17、菌醫院感三、加強對醫務人員的培訓 四、加強對醫療機構的管理 40近期汕頭市谷饒鎮華僑醫院NTM醫院感染暴發事件2009年1011月間19例剖腹產手術切口感染，同期剖腹產手術30+例；感染率50%；12月3日停止剖腹產手術。12月6日組織會診，對其中5例采樣培養，22日培養報告NTM生長。全院停止所有手術。后來明確其中2例為其他細菌感染，17例確認NTM感染，根據專家組意見該2例納入醫院感染事件一并處理。11例轉院治療。12月25日衛生部專家組前往調查和指導工作。沒人找到具體感染原因和感染途徑，不排除手術器械污染的可能。兩點可能相關的事實：缺水；剖腹產率過高中國網 時間： 2010-02-22

18、4142分支桿菌是指結核分枝桿菌、牛分枝桿菌與麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌。原稱為非典型分枝桿菌(atypical mycobacteria)。Runyon根據菌落色素與生長速度將非結核分枝桿菌分為4組。 NTM可引起人類很多疾病，包括頸淋巴結炎、角膜感染、肺部疾病、皮膚潰瘍等。近年來由該菌所致的感染呈上升趨勢。43形態與染色細長略彎，有時呈分枝狀；無芽胞、鞭毛和莢膜抗酸染色陽性44短小粗直彎曲細長45非結核分枝桿菌非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)傳統的、主要依據表型特征的分類（Runyon) 群 ： 光產色分枝桿菌，如堪薩斯分枝桿菌； 群 ：

19、暗產色分枝桿菌，如瘰疬分枝桿菌； 群 ： 不產色分枝桿菌，如鳥胞內復合分枝桿菌； 群 ： 快速生長分枝桿菌，新分類按進化關系分類4647特 性有別于結核分枝桿菌，如對酸、堿比較敏感;對常用的抗結核菌藥物較耐受;生長溫度不如結核分枝桿菌嚴格;多存在于環境中;為條件致病菌;可因引起結核樣病變而受到關注;抗原與結核分枝桿菌有交叉。48NTM醫院感染暴發的流行病學特點地理和季節分布NTM醫院感染暴發事件主要見于太平洋和大西洋沿岸國家,如美國、墨西哥、哥倫比亞、英國、中國等。令人費解的是, 日本NTM 亦頗流行, 但未見有醫院暴發感染的報道。8 起心臟手術后NTM暴發感染事件中美國有7 起,主要分布在南

20、部沿海地區(北卡羅來納州2 起,其余發生在得克薩斯州、科羅拉多州、亞利桑那州等) 。根據實驗室分離的NTM 菌株來源資料分析,隆乳術引起的NTM感染亦大多集中于5 個南部沿海州,其中以得克薩斯州和佛羅里達州最多,分別占57 %和23 %。NTM醫院感染事件的分布與NTM的地域特征是一致的。季節分布上在北半球包括近赤道的哥倫比亞均以春季發生最多。迄今NTM暴發流行的病原學研究均表明為快速生長細菌。從隆乳術后感染收集到的菌株鑒定分別屬于5 個分類學上的不同組別:龜分支桿菌和膿腫、偶然分支桿菌及第3 型生物變種復合型、恥垢分支桿菌,其中偶然分支桿菌占84 % ,龜分支桿菌占11 % ,其他占5 %。

21、中華結核和呼吸雜志2000年5月第23卷第5期49NTM醫院感染暴發的流行病學特點病原體和感染來源:對8 起心臟手術后暴發感染(來自45 例胸骨感染、25 個被污染豬瓣膜、2 個靜脈移植處傷口、1 個人工瓣膜心內膜、3 份豬瓣膜分離物、4 份其他分離物) ,通過多位點酶基因型、質粒輪廓和表型分型以及對重金屬和抗生素的耐藥性分析揭示,每起暴發事件的菌株基因表型各不相同,5 起含1 株以上表型不同的細菌 。 90 年代以來應用脈沖凝膠電泳法檢測DNA 限制性大片段(large restrictionfragment ,LRF) 對暴發流行的保留菌株進行分子流行病學研究進一步揭示,環境水中的分離株與

22、致病菌株之間具有同源性。中華結核和呼吸雜志2000年5月第23卷第5期50NTM醫院感染暴發的流行病學特點易感人群和相關危險因素在哥倫比亞暴發流行中采用病例對照多元回歸研究顯示,男性、年齡 10 歲、多次注射和皮下注射是發病的相關危險因素。心臟手術后胸骨感染的病例對照研究卻未發現特別危險因素, 在器官移植或其他接受免疫抑制劑治療者發生快速生長NTM 感染甚至播散性感染屢有報告,但未發現暴發流行。在晚期AIDS 患者好發結核和NTM 感染,后者以鳥2胞內分支桿菌最常見,但未有AIDS 患者NTM醫院暴發流行,相反19841994 年間卻有8 起AIDS患者結核分支桿菌醫院感染的暴發流行。對其原因

23、尚缺少研究。中華結核和呼吸雜志2000年5月第23卷第5期51廣泛存在于自然界（水、土壤、氣溶膠），原是屬于環境中的腐生菌和引起人類伺機性感染的低病原性微生物。1950年初才逐漸被認為可引起人類疾病，直到1980年代，鳥型結核菌廣泛的從愛滋病患中分離出來后，非結核分枝桿菌才真正為大家所重視。臨床上，NTM是醫療照護機構供水系統中常被發現的耐酸性桿菌，至今仍缺乏足夠的證據顯示NTM可直接由動物或人體間相互感染。52感 染 途 徑環境感染人動物感染人人感染人主要的公認的感染途徑缺乏足夠的證據缺乏足夠的證據53易 感 人 群慢性呼吸道疾患（慢性阻塞性肺病、肺結核殘余空洞、塵肺癥、支氣管擴張癥、肺囊性

24、纖維化等）；免疫功能低下，特別是愛滋病患者手術病人或有傷口患者54 1. 加強重點部門的醫院感染控制工作 2. 加強手術器械等醫療用品的消毒滅菌工作 3. 規范使用醫療用水、無菌液體和液體化學消毒劑 4. 嚴格執行無菌技術操作規程預 防 與 控 制 5. 加強醫院感染監測工作55健全規章制度細化工作規范 落實各項措施 重癥監護病房（ICU）手 術 室新 生 兒 室血液透析室內鏡診療中心（室）消毒供應中心治 療 室 1. 加強重點部門的醫院感染控制工作56消毒滅菌是預防和控制非結核分枝桿菌醫院感染的重要措施。切實做好手術器械、注射器具及其他侵入性醫療用品的消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕的醫療器械

25、、器具和用品應當首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學消毒劑進行浸泡滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫療器械、器具和用品應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具和用品不得重復使用。進入人體組織和無菌器官的相關醫療器械、器具及用品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關醫療器械、器具及用品必須達到消毒水平。 2. 加強手術器械等醫療用品的消毒滅菌工作57中華人民共和國衛生部通告衛通200910號現發布醫院消毒供應中心 第1部分：管理規范等6項衛生行業標準。其編號和名稱如下：一、強制性衛生行業標準：WS 310.1-2009 醫院消毒供應中心（一）第1部分：管理規范；（二）第2部分：清洗消毒及滅

26、菌技術操作規范；（三）第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準。二、 推薦性衛生行業標準（一）WS/T 311-2009 醫院隔離技術規范；（二）WS/T 312-2009 醫院感染監測規范；（三）WS/T 313-2009 醫務人員手衛生規范。以上標準于2009年12月1日起實施。特此通告。 二九年四月一日 58遵循無菌技術操作規程，規范使用醫療用水、無菌液體和液體化學消毒劑等，防止二次污染。 氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、嬰兒暖箱的濕化裝置應當使用無菌水。各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應當注明時間，規范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時不得使用。需要使用液體化學消毒劑時，要保證其使用方法、濃度、消毒時間等符合有關規定。同時加強對使用中的液體化學消毒劑的濃度監測。 3. 規范使用醫療用水、無菌液體和液體化學消毒劑59無菌技術操作規程手衛生規范手 術注 射插 管侵入性診療操作 4. 嚴格執行無菌技術操作