1、等級醫院評審工作匯報材料等級醫院評審匯報材料模板一物資供應科要求明細一、 執行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標法及政府采購相關規定。1. 按照規定建立高值耗材采購制度和流程。2. 所有招標高值耗材全部納入集中招標采購，做到公開、公正、透明。3. 對高值耗材采購有嚴格管理和審批程序。二、 有完善的物流供應系統，物資供應滿足醫院需要。1. 物流手續完善，有專職部門負責。2. 有明確的物資申購、采購、驗收入庫、保管、出庫、供應使用等相關制度與流程記錄完整。3. 有適宜的存量管理及應急物資采購預案。4. 依據使用部門業務需求和意見，制定物資采購計劃。5. 有物資下送科室相關制度并嚴格執行

2、。6. 定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價、并持續改進。三、 加強醫用高值耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。1. 有醫用耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關記錄(采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等)。2. 采購記錄內容應當包括企業名稱、產品名稱、原產地、規格型號、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產品的進貨來源。3. 有醫用耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械的使用程序與記錄。4. 有不良事件監測與報告的制度

3、和程序。5. 主管部門職責明確，對高值(包括植入類)和一次性使用無菌器械采購與使用情況、監督檢查。6. 有相關不良事件監測與報告措施和報告記錄，對監管情況與不良事件的分析報告有改進措施并得到落實。四、 具體保障措施：1. 每月下送各科室物資一次，急需物品、耗材隨時下送。2. 保證各種供應物資的質量、數量。3. 定期與臨床科室溝通，征求意見，進行持續改進。等級醫院評審匯報材料模板二襄樊市第四人民醫院始建于1957年，占地5500m2，醫療業務用房5000 m2，是一所集預防、檢測、治療、康復于一體的綜合性一級醫院。2002年6月28日改制托管，先后投資2千萬元進行改造、裝修及前沿科技設備的配備。

4、如，門診大樓及住院部安裝中央空調、電梯，開設VIP(溫馨病房)、標準間病房，配置液晶電視;引進宮腹腔鏡、各種內窺鏡(電子陰-道鏡、膀胱鏡)、日本導津X光機、芬蘭全自動生化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、BBT凝固刀、超短波、大型C臂X光機、意大利臭氧治療機、多功能心電監護系統、美國歐米達全功能麻醉機等全新高科技配套設備;配備先進齊全的急救傳呼系統及搶救設施等，這一切為不同層次的患者營造了一個良好的就醫環境。近年來，在襄樊市委、市政府的領導下，在市、區衛生局的指導下，我院緊緊圍繞國務院醫療機構管理條例、衛生部醫院管理評價指南(試行)、湖北省醫院管理評審實施細則文件精神，牢固樹立和落實科學發展觀，以病

5、人為中心，加強醫院管理，提高服務水平，保證醫療質量，確保醫療安全，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。并以“醫院管理評審”為工作重心，積極投入到“醫院管理評審”創建活動中，實施了一系列創建工作，現匯報如下：一、加強醫院管理，完善管理體系。襄樊市第四人民醫院自改制以來本著“誠信、優質、敬業、創新”的經營理念，嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，建立健全各項規章制度和崗位責任制，按照衛生行政部門核準的診療科目,依法執業;設置公司董事會領導下的院務管理委員會，分設辦公室、醫務科、護理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財務科、設備后勤科、客服部、市場部等等，實行在董事會領導下的院長負責制，領導組織

6、實施上級行政及主管部門下達的各項指示、文件和精神，制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施;建立了院、科兩級管理責任制，建立健全各項規章制度和崗位責任制，并實行制度上墻，全部裝訂成冊。醫院現有職工 名，各類專業技術人員 人，其中主任及副主任醫師35人，中級職稱68人，初級職稱58人，衛生技術人員占全院職工總數的 78%以上，行管、后勤、財會等共45人，占22%，上報床位106張，目前實際開放床位83張，醫護人員比例及床位開放符合國家規定的總體框架。并誠聘武漢同濟醫院、協和醫院、省人民醫院、婦幼保健院等資深專家為學科帶頭人，建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度及專業技術檔案，使醫院

7、形成一種各科有學科帶頭人把關，由中青年醫師骨干挑大梁的良性人力資源發展格局，為醫院的長足發展奠定了堅石的基矗在此基礎上進一步完善醫院管理體系，建立健全醫療質量、護理質量、藥事管理、院感、輸血、院百分比考核、傳染病管理、計劃生育、急救領導小組等管理領導組織及其工作制度;制定突發事件應急預案及急、危、重病人搶救應急預案，并組織實際操作演練;建立“海納”醫療收費網、農合網、醫保網等等，能夠較系統地、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息;建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度等等。醫療建筑布局及設施分布體現“以病人為中心”的服務理念，力爭做到接診、檢查、發藥

8、、治療、收費 “一條龍一站式”的服務，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫務人員進行執業醫師法、傳染病防治法、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、處方管理辦法等法律法規知識培訓。切實把好衛生技術人員資質準入關，針對新入職的醫務人員有些無執業資質的情況，人力資源部和醫務科召開專門會議，對新入職人員進行崗前培訓，明確其工作職責和范圍，不允許獨立執業，并規定取得執業證的年限為二年，否則將調離崗位或解聘。二、很抓質量建設，確保醫療安全。醫療質量是醫院的生命，也是醫院管理的核心，更是醫院生存發展的根本。近年來醫院一直把提高醫療質量、確保醫療安全作為管理的重中之重，除不斷加強醫療隊伍建設、引進前沿高

9、科技檢測設備外，重點很抓制度管理，建立健全院、科兩級質量管理，認真實施醫療質量和醫療安全13個核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位的督導和監控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術病人及產科病人的重點管理;手術室、急診科、院感、輸血、藥事及醫技科室的質量控制;并制訂了防范醫療安全32條，定期進行“三基”訓練和考試，實現“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標;重點落實首診醫生負責制，以及住院醫師24小時負責制，狠抓三級醫師查房制、實行百分比質量考核制、科內科外會診制、急危重病人和重大手術術前討論制，有效地保障了醫療安全，杜絕了醫療事故和重大醫療差錯的發生。起到了有效防范和控制因醫療質量和

10、安全隱患的潛在風險。等級醫院評審匯報材料模板三一、三級中醫醫院分等標準根據中醫醫院評審暫行辦法，三級中醫醫院評審結論分為：甲等、乙等和不合格。三級中醫醫院評審細則(2012年版)共1000分，其中第一部分“中醫藥服務功能”650分，第二部分“綜合服務功能”部分350分。三級甲等中醫醫院、三級乙等中醫醫院和三級不合格中醫醫院劃分標準如下：(一)三級甲等中醫醫院應滿足以下條件：1.總分900分;2.第一部分每章的分值不低于該章總分的90%;3.第二部分得分300分;4.核心標準全部達到要求。(二)三級乙等中醫醫院應滿足以下條件：1.750分總分900分;2.245分第二部分得分300分;3.核心標

11、準全部達到要求。(三)有以下條件之一的，評審結論即定為不合格：1.總分750分;2.第二部分得分245分;3.有核心標準不符合要求。二、三級中醫醫院評審標準(2012年版)核心標準標準及細則中對那些最基本、最重要、必須做好的，且若未達到要求勢必影響特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量與患者安全的.標準，列為“核心標準”，具備單項否決(終止評審進程)的作用。核心標準及要求如下：(一)中醫藥服務功能部分核心標準核心標準一：科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。核心標準二：將對口支援縣中醫醫院、鄉鎮衛生院和支援社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃

12、，并有相關鼓勵措施。中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例60%;或中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點。未達到60%，本年度臨床科室(麻醉科、口腔科除外)不得招聘非中醫類別執業醫師。核心標準三：開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。 核心標準四：開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。核心標準五：醫院和臨床科室命名符合國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知的有關規定，不得有神經內科、消化科、風濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現其他命名。核心標準六：非藥物中醫技術治療人次數

13、占門診總人次數的比例10%。核心標準七：中藥處方(飲片、中成藥、院內制劑)處方數占門診總處方數的平均比例應超過60%。中藥飲片處方數占門診總處方數的比例超過30%;或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點;或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點;或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。中藥飲片處方數占門診人次的比例50%，或未達到50%，但比上年度增長超過了3.0個百分點。核心標準八：臨床科室制定至少3個以上完善的常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，診療方案應在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現本科臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合

14、要求的完善的中醫診療方案數量4個。核心標準九：每個臨床科室實施至少1個常見病中醫臨床路徑和診療方案。核心標準十：重點專科研究制定本專科重點病種和常見病種(至少3個以上)的中醫診療方案，診療方案應在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現本科臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點專科6個病種中，符合要求的完善的中醫診療方案數量4個。核心標準十一：重點專科診療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點專科的6份運行病歷中，執行中醫診療方案的病歷數4份。核心標準十二：每個重點專科實施至少1個常見病中醫臨床路徑和診療方案。核心標準十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫院小包裝中藥飲片數3

15、00種，且在臨床應用。核心標準十四：科室開展中醫護理技術項目數符合要求，所抽查的3個科室開展中醫護理技術項數6項。核心標準十五：門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合。核心標準十六：中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。核心標準十七：具有提供中醫預防保健服務的平臺，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。核心標準十八：人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于6人，中醫類別人員不低于70%，其中應當有一名具備副主任以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。(二)綜合服務功能部分核

16、心標準核心標準一：明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。核心標準二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。核心標準三：建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫療風險的知情同意權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。核心標準四：實行“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。核心標準五：在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心標準六：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。

17、核心標準七：嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫護人員應記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統能自動識別、提示危急值。核心標準八：建立主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。核心標準九：對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。核心標準十：有“非計劃再次手術”的監測、反饋、整改和控制體系。核心標準十一：有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并

18、發癥的措施到位。核心標準十二：重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。知情同意權利。核心標準四：實行“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。核心標準五：在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心標準六：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。 核心標準七：嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫護人員應記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息

19、系統能自動識別、提示危急值。核心標準八：建立主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。核心標準九：對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。核心標準十：有“非計劃再次手術”的監測、反饋、整改和控制體系。核心標準十一：有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。核心標準十二：重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。核心標準十三：開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。核心標準十四：按照醫院感染監測規范，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管