1、良性位置性陣發性眩暈的診斷與治療7/17/20221972年Drachman等將頭暈依據癥狀性質分成以下幾類：7/17/2022從事前庭的基礎和臨床研究專家為主的Barany協會于2009年提出了首個國際前庭癥狀分類的共識性意見：7/17/20221972年頭暈分類和2009年前庭癥狀分類比較：“我頭暈” 眩 暈（天旋地轉的感覺）暈厥前 (失去知覺)不平衡 (步態不穩)頭昏，腦脹前庭功能損害中樞周圍腦灌注減少心臟血管神經科疾病心因性，情感障礙周圍神經病中樞腦干，小腦梗死腦干腦炎多發性硬化BPPV前庭神經元炎迷路炎Menieres病前庭陣發癥心律不齊主動脈狹窄血管神經性直立性低血壓酒精糖尿病營養

2、缺乏小腦錐體外系疾病抑郁，焦慮，驚恐發作不同的主訴代表不同的病因7/17/2022眩暈的病因眩暈:通常是由前庭系統功能異常所引起，眩暈：前庭周圍性多見、病少；前庭中樞性少見，病多多見，前庭周圍性是前庭中樞性病因的45倍。前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因與眩暈相關的傳入和傳出通路：平衡三聯維持視覺、深感覺和前庭系統，稱“平衡三聯”： 前庭傳入 視覺傳入深感覺傳入前庭眼反射眼球運動眼 震前庭脊髓內外側束前庭網狀支四肢軀干頸肌張力傾倒斜頸自主神經惡心嘔吐 前 庭 神 經 核病 因臨床表現70%前庭小腦7/17/2022周圍、中

3、樞性眩暈區別周圍中樞眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐重輕持續時間短長耳鳴耳聾常有常無7/17/2022根據眼震可區分周圍、中樞眩暈周 圍中 樞眼震類型水平略扭轉常無垂直純水平垂直固 視抑制不抑制方向變化掃 視平滑追蹤VOR抑制不變正常1、2型正常可變欠沖/過沖3、4型失敗甩頭試驗掃視無掃視7/17/2022 診斷眩暈 - 病史最重要性質：眩暈？還是頭暈？或不平衡？持續時間：秒？分鐘？小時？天？誘發因素：體位改變？壓力變化？發作次數：首次或反復發作？相關癥狀：耳鳴、耳聾？共濟、肌力？既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等 其他病史：偏頭痛史、感染史、藥物7/17/2022 持 續 時 間 最 重 要數秒

4、： BPPV、外淋巴瘺、SSCD數分鐘：后循環缺血PCI（TIA）數十分鐘-數小時：Meniere ?。∕D）數天-數周：前庭神經炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循環出血、MS、突聾偏頭痛性眩暈（可變：數秒-天）持續性：頭昏（非眩暈）7/17/2022其 次 為 誘 發 因 素無明顯誘因：前庭神經炎、PCI、MD行走加重：雙側前庭神經病、多感覺神經損害頭位改變 (重力方向)：BPPV轉頭：前庭陣發癥（非頸性）咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD特定場合、應激：精神源性(phobic postural vertigo )激素改變等：偏頭痛性眩暈7/17/2022發 作 次 數 的 意

5、義反復發作：BPPV、 前庭陣發癥(VP) MD、偏頭痛性眩暈 (MV) 首次發作 （呈持續性）： 前庭神經炎 (VN) 后循環卒中 (PCI)7/17/2022體格檢查除了常規的神經系統體格檢查外，特別應對眼球運動進行詳細的檢查1、 步態和姿勢直線行走原地踏步試驗(Fukuda)RombergRomberg Tandem Romberg傾斜側或轉身時出現明顯搖晃側常常為前庭功能減弱原地踏步試驗(Fukuda)：讓患者閉眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一邊偏斜，偏斜側常常是前庭功能減弱側。常規Romberg未見傾倒時可以試試加強Tandem Romberg（腳尖并腳跟）眼偏斜反應（O

6、TR）：延髓以下損害時頭偏向患側，橋腦至中腦的損害頭偏向對側，中腦以上一般不出現偏斜。7/17/2022重 要 的 體 格 檢 查： 聽力：Rinne、Weber試驗 Dix-Hallpike 誘發試驗立臥位血壓過度換氣試驗（30sec、3 min）7/17/20224、檢查有無自發性眼震，眼震的類型（水平、扭轉、垂直）及方向（向左、右、上、下） 垂直眼震：中樞疾病。垂直向下多見于雙側小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見于中腦和延髓病變；固視：如出現明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現降低，常提示中樞；改變凝視方向后出現眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現眼震速度幅度變

7、化，但眼震類型和方向不會改變5、前庭眼反射（VOR）：（1）甩頭試驗跟病人面對面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過20即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會出現糾正的掃視動作，頭向右甩時出現掃視，提示右側前庭功能下降，常常是周圍性損害。（2）搖頭試驗：患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無眼震，此時出來眼震方向常指向健側7/17/2022視動反射：包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗，出現異常均提示中樞損害，（一）垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變 掃視：讓病人頭部不動和病人面對面，檢查者伸出兩

8、手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作后隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運動包括潛伏期、速度和精確度，（1）如果患者雙眼出現眼球運動先超過注視點，然后有一個糾正的補償掃視叫過沖，臨床多見于小腦疾病，（2）如果眼球運動先只能運動到一半，略有停頓然后再掃視至注視點叫欠沖，臨床多見于腦干疾病。查完水平方向再查垂直方向。 （二）平滑追蹤：讓患者頭部不動，讓患者注視一個勻速移動的目標（手指、筆均可），注意患者眼球運動時是否有停頓，出現時提示腦干疾病。 反跳性眼震：向一個方向長時凝視（10秒夠了）后，眼球回復原位時出現反方向眼震，提

9、示小腦疾病。 （三）視動性眼震：讓患者注視前面有黑白條紋的轉動鼓，注意看不同方向轉動時患者眼震方向和對稱度，分別檢查水平和垂直方向，異常提示腦干損害。 （四）VOR抑制：讓患者坐在可轉動的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然后轉動椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現盯不住時常提示小腦損害。 其他眼球運動：做輻輳反射時出現眼震，稱匯聚性眼震，提示中腦后聯合病變，內側縱束損害時出現分離性眼震7/17/2022必 要 的 輔 助 檢 查頭顱MRI指征（考慮中樞受累）：單純眩暈急性起病（秒）并 呈持續性；急性眩暈 + 甩頭試驗陰性；急性眩暈 + 頭痛（尤其是后枕部）；急性眩暈

10、+ 任何中樞陽性體征急性眩暈 + 耳聾（無典型MD表現）進行性聽力下降7/17/2022眩暈產生的基礎：兩側前庭核張力不對稱 前庭神經核以上：雙側傳導 不暈 前庭神經核以下：單側傳導 暈 前庭神經核：主要在橋腦和延髓 下 暈 上 不 暈前庭神經核：位于（橋腦下端和延髓）的背側 前庭小腦：主要是絨球和小結 累及前庭神經核出現眩暈癥狀主要是延髓和橋腦背外側 7/17/20227/17/2022良性陣發性位置性眩暈的定義良性陣發性位置性眩暈（BPPV）：與頭部或身體姿勢變動相關的短暫的眩暈發作，是一種常見的內耳自限性疾病。5070%屬于原發性，無明顯病因；3050%屬于繼發性，常繼發或并發于迷路炎，

11、前庭神經炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發作期，突發性耳聾，耳及耳神經外科等病理條件下。7/17/2022BPPV的最基本表現：位置性眩暈 變位性眩暈更合適強調因：體位變化而出現的眩暈發作：而不是指處于某一位置時的眩暈發作） 最常見的體位變化：躺下、坐起、抬頭、低頭和平臥翻身7/17/2022二、BPPV的臨床類型后半規管BPPV 、水平半規管BPPV 、前半規管BPPV。 以上3類，均可雙側發病。7/17/2022外周前庭器官的功能三個半規管 ：水平半規管；前半規管；后半規管 兩個耳石器 ：橢圓囊 球囊球 囊：垂直直線加速度： 如坐電梯 的啟動和 加速橢 圓 囊：水平直線 角加速度： 如汽車啟

12、動和加速水 平 半 規 管：水平旋轉 角加速度： 如原地旋 轉的啟動 或加速上 半 規 管：翻轉 角加 速度后 半 規 管：翻轉 角加 速度7/17/2022前庭部分7/17/20227/17/2022 良性陣發性位置性眩暈存在著兩個發病部位，其中橢圓囊或球囊斑是原始發病部位，并不引發癥狀；而半規管是繼發性受攻擊部位，常常引發眩暈癥狀。半規管主要對角加速度比較敏感，而球囊和橢圓囊則司理直線運動，因此，BPPV伴隨的眩暈癥狀是半規管受到刺激造成的，因此，產生的眩暈必須是旋轉性的 BPPV的病理生理學特點主要在于囊斑 （ 橢圓囊和球囊 ）- 耳石（ 變性 - 脫落 - 漂浮 ）- 半規管（ 后、水

13、平或上半規管 ）的發病鏈條7/17/2022耳石是從囊斑脫落下來，隨著內淋巴液可以漂流到半規管的管側，稱此為半規管耳石癥；或者沉積在壺腹的嵴帽上面，形成所謂的嵴帽頂結石癥；甚或就存在于橢圓囊的內淋巴液中，也就是我們通常所說的前庭結石癥。 7/17/2022半規管和前庭耳石癥：內淋巴液內的這類顆粒多是處于漂浮狀態的，可以隨著頭部和身體的運動發生游動，或者撞擊半規管的壺腹或者引起嵴帽的偏斜，從而導致興奮刺激，由于前者耳石顆粒是自由漂浮的，而且，自身也有著質量，因此，通過變化不同的體位，可以讓他們重新回到囊斑的位置，從而消除眩暈的癥狀；嵴帽頂結石癥：脫落的耳石顆粒還可以沉積在半規管的嵴帽上面，使得壺

14、腹嵴帽的質量增加。耳石已經沉結在半規管的嵴帽上面，不容易移動或再脫落，因此，很難通過體位的改變達到復位的目的。7/17/2022由于這種病變過程僅僅發生在前庭，而不涉及耳蝸，所以不伴有任何的聽力問題。上半規管位于所有半規管的最上方，囊斑脫落的耳石顆粒依靠本身的質量很難漂移到上半規管，僅有在后半規管耳石復位過程中漂移到總腳的顆粒偶爾進入上半規管內。由此不難理解臨床上上半規管原發BPPV比較少見。脫落的耳石既可以存在于后半規管，也可以沉淀在水平半規管，因此，臨床上最常見的類型分為后半規管和水平半規管型BPPV。7/17/2022各類BPPV的發生比例后半規管BPPV（ PC-BPPV ） ：70-

15、90 %水平半規管BPPV （HC-BPPV） ：10-30 %前半規管BPPV （ AC-BPPV ） ： 1-2 %7/17/2022直立時后半規管壺腹 7/17/2022臨床上，后半規管型BPPV占90%以上，外半規管型 BPPV占3 - 12 %，絕大多數是 Epley 氏復位法造成的結果。7/17/2022三、診斷的BPPV變位檢查（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規管BPPV常用的檢查。（2）滾轉檢查(roll maneuver )：是確定水平半規管最常用的檢查。7/17/2022Dix-Hallpike試驗的連續過程 滾轉檢查(roll maneuver )7/1

16、7/2022右側Dix-Hallpike試驗1、患者做在檢查床上，頭向前2、檢查者將患者頭向右側轉45度, 頭后仰20度（經1-5秒潛伏期后出現眩暈及向地性旋轉型眼震）可判斷為右后半規管耳石。左側Dix-Hallpike試驗1、患者做在檢查床上，頭向前2、檢查者將患者頭向左側轉45度, 頭后仰20度（經1-5秒潛伏期后出現眩暈及向地性旋轉型眼震）可判斷為左后半規管耳石。如果出現背地性眼震，則為對側前半規管耳石7/17/2022滾轉檢查采用Supine-Roll試驗：（1）患者坐在檢查床上，頭向前（2）檢查者將患者迅速由坐位轉位平臥位，頭向左或右轉90度。 如果出現眩暈和水平旋轉性眼震則判斷為左

17、或右側水平半規管耳石。位置性眩暈多次檢查可出現眩暈癥狀減輕的疲勞試驗7/17/2022BPPV的眼震：原則：頭部旋轉運動總是引起一側半規 管興奮而對側同平面偶聯的半規管抑制原則：單個半規管興奮后引起的眼球運 動與該半規管的空間位置關系一致原則：垂直半規管： 內淋巴向壺腹運動：抑制 內淋巴遠離壺腹運動：興奮 水平半規管：內淋巴遠離壺腹運動：抑制 內淋巴向壺腹運動：興奮7/17/2022Brny1952年提出BPPV之眼震的五大特點：（1）體位試驗時，眼震出現前有短暫潛伏期約15秒；（2）旋轉型眼震，快相向病變側（向下之耳）；（3）持續時間約530秒；（4）回到坐位時有反向眼震；（5）重復體位試驗

18、有疲勞現象，眼震消失7/17/2022四、BPPV的眼震特點：短潛伏期（一般15秒）；反復置于誘發位置反應減弱（眼震有疲勞性）1）后半規管BPPV的眼震特點： 受累半規管為向下耳時出現向下耳的垂直向上的扭轉性眼震，回到坐位眼震變為向對側耳的垂直向上的扭轉性眼震。管結石癥眼震，持續時間1min。7/17/2022四、BPPV的眼震特點：（2）外半規管BPPV的眼震特點： 向雙側均出現向下耳的水平眼震，但以向患側為重（管結石）；向雙側均出現向上耳的水平眼震，但以向患側為重（嵴帽結石）。水平半規管BPPV眼震的持續時間數秒數分鐘不等。（3）前半規管BPPV的眼震特點： 受累半規管為向下耳時出現向下耳

19、的垂直向下的扭轉性眼震，回到坐位眼震變為向對側耳的垂直向下的扭轉性眼震。管結石癥眼震，持續時間1min。7/17/2022HC-BPPV眼震特點及病因水平向地性眼震：半規管耳石癥水平離地性眼震：壺腹嵴頂耳石癥 偶為水平半規管前臂耳石癥根據眼震類型及強度判斷受累的水平半規管水平向地性眼震（半規管耳石）水平離地性眼震（壺腹嵴頂耳石）（偶半規管前臂耳石）左側明顯左側右側右側明顯右側左側根據眼震類型及強度判斷受累的水平半規管水平向地性眼震（半規管耳石）水平離地性眼震（壺腹嵴頂耳石）（偶半規管前臂耳石）左側明顯左側右側右側明顯右側左側7/17/2022BPPV臨床主要依靠典型發病史、陽性體位誘發試驗和眼

20、震的方向來進行診斷；7/17/2022后半規管BPPV患耳向下突發強烈旋轉性眩暈及眼震。通常發生于頭部突然向一側轉動或做伸頸動作時，改變頭位后眩暈可減輕或消失。由坐位迅速改變至激發頭位時，約36秒后出現眼震，為短暫的旋轉性眼震，易疲勞，7/17/2022水平規管BPPV眩暈發作亦較短暫，常在床上向左右翻身時發作，當頭轉向患側時眩暈或眼震變劇烈做頭部的垂直運動如抬頭或彎腰矢狀面運動則不引起眩暈。7/17/2022。目前對BPPV的治療：1）避免誘發體位，特別是老年人；2 ）抗眩暈藥物，緩解癥狀；3 ）前庭習服療法，以引起中樞神經系統的代償，增加對眩暈的耐受力4 ）體位療法，通過體位變換，有助于分

21、散在迷路的碎塊；5 ）耳石復位，多主張采用此法6 ）手術治療，少數保守治療無效，可行手術治療，如半規管阻斷術、單孔神經切斷或前庭神經切除術等。復位手法是根據嵴頂結石癥和管結石癥理論而設計的，目的是使粘附于嵴頂的結石或游離飄浮于半規管長臂管腔內淋巴中的細小致密顆粒，通過頭位有順序的變動，使之從頂帽脫落或從半規管長臂管腔中經總腳或水平半規管腳進入橢圓囊，從而使半規管壺腹嵴頂及半規管腔內淋巴恢復正常的運動，消除了致病因素，癥狀獲得緩解。7/17/2022每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結后才做下一步，在治療中，此法可以重復進行，直至眩暈及眼震消失，如此反復23次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療

22、。對雙側患者需行雙側復位。治療后囑患者保持健側臥位1周，同時避免劇烈活動，不作體育活動和體力勞動。對一次治療無效者，間隔7-10天可重復治療，重復3次無效者采用其他方法治療。經過治療后，需要進行以下囑咐：1. 治療后休息10分鐘再回家，以防隨后耳石復位后立即引發短暫的眩暈發作。切勿駕車返回。2. 半臥位休息兩個晚上，也就是說患者的頭部處于仰臥和直立之間，抬高45度。白天，盡可能保持頭部的垂直位置，不要護發和看牙醫，不要進行活動頭部的鍛煉。3. 至少保持一周，避免可能引起BPPV復發的誘發性頭位，諸如睡覺時填上兩個枕頭，避免朝患側臥位，不要過于抬頭和低頭，小心避免仰臥時頭部過于后仰，盡量保持直立

23、位。 7/17/2022門診的治療方法主要是 Epley氏耳石復位和 Semont 氏釋放療法，前者主要是針對后半規管型，而后者對水平半規管型BPPV患者更為適宜，Epley氏耳石復位手法 也叫顆粒復半規管耳石復位、和改良釋放復位法。A患者取坐位，向患側轉頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；B然后緩慢向健側轉頭45度, 使健耳向下；C身體轉動至健側臥位同時頭向下轉與水平面呈45度保持此頭位回到坐位，頭轉向正中同時,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失 7/17/2022Epley氏耳石復位手法作為后半規管的耳石復位法，復位過程中，頭部先后旋轉了3

24、個 45度，即朝受試側旋轉 45 度，然后，朝對側旋轉 45 度；最后，進一步朝對側轉頭45度。因此，可以用3個 45 度來表示，即345。 7/17/2022Particle Repositioning Maneuver7/17/2022HC-BPPV復位方法 : 半規管耳石癥Barbecue翻滾法（Lempert法）： 平臥后連續向健側翻滾3個90其他方法： Gufoni (側躺-向地轉頭45) Log-roll (180) 健側延長強迫臥位 (48h)7/17/2022Lempert翻滾復位法(“ ”表示患耳）翻滾3個90每次均迅速將頭位轉動90，每種體位保持30s60s 直至眼震消失。A 起始位：仰臥；B 頭向健耳側轉90；C 保持頭位不變，身體變為俯臥位；D 頭向健耳側 轉90，面朝下；E 頭向健耳側轉90；F 端坐位7/17/2022Semont 氏復位法 又稱為翻滾法（Logroll -roll180）第1步 身體端坐，水平半規管處于前傾位，與水平面構成的仰角為30度，脫落的耳石很容易沉落在半規管的外弓的后方第2步頭部隨著身體側臥，使患側耳朝下接觸床面。此時，可以驅使耳石向壺腹的方向移動，出現朝向患側的水平性眩暈。第3步 再端坐，脫落的耳石重新回到半規