1、護理質量管理持續改進 湘西州腫瘤醫院7/17/20221一前言7/17/20222為加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院，促進醫院內涵建設，把社會效益放在首位，提高醫院管理水平，把持續改進醫院質量和保障醫療安全作為醫院管理的核心內容，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，衛生部于2005年4月制定并頒發了醫院管理評價指南（試行）。7/17/20223我國醫院評審簡要回顧1989.11 關于實施醫院分級管理的通知 綜合醫院分級管理標準（試行草案）1994.02 醫療機構管理條件1994.08 醫療機構基本標準（試行）1995.07 醫療機構評審辦法1996.11 關于進一步搞

2、好醫院分級管理和醫院評審工 作的通知1997.09 鄉（鎮）衛生院評審標準 綜合醫院評審標準1998.08 關于醫療評審工作的通知暫停1999.03 我國醫院評審工作評估課題立項2001.06 “醫療機構評審課題”成立7/17/20224公正評價醫院評審十年優點：促進了醫院建設與醫療事業的發展 培養了大批醫院管理人才 促進了醫療質量與技術水平的提高 增加了醫院的凝聚力與醫院發展潛力 加強了醫德醫風建設7/17/20225缺點：浮夸、弄虛作假 形形式主義 評審后工作的滑坡 帶來了醫院評審聲譽下降 有違醫院評價的初衷 政府不滿、群眾不滿、醫務人員自己 不滿 7/17/20226醫院評審重新啟動20

3、01年課題組通過大規模調查，借鑒美國國際醫院評價標準、日本醫院機能診治以及我國臺灣地區醫院評價為重新定位醫院評價體系與標準，衛生部最后確定醫院管理評價（試行）。7/17/20227醫院管理評價指南（試行）醫院管理醫療質量管理與持續改進醫療安全醫院服務醫院績效部分統計指標三級醫院指標參考值7/17/20228主題質量安全服務管理績效7/17/20229宗旨通過實施對醫院的評價，支持醫院對醫療質量、病人安全的持續改進與改善服務的相關活動，使醫院為公眾提供的醫療服務是安全、有效、可及與連貫的，并得到持續改進。7/17/202210目的加強對醫療機構的監督管理，實行醫院管理評價體系，確保醫療質量、醫療

4、安全及其服務品質，并有利于在區域衛生規劃的調控下，健全和鞏固醫療預防保健網，合理配置和有效利用衛生資源，充分發揮醫療服務體系的整體功能。7/17/202211二、護理質量管理與持續改進護理質量管理與持續改進是醫院管理評價指南中護理工作的重點、，也是難點，包括了八個方面的內容，涵蓋了37個考核條目 7/17/202212先讓我們沉重地反思7/17/202213在醫院大門擺設靈堂7/17/202214街頭宣傳7/17/202215醫患雙方發生爭議。原桂林市醫療事故技術鑒定委員會經鑒定認定：醫院對患者姜某的治療無原則性錯誤，但對患者病情估計不足，有病歷涂改現象。結論為不構成醫療事故。患方不服，提出再

5、次鑒定申請。廣西醫學會受理再次鑒定過程中，院方稱其所以對醫療文件涂改、偽造化驗單是為了“完善”病歷。醫學會經鑒定認為醫院還存在以下違法、違規問題：醫師觀察病情不夠細致，病情變化時未能及時調整治療措施，醫護人員未能及時逐級匯報病情；非搶救時間開口頭醫囑、護士代開醫囑等。但患者的死因由于是對沖性腦挫傷、腦腫脹等，鑒定結論為一級甲等醫療事故，醫院負輕微責任。【案例】“完善”病歷的后果7/17/202216法院認為，根據執業醫師法的規定，醫師實施醫療、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查，不得隱匿，偽造或者銷毀醫學文件及有關資料。醫療事故處理條例也規定，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資

6、料。醫院涂改醫療文件，偽造化驗單是一種違法行為，顯然是在逃避責任。根據廣西醫學會鑒定結論，本案構成一級甲等醫療事故，醫護人員的違規事實與患者的死亡有一定關系。據此，法院判決醫院賠償患者家屬精神撫慰金、陪護費、鑒定費等共萬余元。【案例】7/17/202217病歷是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是對患者的疾病發生、發展情況和醫務人員對患者的疾病診斷、檢查、治療和護理情況的客觀記錄。病歷資料對于認定醫療機構是否存在醫療過錯具有其他證據難以替代的證明作用。病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時和完整的原則，不得涂改和偽造病歷。令人遺憾的是，一些醫務人員在醫療爭議

7、發生后所做的第一件事，即是查看病歷記載是否“完善”，如不完善則“抓緊完善”。正是由于上述現象的普遍存在，導致患方對醫院提供的病歷真實性提出異議。【專家評述】【案例】7/17/202218隨著患方舉證能力的增強，在法庭上，患者提供的證據可能是病歷復印件，也可能是談話錄音或證人證言，還可能包括未“完善”前的病歷復印件，而且大多是在醫院未察覺的情況下取得的。由于醫院不能提供客觀真實的病歷，因此，法院將無法根據醫院提供的病歷進行鑒定，無論是醫療事故技術鑒定還是司法鑒定。由于無法進行鑒定，導致醫院不能證明其不存在醫療過錯以及醫療行為與損害后果不存在因果關系，其最終結果是醫院承擔舉證不能的法律后果敗訴賠錢

8、。因此，醫師們切記不要事后“完善”病歷。 【專家評述】【案例】7/17/202219資料7/17/202220資料7/17/202221資料7/17/202222住院女孩自縊而死 汕頭一醫院被判賠償10萬元 一名歲女孩在精神病院治療期間，用長袖內衣自縊死于醫院。近日，法院作出一審判決，醫院應負主要過錯責任，需賠償女孩家人103183.47元。 法院認為，陳玉華因患精神病前往被告處住院治療，雙方之間即建立了醫患服務的權利義務關系。被告未能充分注意到患者陳玉華病情的變化，看管護理方面存在過失，對陳玉華自縊死亡應負主要的過錯責任。雖然陳玉華的自殺行為與精神病影響有關，但其系自己上廁所時上吊自殺，死者

9、本身有一定過錯，依法可以減輕被告的賠償責任。故作出上述判決。 資料7/17/202223（一）基本概念 1、護理質量：護理質量是指護理人員為病人提供護理技術和生活服務的過程和效果，以及滿足服務對象需要程度。護理質量=實際服務質量服務對象的期望值差值為零服務對象期望剛好滿足滿意差值為正：很滿意差值為負：不滿意此點說明，服務質量一樣，但服務對象期望值不同結果完全不同7/17/2022242、護理質量管理根據護理工作的特點，應用質量管理的方法與工具，一切從病人出發，進行護理工作過程和結果管理的工作過程，原則是管理為臨床一線服務，為下屬的工作創造必要的條件。改變過去管理者“領導”下屬的局面。7/17/

10、2022253、持續質量改進（Continue Quality Improvement） 通過計劃、執行、監督和評價的方法，不斷評價措施效果并及時提出新的方案。7/17/202226傳統質量管理與持續質量改進比較傳統質量管理持續質量改進能力=質量結果=質量儀器設施診斷率高低 注重技術力量注重服務對象期望重視檢查個人的技巧和能力重視程序與功能提高質量檢查系統設計與再設計部門與人人努力多專業合作方式質量倡導管理者質量的倡導：全體人員7/17/202227護理質量管理六大原則7/17/202228護理質量管理七大特點7/17/202229質量管理的基本方法護理質量標準化管理質量管理工作循環質量管理的

11、常用統計方法 護理質量的基本工作制度7/17/202230護理質量標準化管理通過ISO9000國際質量認證護理標準根椐使用范圍分：護理技術操作質量標準護理文件書寫質量標準臨床護理質量標準護理管理質量標準7/17/202231根據管理期望分：規范式標準經驗式標準7/17/202232根據管理過程結構分：基礎質量標準環節質量標準終末質量標準7/17/202233質量管理工作循環PDCA循環 ： P：plan D:do C:check A:action7/17/202234質量管理統計方法統計表：一般表使用三線表統計圖：直線圖、園圖、排列圖法特殊要因圖(魚刺圖)控制圖(又稱管理圖)7/17/2022

12、35護理質量評價評價內容：結構質量 環節質量 終末質量7/17/202236評價指標：護理工作效率指標：反映工作量 護理工作質量指標 護理工作成本指標 7/17/202237護理工作質量指標護理技術操作合格率基礎護理、危重病人護理合格率護理文書書寫合格率搶救物品合格率護理差錯、事故發生率褥瘡發生率7/17/202238護理質量評價的程序項目權重分階現場調查評價分析(比較) 改進制訂評價標準7/17/2022392、內容根據衛生部醫院管理評價指南歸納如下：護理質量管理與持續改進管理體系人力資源制度職責標準常規規范考核體系整體護理差錯管理手術室供應室7/17/2022403、方法（對策）管理體系行

13、政管理構架院長主管副院長護理部科護士長科護士長護士長護士長護士長護士長7/17/202241質量管理構架：護理部科室管理基礎護理安全管理護理文書健康教育教學科研各科室質控小組7/17/202242人力資源考核指標：護士管理辦法與應急調配預案護士數量管理：普通病房護士：床位 0.4:1ICU 護士：床位 2.53:1總數 占衛技人員50%7/17/202243考核元素：查護理部文件與方案查護士畢業證、護士資格證、護士注冊證、培訓證查人事科護士人力配置原始資料（報表之類）查現場、等級護理落實，患者安全保障（派班表、考查護士）7/17/202244制度、職責、標準、常規、規程考核指標：護理工作制度各

14、級各類人員工作職責、各班職責、工作流程與標準各種疾病護理常規、各種護理技術操作的操作規程7/17/202245考核元素查護理部、科室護理工作制度查護理部、科室各級各類護理人員工作職責、各班職責，工作流程與標準等 查護理常規、護理技術操作規范等文件或手冊考核護士知曉程度現場考核護士執行情況7/17/202246考評體系：考核指標基礎護理質量評價標準專科護理質量評價標準護理質量持續改進考評護理文件書寫的質量考評重點護理環節、應急預案、處理程序7/17/202247考核元素：查護理部、科室相關標準與程序查護理部、科室質量管理方案實施情況現場考核護士知曉并落實相關標準與程序（看現場、走訪病人、模擬）7

15、/17/202248整體護理考核指標病人權益的落實基礎護理、危重患者的管理健康教育、康復指導重點部門的管理7/17/202249考核元素：考查相關制度，規章考核護士知曉，實施情況現場考核相關工作質量7/17/202250差錯管理：考核指標：建立實施護理差錯報告與管理制度護理風險預案護理差錯討論制度7/17/202251元素考核：查護理部、科室相關制度。查護理部、科室原始記錄，各科申報記錄，討論處理，改進記錄查投訴處理制度的落實情況7/17/202252手術室、供應室：工作流程合理、科學建立并實施相關工作制度、程序、操作常規定期與相關科室溝通制度考核指標7/17/202253元素核考：查手術室、供應室工作制度、工作流程、操作常規現場考核落實情況查手術室、供應室溝通記錄。7/17/202254三、PDCA循環在護理質 量管理工作中應用7/17/202255全面質量管理 對質量形成的全部門、全員和全過程進行有效的系統管理，強調質量第一、用戶至上、預防為主、數據說話、突出人的積極因素，按PDCA循環辦事。7/17/202256質量管理發展歷程質量管理經過100多年的發展歷經了