1、膝關節骨性關節炎的教學查房 病史簡介 患者趙之銀，女性,67歲，退休工人。因左膝疼痛10年加重8月于2014年10月21日入院,休息后不能緩解。X線示左膝骨性關節炎。完善相關檢查， 擇期手術。 專科：跛行，左膝稍腫脹，屈曲內翻畸形。活動度：伸5，屈90膝關節的結構骨性結構股骨下端、脛骨上端、髕骨關節周圍肌肉、肌腱關節外的韌帶結構關節內的半月板和交叉韌帶膝關節的功能及活動范圍活動范圍 過伸10 至屈曲135 功能范圍 0 90，下蹲要求117 旋轉運動范圍 伸直位時膝關節只有極小角度的旋轉 屈膝90時外旋可達45 內旋達1030膝關節骨性關節炎臨床表現疼痛腫脹畸形膝關節骨性關節炎治療保守療法手術

2、療法 關節清理 截骨術 關節融合術 人工全膝關節置換術 目前臨床常用治療三步曲： 藥物治療 關節清理關節置換 人工全膝關節置換術 人工全膝關節置換術（TKR）的主要目的是解除病變關節造成的疼痛，糾正關節畸形，改善患膝關節功能，從而提高患者的生活質量。在發達國家人工全膝關節置換術已成為對嚴重膝關節病變實施外科重建的常規手術方法。我國對年齡50歲以上病變嚴重患者反復其他方法治療無效的考慮人工全膝關節置換術。人工全膝關節類型人工膝關節類型絞鏈式人工膝關節：嚴重骨和韌帶破壞以及骨腫瘤切除髁型人工膝關節 ：適用韌帶基本正常其他類型：如增加旋轉動作或除伸曲動作型人工膝關節的構造n股骨假體n脛骨假體n髕骨假

3、體人工全膝關節置換術適應癥退行性膝關節骨性關節炎類風濕關節炎和強直性脊柱炎的膝關節晚期病變創傷性骨性關節炎大面積的膝關節軟骨壞死或其他病變不能通過常規手術方法修復的病例感染性關節炎遺留的關節破壞，在確認無感染的情況下可作為相對適應癥其他非感染性關節炎引起的膝關節病損并伴有疼痛和功能障礙。如大關節病、血友病性關節炎涉及膝關節面的腫瘤切除后無法獲得良好關節的關節功能重建的病例人工全膝關節置換術禁忌癥感染性關節炎髕骨切除術后或脛骨高位截骨術后骨儲量不足骨骼未成熟者神經源性關節病膝關節置換術后常見并發癥出血感染血管栓塞傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經損傷術前護理 心理護理 患者因為長期膝關節

4、疼痛，又對膝關節置換術不了解，所以會產生焦慮、緊張的心理。因此，術前對患者及家屬做好解釋，講解疾病的相關知識，并介紹成功病例幫助患者及家屬對此種手術有所認識，消除疑慮，樹立信心。 行為訓練 指導患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉環做引體向上和抬臀訓練，教會患者行股四頭肌的靜力性收縮活動以及踝關節的主動活動。術前護理 （1）評估患者全身情況，包括一般情況和全身健康狀況。（2）完善各種檢查，積極治療基礎疾病，加強營養，給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化食物。（3）訓練床上排便，術前3天應用便盆在床上練習小便， 以防術后因不習慣床上大小便而引起尿潴留或便秘（4）術前1天交叉配血400800 ml

5、，做皮膚過敏試驗及術野皮膚的準備，徹底清潔，備皮時防止損傷皮膚（5）術晨常規禁食水。（6）為預防感染，術前、術中遵醫囑給予抗生素。 術前準備術后護理 臥位： 平臥位，保持膝關節伸直懸空位。方法：在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20 cm，一般使用34天，促進患肢血液回流。 飲食： 術后6 h進食，鼓勵患者食高蛋白、高維生素的食物，多食新鮮水果及蔬菜，以利于身體康復。術后護理生命體征的監測：應用心電監護儀密切監測患者生命體征的變化，特別注意有無心肺功能的異常，必要時給予氧氣吸入，并注意病人意識狀態、面色、皮膚粘膜改變情況，嚴密觀察患肢末梢血運、足趾活動，皮膚溫度及足部的感覺，如有異常，及時通知醫生

6、發現異常及時處理。 引流管的護理：嚴密觀察局部傷口滲血情況，保持負壓引流通暢，注意負壓引流器吸力大小，并經常擠壓引流管，使管腔內滲出物及時流出，防止關節腔積液積血。術后出血一般600 ml800 ml，若10 h12 h出血量超過1 000 ml應引起重視，認真分析出血原因，及時給予正確處理;術后2448h;引流液量50ml后可予拔管。術后護理 疼痛的護理：手術后患者往往疼痛難忍，為減輕疼痛，一般選用鎮痛泵持續止痛，未用鎮痛泵者可肌肉注射止痛藥物或口服止痛藥，同時做好心理護理，與患者多交流，轉移其注意力，以減輕疼痛。術后并發癥下肢靜脈栓塞感染膝關節僵硬假體松動并發癥的預防及護理 下肢深靜脈血栓

7、的預防：是關節手術后的常見并發癥，如果不采取預防措施，單膝術后深靜脈血栓的發生率可達50%，雙膝術后發生率可達75%。下肢深靜脈血栓可導致肺栓塞，構成生命威脅。患肢明顯的腫脹和靜脈走行有壓痛是下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀和體征。術后預防深靜脈血栓形成的有效方法有：術后抬高患肢并教會家屬24 h不間斷地從踝關節向膝關節擠壓腓腸肌，擠壓力量要向上，使肌肉處于被動活動的狀態，促進血液回流；術后遵醫囑即刻給予充氣治療儀促進血液循環；引流管要定時給予擠壓，保持有效通暢；麻醉過后，即可要求患者進行主動的踝泵功能練習，早期應用下肢持續被動活動器（CPM），被動活動膝關節；使用藥物治療，術后不用止血藥物，并于

8、術后第1天皮下注射低分子肝素，連用7 d 感染的預防和護理：關節置換后，若出現感染，將導致手術失敗。感染主要包括傷口及關節腔內感染、尿路感染、肺部感染等，均可導致發熱。因此，要嚴密觀察患者體溫的變化和血液化驗值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換。傷口感染多發生在術后1周3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。尿管的護理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會陰護理， 鼓勵患者多飲水。為防止肺部感染，教會患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護理時，為患者叩背，必要時做霧化吸入。由于老年人血液循環差，手術后臥床

9、，活動少，機體反應低下，極易發生壓瘡，應做到增加營養，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對組織的壓迫。平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。功能鍛煉 術前鍛煉：術前從病人入院起就教會病人鍛煉股四頭肌的等長收縮,每日2次,每次1520min,以病人不感疼痛及疲勞過度,同時鍛煉健側肢體以利術后下床活動。 術后第2天：即開始進行踝關節運動，指導患者行股四頭肌等長收縮練習，每小時不少于100次,每日23次,以不引起病人疲勞及局部腫脹為宜。拔除引流管后開始被動活動髕股關節、膝關節。 術后36天：有條件者介入下肢CP

10、M活動，早期1040，根據傷口愈合情況來增加運動角度，到出院時達到90。 術后第2周：重點加強患肢不負重狀態下的主動運動，改變關節主動活動的范圍。 術后第3周：繼續行主動直腿抬高，鞏固訓練效果，恢復負重能力，可下地行走，進行身體平衡訓練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓練。 出院時:教會患者脫離拐杖后正確的行走及上下樓梯的方法。假體的保護 不可蹲跪及過度扭曲膝關節 避免劇烈運動 選擇比較適合的運動，如步行等。 有需要時（如長途步行等），應使用助行器，減少受傷機會。 避免負荷過重，加速關節軟骨磨損，應注意控制體重和負托重件。 運動時應避免作“蹲下站立”動作，或在半蹲姿勢作“膝部旋轉”。出院指導傷口護理：1.如傷口出現不正常情況，應及時導醫院求診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開；高熱等。2.在手術后3個月內，膝關節輕微發熱和腫脹是正常的情況，不必驚慌.3.注意個人衛生，沐浴后保持傷口干