1、血氣分析及機械通氣南方醫院 呼吸科孟瑩血氣分析的應用血氣分析廣泛應用于各科領域：ICU呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產科、消化科、內分泌科.血氣臨床應用舉例在呼吸機使用中 ：指導調節呼吸機的參數， 作為上機指征，療效觀察指標，撤機定標程序。在整個呼吸機使用過程中定期檢測血氣分析，才能保證機械通氣的最佳效果。血氣臨床應用舉例重癥監護室（ICU）監測病情指導治療評價預后血氣分析在甲流（H1N1）救治中的應用甲流（H1N1）會引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥ARDS等并發癥。在搶救過程中需要了解和評估患者的氧供和通氣狀況，以指導呼吸機的設置和藥物的使用。如果不進行血氣的監測，會使得這些對搶

2、救生命至關重要的機械通氣設置發生錯誤。如果不及時糾正，會造成患者體內酸堿失衡，其結果將會是致命的。美國疾控中心/h1n1flu/mitigation.htm動脈血氣分析與酸堿平衡22022/7/177鄭大一附院ICU 孫榮青酸堿的來源及調節血氣酸堿分析常用參數酸堿平衡的判斷方法血氣酸堿分析的臨床應用 體液的酸堿來源來源：三大營養物質代謝產生（主要） 攝取的食物、藥物（少量酸 揮發酸:最多 ,肺調節CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 成人安靜狀態下每天產300-400L的CO2，若全部結合水并釋放H+， H+將是15mmol/d。 固定酸: 腎調節。 如: 硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質代謝

3、） 甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化） -羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產量遠超過堿酸堿平衡的調節緩沖系統：反應迅速，作用不持久 血漿中：NaHCO3/H2CO3 為主：全血的35% 紅細胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主：全血的35%肺調節: 效能最大，作用于30min達最高峰 改變肺泡通氣量控制CO2的排出腎調節：作用更慢，數小時后起作用，3-5天達高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細胞內液的調節：作用較強，3-4h起效，有限 主要離子交換：如H+ - K+，CL- -HCO3- 血氣酸堿分析常用參數酸堿度PH 和 H+ PH = 7.4( 7.3

4、5 7.45 )； H+ 45 35mmol/L意義：1）PH7.45，堿血癥；PH7.35，酸血癥 不能區別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 2）PH正常，不排除無酸堿失衡 3)HendersonHasselbalch公式 H+=24PCO2/HCO3-的單位為nmol/L動脈血CO2分壓（PaCO2） 定義：血漿中物理溶解的CO2的張力;參考值：35-45mmHg 意義：1）測定PaCO2直接了解肺泡通氣量，二者成反比 （因為CO2通過呼吸膜彌散快，PaCO2 相當于PACO2） 2）反映呼吸性酸堿失調的重要指標。 3）45mmHg ，呼酸或代償后代堿； 35mmHg，呼堿或代償后代酸 動脈血氧

5、分壓（PaO2） 參考值：80-100mmHg 意義：1）PaO2 越高，HbO2%越高（體內氧需主要來源） 2) 反映肺通氣或( 和 )換氣功能： a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。 單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg b）換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調、靜-動脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質纖維化等 僅低PaO2，當殘存有效肺泡極少而不能代償時，才PaCO2增高 PaO2正常預期值100-(0.33年齡) 5mmHg 低氧血癥分型： 輕度 80-60mmHg 中度 60-40mmHg 重度40mmHg 呼吸衰竭：I型 PaO260mmH

6、g II型 PaO260mmHg PaCO250mmHg肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2） （FiO=21%) : 20mmHg; 隨年齡上升, 一般 30mmHg 年齡公式： A-aDO2 = 2.5 +（0.21年齡)mmHg 意義: 1) 肺換氣功能( 靜動脈分流、V/Q、呼吸膜彌散） 2）低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（60mmHg），吸純氧時 不能糾正，考慮肺內短路，如肺不張 和 ARDS b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變致通氣不足 d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧 3）心肺復蘇

7、時，反映預后的重要指標，顯著增大，反 映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴重減退。A-aDO2=（PB 47)X FiO2-PaCO2 x 1/R-PaO2,血氧飽和度（SaO2%） 定義: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 公式: SaO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 參考值：91.999% 意義: SaO2與PaO2直接相關 當PaO2為150mmHg時，SaO2為100% 氧解離曲線：“S”形，分為： 上段平坦部（60100mmHg）：SaO2隨 PO2的變化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時，

8、SaO2可無明顯變化。 中下段陡直部（ 代償變化推論3：原發失衡的變化決定PH偏向 例1：血氣 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發失衡因素 例2：血氣 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發失衡因素 三個概念陰離子間隙（AG） 定義：AG 血漿中未測定陰離子（UA) 未測定陽離子（UC) 根據體液電中性原理：體內陽離子數陰離子數， Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：816

9、mmol 意義：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無關：脫水、使用大量含鈉鹽藥 物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白 3）AG降低，見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 單從PH看，是“正常” ，但結合電解質水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒潛在HCO3- 高AG代酸（繼發性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高 潛在HCO3- = 實測HCO3-

10、 + AG 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：實測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值， 需計算潛在HCO3- = 實測HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。 代償公式 1) 代謝 ( H

11、CO3-）改變為原發時： 代酸時：代償后 PaCO2=1.2 HCO3- 2 代堿時：代償后的PaCO2升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 2)呼吸( PaCO2）改變為原發時，所繼發HCO3-變化分急 性和 慢性（35天），其代償程度不同: 急性呼吸（PaCO2）改變時，所繼發HCO3-變化為34 mmol 慢性呼吸性酸中毒時：代償后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.07PaCO21.5 慢性呼吸性堿中毒時：代償后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.4 PaCO23血氣分析的臨床應用確定呼吸衰竭的類型和程度判斷酸堿失衡的類型和程度pH判定酸堿判定原發/繼發改變酸堿失

12、衡判斷應緊緊抓住血中主要的緩沖對： HCO3/PaCO2(二)酸堿失衡的類型的判斷 酸堿平衡判斷的四步驟據pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發因素據所判斷的原發因素選用相關的代償公式據實測HCO3-/PaCO2與相關公式所計算出的代償區間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質，計算AG和潛在HCO3-，判斷TABD 常見病因：產生過多：酮癥酸中毒、休克、缺氧排除障礙：腎衰、腎小管酸中毒堿性丟失：腹瀉、腸瘺及外科引流、原發改變：HCO3 繼發改變：PaCO2 預計值： PaCO2 = 40 - (24 - HCO3)1.22 代償范圍：1224 代償極

13、限：10mmHg代謝性酸中毒糖尿病 昏迷 pH PaCO2 PaO2 AB K Na Cl- AG 7.27 27 30 12 4.4 140 103 25PaCO2 = 40 - (24 - HCO3)1.22 = 40 (24 12) X1.22 = 23.6 - 27.6高AG代謝性酸中毒常見病因： HCO3增加：堿性藥物攝入太多、利尿、低血鉀、腎上腺皮質功能亢進、糾正呼酸時PaCO2下降過快 H丟失：嘔吐、胃引流、原發改變：HCO3繼發改變：PaCO2 預計值： PaCO2 = 40 + (HCO3 - 24) 0.95 代償范圍：1224 代償極限： 55 mmHg 代謝性堿中毒肺心

14、病 右心衰 用利尿劑 pH PaCO2 PaO2 AB K Na Cl- AG 7.5 44 90 33 3.0 125 112 16PaCO2 = 40 + (HCO3 - 24) 0.95 = 40 + (33-24) X 0.95 = 43.1-53.1常見病因： 呼吸中樞抑制(麻醉劑、安眠藥過量)、呼吸肌麻痹(低血鉀、肌肉病變、格巴綜合癥)、呼吸運動障礙(脊柱后凸、硬皮病、擠壓傷)、肺活動受限(胸積液、氣胸)、肺部疾患(COPD、重癥肺炎、肺水腫)氣道阻塞。原發改變： PaCO2 繼發改變： HCO3預計值： 急性HCO3=24+(PaCO2-40) 0.071.5 慢性HCO3=24

15、+(PaCO2-40) 0.43 代償范圍：急性：數小時，慢性：23天 代償極限： 32 代償變化規律，原發失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發失衡，而HCO3-的升高為繼發性代償。 選用相關公式 呼酸時代償后的HCO3-變化水平 （HCO3-）=0.4PaCO23 =0.4（70-40）3 HCO3=24+HCO3-=3339 例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L結合電解質水平計算AG和潛在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140

16、-116 =24 mmol 潛在HCO3- = 實測HCO3 + AG =36 + 8 =44mmol酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的HCO3-與實測HCO3-，判斷酸堿失衡 實測HCO3- 為36，在代償區間33-39內，但潛在HCO3-為44，超出代償區間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例實際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。 總結42022/7/1750鄭大一附院ICU 孫榮青2、酸堿失衡的判斷？一、酸堿失衡的代償規律：（1）HCO3-和PCO2任何一個變量的原發性變化，必然引起另一個變量的同向代償變化；（2）原發失衡變化必然大于代償變化。二、酸堿失

17、衡的判斷方法 1、詳細了解病史,體征。 2、利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判斷結果準確與否。 3、分清原發和繼發（代償）改變。 4、分清單純性和混合性酸堿失衡。 PCO2升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。 PCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿。 PCO2和HCO3-明顯異常，同時伴有PH值正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能， 5、結合病史、血氣分析及其它資料綜合判斷。單純性酸堿失衡代償公式原發失衡 原發變化 代償反應 代償預計公式 代償時限 代償極限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代堿 HC

18、O3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.95 1224 55 mmHg呼酸 PaCO2 HCO3 急性: HCO3 =24+(PaCO2-40)0.071.5 數分鐘 32 mmol/L 慢性: HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天 45 mmol/L呼堿 PaCO2 HCO3 急性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 數分鐘 18 mmol/L 慢性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天 12 mmol/L簡化后：代酸： HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.2 mmHg 代堿 : HCO3每: 1 mm

19、ol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸 : 急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 4 mmol/L 呼堿：急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L酸堿失衡的類型的判斷及原因分析機械通氣的臨床應用呼吸機的適應癥是否需要 ？ 呼吸生理指標(1) R 35 次/分, 或 R 正常的 3 倍 或 R 正常的1/3(2) 自主潮氣量 正常1/3 or 3ml/kg(3) MV 20 L/kg (正常：6 10 L/kg )呼吸機的

20、適應癥是否需要？ 呼吸生理指標(4) FEV1 10ml/kg(5) VC 1015 ml/kg (正常：6575 ml/kg )(6) 最大吸氣壓力 60 %適應癥氣體交換指標(1) PaCO2 50 mmHg ( COPD 除外 ) 且有繼續升高趨勢, 或出現精神癥狀者 (2) PaO2 正常值1/3 or 0.5 )呼吸機的適應癥適應癥氣體交換指標(3) P(A-a) O2 50 mmHg ( FiO2 = 0.21 ) P(A-a) O2 350 450 mmHg (FiO2 =1 )(4) 肺內分流 ( Qs/QT ) 15 %呼吸機的適應癥注：P(A-a)O2 =(PB-47)Fi

21、O2 PaCO21/RPaO2 P(A-a)O2= 2.5 + 0.21 年齡(歲) Qs/QT= 0.0031 P(A-a)O2 (1.0)/ 5+ 0.0031 P(A-a)O2 (1.0)適應癥循環指標(1) 心輸出量 ( L/min ) 2(2) 心臟指數 L/(min/m2) 55 mmHg ( 7.33 kPa ) R 3040 次/分, 最大吸氣壓力 -25 cmH2O呼吸機的適應癥常見疾病:(2) 肺部疾病：各種肺實質或氣道病變 慢性阻塞性肺氣腫: 經積極治療，仍嗜睡 PaO2 70 mmHg 哮喘持續狀態: pH 50 mmHg (8.0 kPa)呼吸機的適應癥(3) 急性呼

22、吸衰竭：如：ARDSFiO2 50 % : PaO2 10ml/kg 呼出VT 58ml/kg 呼吸機需有窒息通氣(apnea ventilation)功能高水平壓力支持低水平壓力支持SIMV+PSV3、自主通氣 (spontaneous ventilation) 持續氣道正壓通氣 ( CPAP ) 一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(一) 先選通氣模式4、手控通氣( MAN ) manual ventilation一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(二)再定通氣量控制部分呼吸機常規參數的設置1 通氣模式 mode 6 觸發敏感度 -2cmH2O, 3-5L/min 2 潮氣量( VT ) 610 m

23、l/kg 分鐘通氣量(VE) 610L/min7 吸氧濃度 ( FiO2) 30-55%3 頻率 ( f ) 1220 BPM 8 呼氣末正壓(PEEP) 3-12cmH2O4 吸氣流速 ( VI) 60 L/min 吸氣壓力( PC ) 15-30cmH2O9 濕化器溫度 32-34 5 吸氣時間 ( TI ) or 吸呼時比 ( I:E ) 1:1.52.010 報警范圍一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置1、 潮氣量 ( Tidal Volume, TV or VT ): 68 ml /kg2、每分鐘通氣量（ Minute Ventilation, MV, VE , Min.vol, PRES

24、ET INSP.MIN.VOLUME ) 610L/min 或 3.5 - 4.5 升/分/m2 (二)再定通氣量控制部分3、呼吸頻率 ( frequency ): 成人： 12-20 次/分; 兒童18-25次/分 一般： 12 15 次 / 分， 阻塞性：12 14次/分；限制性：18 22次/分 若需用SIMV，需調SIMV次數 一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(二)再定通氣量控制部分4、 吸氣流速( 峰值流量 )及波形選擇： 容積預設通氣 - 與吸氣暫停共同影響 I:E比 Peak flow, Vmax : 4080L/min, 最好 60L/min 波形：方形、減速、加速、正弦波, 最

25、好：減速波一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(二)再定通氣量控制部分5、吸、呼時間和吸氣末正壓時間： 吸氣時間(Inspiratory time, Ti，Tinsp. ): 2535% 吸氣末停頓時間(Pause time)：最長不超過呼吸周期20 呼氣時間(Expiratory time, TE, Texp) 吸/呼比(Inspiratory time/Expiratory time ratio, I:E ): 正常：1/1.52 ; 限制性通氣功能障礙：1/1.5 ; 阻塞性通氣功能障礙：1/2 ;一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(二)再定通氣量控制部分6、最大吸氣壓力 ( Maximal In

26、spiratory Pressure，MIP, Pinsp. , Ppeak，Pressure control )設定時注意PEEP關系 正常或肺輕度病變:1520 cmH2O； 肺中度病變: 2025 cmH2O； 肺重度病變: 2530 cmH2O； 肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS: 4050 cmH2O;注意與壓力支持( Pressure support )區別一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(二)再定通氣量控制部分7、呼氣末正壓( Positive End-Expiratory pressure, PEEP ) 一般：38cmH2O, 60，需考慮增加PEEP，非進一步提高FiO2一、怎

27、樣調呼吸機？通氣參數設置(二)再定通氣量控制部分10、 吸入氣的溫濕度: 一般：32 34C 有效耗水量 = 濕/霧化器內的耗水量沉積于管道的水量 成人有效耗水量 10 ml / h； 氣管內滴液量 1.5 - 2.0 ml / 15 min.一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(二)再定通氣量控制部分一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(二)再定通氣量控制部分呼吸機常規參數的設置1 通氣模式 mode 6 觸發敏感度 -2cmH2O, 3-5L/min 2 潮氣量( VT ) 610 ml/kg 分鐘通氣量(VE) 610L/min7 吸氧濃度 ( FiO2) 30-55%3 頻率 ( f ) 1220

28、 BPM 8 呼氣末正壓(PEEP) 3-12cmH2O4 吸氣流速 ( VI) 60 L/min 吸氣壓力( PC ) 15-30cmH2O9 濕化器溫度 32-34 5 吸氣時間 ( TI ) or 吸呼時比 ( I:E ) 1:1.52.010 報警范圍一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置警報設定( alarms settings )呼吸機控制部分(ventilator controls, ventilator settings ) 監測部分(monitors, patient status)可調部分1、分鐘通氣量報警上、下限：15L/min，3L/min PB840：高呼出分鐘通氣量(總)

29、High exhaled minute volume limit VE TOT 低呼出分鐘通氣量(總) low exhaled minute volume limitVE TOT 伽利略：高分鐘通氣量：high minute volume 低分鐘通氣量：low minute volume 分別在設置在每分鐘通氣量的上下2030一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(三)最后調報警部分alarm settings2、潮氣量報警上、下限：病人設定潮氣量上下2030 PB840：High exhaled tidal volume limit (VTE ) Low exhaled spontaneous ti

30、dal volume limit (VTE SPONT) 伽利略：High Tidal Volume, Low Tidal Volume 注意：潮氣量(機械性)與潮氣量(自主呼吸)的設定一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(三)最后調報警部分alarm settings3、氣道壓力報警上、下限： 伽利略：High pressure, Low pressure PB840: High circuit pressure(PCIRC ) 注意: 氣道壓力上限的設置與壓力限制通氣 一般不超過4045 cmH2O 一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(三)最后調報警部分alarm settings4、呼吸頻率報警上

31、、下限： PB840：High respiratory rate (fTOT) 伽利略：High frequency, Low frequency5、吸氧濃度上下線： 900C：LOWER ALARM LIMIT, UPPER ALARM LIMIT 為預置濃度上、下1020左右。一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(三)最后調報警部分alarm settings6、窒息報警(Apnea)：一般20秒7、空氣陷閉報警(Air trapping): 成人：4l/min 兒童：2l/min 一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(三)最后調報警部分alarm settings1、氧氣和空氣供給( Oxygen

32、and Air supply ):2、壓力不釋放 ( Pressure not released )3、內部壓力低 ( Internal pressure low )4、檢查流量傳感器配管 Check flow sensor tubing5、呼吸機端斷開 Disconnection ventilator side一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(三)不可調報警部分alarm settings6、病人端未連接 Disconnection patient side7、氧氣低Oxygen low：實際吸入氧濃度較設定值低58、氧氣高Oxygen high：實際吸入氧濃度較設定值高59、流量傳感器反轉T

33、urn the flow sensor一、怎樣調呼吸機？通氣參數設置(三)不可調報警部分alarm settings不同通氣模式需調參數CMV: f, Vt, Flow，PEEP/CPAP, I:E或Ti, O2 VTR/ PTR SIMV: f, Vt, Flow，PEEP/CPAP, I:E或Ti, O2 VTR/ PTR, 壓力支持(PSUPPORT), 壓力斜面(Pramp) ETSSPONT: 壓力支持(PSUPPORT), 壓力斜面(Pramp) CPAP, VTR/ PTR, ETS, O2ASV: %MIN Vol，PEEP/CPAP, O2, body Wt VTR/ PTR

34、,，壓力斜面(Pramp) ，ETS, 怎樣調呼吸機？通氣參數設置不同通氣模式需調參數P-CMV+APV: f, Pcontrol 或 Vtarget ( 僅附加在APV) PEEP/CPAP，I:E或Ti，O2 VTR/ PTR ，PrampP-SIMV: f, Pcontrol 或 Vtarget ( 僅附加在APV ) PEEP/CPAP， I:E或Ti, O2 VTR/ PTR，Pramp，ETS怎樣調呼吸機？通氣參數設置一、怎樣調呼吸機？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？三、機械通氣易發生的并發癥？四、呼吸機治療期間的護理應注意的問題？五、常見疾病呼吸機治療特點六、與呼吸機相關的動脈血氣

35、問題？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？1、氣道壓下限: 通氣回路脫落; 套囊充氣不足或破裂;2、氣道壓上限: 通氣回路、導管曲折; 導管誤入一側主支氣管 呼吸道分泌物增加、管道阻塞(包括人工氣道); 支氣管痙攣、咳嗽 胸肺順應性降低(肺水腫、肺纖維化、胸積液); 人機對抗; 嘆氣嘆氣時;二、怎樣分析呼吸機的報警原因？3.氣源: 空氣壓縮機停止工作(注意空壓機電源); 氧壓供給不足;4.TV 或 MV 低限: 管道(包括濕化罐) 漏氣; 機械輔助通氣不足 ; 自主呼吸減弱和停止 ; 報警下限設定過高二、怎樣分析呼吸機的報警原因？5、TV或MV高限: 自主呼吸增強; 報警限調節不當;6、氣道溫度過高

36、: 濕化器內液體過少; 體溫過高;7、吸入氣氧濃度過高或過低: 氣源故障 ; FiO2調節不當 ;8、呼吸暫停: 自主呼吸停止; 觸發靈敏度調節不當;一、怎樣調呼吸機？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？三、機械通氣易發生的并發癥？四、呼吸機治療期間的護理應注意的問題？五、常見疾病呼吸機治療特點六、與呼吸機相關的動脈血氣問題？三、機械通氣易發生的并發癥？1、氣管插管或切開致口、鼻、頸部的損傷： 上呼吸道出血 喉頭水腫 聲帶損失三、機械通氣易發生的并發癥？2、導管所致的并發癥： 導管阻塞: 分泌物，導管折曲，套囊脫落, 導管扭轉, 內套管太細 導管誤入一側支氣管; 導管脫出;3、氣管粘膜潰瘍: 氣囊充

37、氣過多或未定期放氣、 導管固定不牢或不正、 吸痰不當、氣道濕化不足 繼發感染; 4、皮下縱隔氣腫.三、機械通氣易發生的并發癥？5、呼吸機通氣所至的并發癥: 通氣不足或過度； 報警、呼出TV或VE 氣壓傷(氣胸、縱隔氣腫)； 人機對抗、頭頸面部腫、 血壓下降、患側胸部氣胸體征 肺不張；高壓報警、吸痰困難、SaO2 胸部體征、胸片 肺部感染 ( 呼吸機相關性肺炎 )；痰量、顏色、粘稠度 三、機械通氣易發生的并發癥？5、呼吸機通氣所至的并發癥: 心律不齊； 低血壓； 胃腸充氣； 上消化道出血； 水潴留；三、機械通氣易發生的并發癥？一、怎樣調呼吸機？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？三、機械通氣易發生的并

38、發癥？四、呼吸機治療期間的護理應注意的問題？五、常見疾病呼吸機治療特點六、與呼吸機相關的動脈血氣問題？四、呼吸機治療期間的護理應注意的問題？(一) 一般生命體征的監護：體溫、脈搏、呼吸、血壓(二) 胸部體征：呼吸動度(三) 呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監測： 同步情況？ 氣道通暢否？ 四、呼吸機治療期間的護理應注意的問題？(四) 人工氣道的監護管理1、 固定導管的紗塊松緊恰當，定期更換: 2次/日; 2、恰當支撐呼吸機人工管道;3、氣囊恰當充氣、放氣: (壓力25mmHg) 充氣: 58ml/次， 放氣: 5分鐘/次, q4h ;四、呼吸機治療期間的護理應注意的問題？4、氣道濕化和溫化：

39、吸入氣體溫度: 3234, 霧化吸入:5ml10ml/次, 2030分/次, 34/日; 若無加溫蒸汽吸入器需： 氣管內滴藥: 每隔2060分鐘一次, 23 ml/次, 每日最少200ml四、呼吸機治療期間的護理應注意的問題？5、及時正確吸痰: 1) 無菌操作； 2) 吸痰前吸氧12分鐘; 3) 吸痰負壓3040次/分，TV200250ml， 合理氧療：PaO27080mmHg 應與緩解期水平對照保守治療無效五、常見疾病呼吸機治療特點-COPD機械通氣途徑：經鼻低壓氣囊氣管插管 優點：延長了氣管插管存留時間通氣模式常用：assisted CMV 或稱ACMV， SIMV，SIMVPSV。 新模

40、式：VSV、PRVC、PAV、PRV等。通氣參數調節：TV、MV大小應以pH值和PaCO2情況調整 可采用PEEPi 值的75水平為PEEP水平。五、常見疾病呼吸機治療特點-COPD經鼻/面罩正壓機械通氣如： 鼻/面罩IPPV、 鼻/面罩PSV、 鼻/面罩CPAP 鼻/面罩BIPAP優點：無創通氣 有創無創機械通氣序貫治療 五、常見疾病呼吸機治療特點-哮喘危重癥哮喘：適應癥：意識進行性惡化、呼吸困難進行性加重、 呼吸肌衰竭所致的二氧化碳潴留(PaCO250mmHg) 并經積極的藥物治療，病情無好轉或進行性惡化者 早氣管插管、盡早控制病情，減少并發癥和死亡率通氣模式：PSV、SIMV，吸/呼比：

41、1/21/3。注意事項：常需用鎮靜劑。 近年有應用PEEP治療的報道，效果較好。 氣道峰壓和平均壓較高，應高度警惕并發癥。ARDS: “Overdistention” TraumaNo longer think of the ARDS lung as a large stiff lungAlveolar collapse and consolidation limits the amount of lung available for ventilationThe tidal volume is then distributed to fewer alveoli (baby lungs)Gre

42、ater tendency to over-distend the open alveoli in ARDSHEARTSPARDS - PathologyGATTINONI - 3 ZONESOVERINFLATED, DRY, BABY LUNG 2. WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONEGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25HEARTSPPulmonary Parenchymal InjuryGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3):

43、 251. Overdistention Injury - Pplat 15 cmH20)3. Prolonged Collapse Injury- Recruitment, Prone, LiquidHEARTSPARDS/Lung Protection Strategy3 ZONES STRATEGIES1. Pplat 50，PaO2仍7.20)。 壓力標限通氣支持的策略。新通氣方式：壓力控制和反比通氣、 腑臥位通氣、 氣管內吹氣、 液體通氣五、常見疾病呼吸機治療特點-神經肌肉疾病通氣原則(有爭議)：1. 夜間通氣不足者應應用機械通氣，2. 應用的指征：以床邊肺功能監測：RR3040次/

44、分， VC15ml/kg， 最大吸氣壓力-25cmH2O 故應結合病情和PaCO2綜合判斷。通氣的模式可用：A-CV、PSV、SIMV, 盡可能應用部分通氣支持而不用完全通氣支持一、怎樣調呼吸機？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？三、機械通氣易發生的并發癥？四、呼吸機治療期間的護理應注意的問題？五、常見疾病呼吸機治療特點六、與呼吸機相關的動脈血氣問題？單純性酸堿失衡代償公式原發失衡 原發變化 代償反應 代償預計公式 代償時限 代償極限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代堿 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.

45、95 1224 55 mmHg呼酸 PaCO2 HCO3 急性: HCO3 =24+(PaCO2-40)0.071.5 數分鐘 32 mmol/L 慢性: HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天 45 mmol/L呼堿 PaCO2 HCO3 急性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 數分鐘 18 mmol/L 慢性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天 12 mmol/L簡化后：代酸： HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.2 mmHg 代堿 : HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸 : 急性

46、PaCO2每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 4 mmol/L 呼堿：急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L酸堿失衡的類型的判斷及原因分析 六、與機械通氣相關的動脈血氣問題？病例1：腦外傷術后2天，昏迷患者，吸氧 3L/min SaO289%急查動脈血氣pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) HCO3 (mmol/L)7.30 70 60 28 診斷？失代償性呼酸需呼吸機輔助通氣：A-CV，SIMVPSV 六、與機械通氣相關的動脈血氣問題？病例1：呼吸機通氣2小時后， SaO2 90 % 急查動脈血氣pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) HCO3 (mmol/L)7.35 65 90 28 診斷？呼 酸呼吸機：適當增加潮氣量或分鐘通氣量血氣分析指導呼吸參數的調節為達到理想PaCO2所需的每分鐘通氣量（VE）1、新的VE=現在的VE x 現在的PaCO2/理想的PaCO2 例如：現在的VE =8L/min，現在的PaCO2=50mmHg，要達到理想的PaCO2 40m