1、院感科2019年2月提綱多重耐藥菌預(yù)防與控制多重耐藥菌的流行病學(xué)和危害多重耐藥菌的定義和判定標(biāo)準(zhǔn)（掌握）多重耐藥菌是如何產(chǎn)生的？日常工作中預(yù)控多重耐藥菌感染多重（掌握）抗菌藥物的合理使用歡迎光臨 Welcome形勢(shì)嚴(yán)峻：“老牌”耐藥菌居高不下新威脅：肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率劇增2016CHINET報(bào)告危害高耐藥率：極易產(chǎn)生泛耐藥菌，即對(duì)所有抗菌藥物均耐藥。 如CRAB多除頭孢哌酮/舒巴坦外的所有藥物耐藥，幾乎無 藥可用高致病性：常引起嚴(yán)重的、難治性感染顯著延長患者住院日：如某院CRAB感染/定植為：40.37天， MRSA感染/定植為：54.95天，全院平均10.58天顯著增加患者的死

2、亡率：研究顯示CRAB引起的血流感染 28天生存率為66.17%，而敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌28天生存 率為96.95%（中國感染控制雜志,2015,14(10):668-671）CRAB：耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌北京XX醫(yī)院否認(rèn)暴發(fā)超級(jí)病菌 稱因糾紛被造謠本報(bào)訊（記者李秋萌）針對(duì)微博上“XX醫(yī)院暴發(fā)超級(jí)病菌致病 員大量死亡”的說法，XX醫(yī)院昨晚連夜辟謠稱，此系一例醫(yī)療 糾紛，已由市人民醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解完畢，病逝的患者治 療期間曾感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，并非超級(jí)病菌。昨晚10點(diǎn)，XX醫(yī)院向媒體發(fā)表聲明表示，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于XX醫(yī)院超 級(jí)病菌的消息不屬實(shí)。該女性患者40多歲，長期患心臟病，機(jī) 體抵抗力

3、弱，4月份在XX醫(yī)院手術(shù)，5月底病逝。病中曾感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，為不動(dòng)桿菌屬中的一種細(xì)菌，并非超級(jí)病菌。 因患者家屬對(duì)結(jié)果不接受引起糾紛，已由市人民醫(yī)療糾紛調(diào)解委 員會(huì)調(diào)解完畢今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用多耐防控不僅僅感控的問題 需要多部門聯(lián)合推動(dòng)什么是多重耐藥菌？定義是什么？多重耐藥MDR：對(duì)三類或三 類以上抗菌藥物耐藥（掌握）泛耐藥XDR：對(duì)除了12類抗 菌藥物之外的所有其他抗菌藥 物種類均耐藥全耐藥PDR：對(duì)所有抗菌藥 物種類均耐藥多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí).非多重 耐藥菌多重耐 藥菌泛耐藥全耐藥一些疑問1什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類均為單獨(dú)一類如何定義為

4、對(duì)一類抗菌藥物耐藥？對(duì)一類抗菌藥物中任何一種抗菌藥物耐藥定義為對(duì)該 類抗菌藥物耐藥參考?xì)W洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x一些疑問2耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？僅指獲得性耐藥如嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥包括中介中介是指處于耐藥和敏感之間的狀態(tài)，某些菌 株可以通過提高劑量（如-內(nèi)酰胺類藥物）被 抑制，或在藥物生理性濃集的部位（如尿液） 被抑制常見的多重耐藥菌有哪些？如何判斷？多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）常見多重耐藥菌判

5、斷標(biāo)準(zhǔn)及常見病原體耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對(duì)苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)陽性耐萬古霉素腸球菌（VRE）對(duì)萬古霉素耐藥，常見的是耐萬古霉素的 糞腸球菌和屎腸球菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌 科細(xì)菌（CRE）對(duì)亞胺培南或美羅培南或厄他培南或多尼 培南耐藥，或產(chǎn)碳青霉烯酶。常見病原體 為耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉 烯的大腸埃希菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不 動(dòng)桿菌（CR-AB）對(duì)亞胺培南或美羅培南或厄他培南或多尼 培南耐藥多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞 菌（MDR/PDR-PA)抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌青霉素和內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑

6、替卡西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美洛培南多利培南1磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素E多粘菌素B喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧沙星李春輝等. 中國感染控制雜志. 2014；3(1):62-64報(bào)告MDR、XDR和PDR銅綠假單胞菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果國家醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心細(xì)菌耐藥是如 何產(chǎn)生的？耐藥是選擇出來的敏感菌落中存 在著自發(fā)的突 變菌株藥物治療Sanders CC, Sanders WE.JInfectDis1986;154:792-8給予抗菌治療后耐藥的克隆在治療過程中，因?yàn)槊舾芯暝谶^去曾是耐藥成為臨床的相繼死

7、亡，突敏感的菌落表現(xiàn)變菌株被選擇出 來中生長為什么多重耐藥菌難以控制？環(huán)境污染廣泛患者隱匿攜帶，定植后發(fā)病時(shí)間長，難以早期被發(fā) 現(xiàn)感控措施執(zhí)行不到位：手衛(wèi)生、環(huán)境物表清潔消毒、 隔離碳青霉烯等抗菌藥物的過度使用患者在醫(yī)院間轉(zhuǎn)移，但缺乏聯(lián)防聯(lián)控的機(jī)制環(huán)境污染廣泛容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器基層會(huì)遇到多重耐藥菌患者嗎？會(huì)雙向轉(zhuǎn)診：從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至本院的 患者，特別是在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU中長 時(shí)間治療的患者本院治療過程中，發(fā)生耐藥菌感染社區(qū)感染

8、防+控措施集束化措施，沒有魔術(shù)子彈隔離環(huán)境物表 清潔消毒手衛(wèi)生加快患者 周轉(zhuǎn)減少、簡 化各類操 作和治療減少不必 要抗菌藥 物使用主動(dòng)篩查、 早隔離遇到多重耐藥菌感染患者怎么辦？案例：患者*于4月16日因?yàn)橹匕Y胰腺炎治療緩解后從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入前在上級(jí)醫(yī)院ICU住院12天， 并于4月10日時(shí)分離到耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌。 轉(zhuǎn)入時(shí)患者已經(jīng)停機(jī)拔管，但入本院時(shí)雙肺可聞及濕 羅音、發(fā)熱T 39、血常規(guī)：WBC 13000如何處置患者？應(yīng)采取哪些防控措施？病人感染/定植耐 藥菌環(huán)境表面醫(yī)務(wù)人員 的手敏感病人隔離手衛(wèi)生清潔、消毒措施1. 控制感染源（接觸隔離）適當(dāng)安置人員管理PPE限制轉(zhuǎn)運(yùn)診療用品如

9、何安置患者？將MDRO病人安置在單間感染相同MDRO的病人可 集中安置限制病人的活動(dòng)范圍其周圍盡可能不放置開放 氣道或有大面積創(chuàng)面患者減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)， 應(yīng)盡量減少對(duì)其他病人和 環(huán)境表面的污染國家醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心將病人隔離到一個(gè)角落關(guān)鍵是要盡可能想 辦法去調(diào)整廣泛使用隔離標(biāo)識(shí)病人床頭，腕帶，病歷首頁，電子病歷預(yù)覽頁，醫(yī)生預(yù)覽 頁，放射檢查頁28多久解除隔離？對(duì)于多重耐藥菌感染者：臨床癥狀緩解或治愈 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WSIT 311-2009接觸MDRO時(shí)，正確使用PPE手套接觸MDRO感染/定植患者時(shí)戴手套若接觸該患者傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引 流液、分泌物、排泄物時(shí)，

10、戴橡膠/乳膠手套隔離衣有大面積接觸（如翻身、換藥時(shí)傷口最大徑5cm等有侵入性操作（除外采血、靜脈/肌肉/皮下注射、安 置留置針等）時(shí)宜穿隔離衣措施2: 切斷傳播途徑加強(qiáng)手衛(wèi)生（醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、患者家屬）強(qiáng)化環(huán)境物表的清潔消毒醫(yī)療器械專人專用或一用一消毒實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐 藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行監(jiān)督各項(xiàng)措施的依從性（1）多措施并舉，提高手衛(wèi)生依從性要點(diǎn)參考國內(nèi)外手衛(wèi)生指南推動(dòng) 手衛(wèi)生手衛(wèi)生的依從性和使用速干 手消毒液的頻率取決于產(chǎn)品 放置的位置和產(chǎn)品的有效性監(jiān)督手衛(wèi)生的依從性非常重 要系統(tǒng)改變教育培訓(xùn)評(píng)估反饋提醒安全文化（2）強(qiáng)化環(huán)境的清潔和消毒病原

11、體在環(huán)境中的存活時(shí)間Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.病原體存活時(shí)間不動(dòng)桿菌屬3 天-5 月艱難梭菌5月大腸埃希菌1.5 小時(shí)-16月腸球菌5 天-4月流感病毒1-2 天諾如病毒8 小時(shí)-7 天金黃色葡萄球菌7 天-7月強(qiáng)化環(huán)境控制措施對(duì)醫(yī)療儀器或設(shè)備（如聽診器、血壓計(jì)）專人專用，用 后立即消毒

12、隔離病房的物表、環(huán)境須每4h清潔消毒1次有大量血液、體液污染時(shí)立即用有效氯20005000mg/L溶液噴灑消毒，作用30分鐘后立即 清潔病人出院時(shí)進(jìn)行終末消毒不僅僅是床單元消毒機(jī)當(dāng)流行病學(xué)顯示目標(biāo)MDRO的傳播與環(huán)境儲(chǔ)源相關(guān)時(shí)， 應(yīng)進(jìn)行環(huán)境采樣，如物體表面，共用醫(yī)療設(shè)備當(dāng)上述的措施未能達(dá)到減少環(huán)境儲(chǔ)源的目的時(shí)，應(yīng)騰空 病床單元進(jìn)行環(huán)境評(píng)估和加強(qiáng)清潔一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表 或血壓計(jì)等專人專用。不能專人專用的物品（如輪椅、 擔(dān)架），在每次使用后經(jīng)過清潔 和消毒（使用有效氯500mg/L消 毒液）。（3）物品專用或一用一消毒（4）監(jiān)督、反饋各種措施的依從性手衛(wèi)生依從性清潔消毒的依從性隔離的依從

13、性個(gè)人防護(hù)用品使用的依從性。熒光法產(chǎn)色平板培養(yǎng)ATP檢測(cè)法讓依從性能看得見措施3： 保護(hù)易感者避免將多重耐藥菌感染/定植患者與開放性氣 道患者、大面積創(chuàng)傷患者、免疫缺陷患者（HIV、血液病患者等）安置在一起其他措施: 加強(qiáng)教育和培訓(xùn)內(nèi)容時(shí)間人群形式改進(jìn)教育培訓(xùn)的方式改變理念：感控不僅僅是保障患者安全、也 是保障們我們和我們家人的健康改變方式：多舉例子，讓受培訓(xùn)者感覺跟自 己相關(guān)第二部分：抗菌藥物合理使用抗菌藥物對(duì)細(xì)菌或真菌具有抑制或殺滅作用的一類藥物。本次培訓(xùn)中的抗菌藥物是指治療細(xì)菌（包括支原 體、衣原體、立克次體、螺旋體）和真菌等病原 微生物所致感染性疾病的藥物，不包括專門用于 治療結(jié)核病、

14、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾 病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。用得好預(yù)防感染用得不好感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素抗菌藥物是雙刃劍抗菌藥物臨床合理應(yīng)用對(duì)感控的重要作用不合理使用合理使用可能給患者帶來醫(yī)院感染 如抗菌藥物相關(guān)性腹瀉能預(yù)防感染：如圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗 菌藥物可誘導(dǎo)細(xì)菌/真菌產(chǎn)生耐 藥性或篩選出耐藥菌株， 并且由于使用所帶來的選 擇性壓力，可促進(jìn)耐藥菌 株在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的播散國家醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心原則一：少用、慎用、早停少用治療感染而非定植或污染less is more分離到多重耐藥菌感染抗菌藥物使用結(jié)合臨床表現(xiàn)和前期治療效果判斷原則二：使用抗菌藥物對(duì)同時(shí)，積極處 理感染病灶移除侵入

15、設(shè)備（導(dǎo)管、植入物等）引流清創(chuàng)或修補(bǔ)原則三：盡早送檢合格的微生物標(biāo)本盡可能在抗菌藥物開始前送檢微生物送檢培養(yǎng)1.無菌體液細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)3.肺炎鏈球菌尿抗原4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢查5.真菌涂片及培養(yǎng)6.血清真菌G實(shí)驗(yàn)或GM實(shí)驗(yàn)7.降鈣素原檢測(cè)（PCT）原則三：盡早送檢合格的微生物標(biāo)本對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值大的標(biāo)本類型血、胸水、CSF等無菌體液組織尿（清潔中段尿或留置導(dǎo)管者導(dǎo)管穿刺標(biāo)本；定量培養(yǎng)）對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值小的標(biāo)本類型痰、氣道抽吸物、傷口分泌物、非深部穿刺的膿液臨床價(jià)值有爭議的標(biāo)本類型支氣管灌洗液、保護(hù)性毛刷血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶送檢雙側(cè)：兩個(gè)不同部位同 時(shí)或者連續(xù)采樣雙瓶：需氧瓶和

16、厭氧瓶根據(jù)臨床變化決定是否送檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者， 沒必要送檢送痰前三思而后行有必要嗎？是否可以取別的標(biāo)本？能取到合格的痰標(biāo)本嗎？痰培養(yǎng)正確解讀培養(yǎng)結(jié)果分離到細(xì)菌/真菌致病菌需要用或換抗菌藥物微生物檢驗(yàn)結(jié)果是輔助檢查，需結(jié)合臨床判定其意義微生物檢驗(yàn)受標(biāo)本質(zhì)量、技術(shù)方法和檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)等多 種因素影響依據(jù)臨床變化判斷是否需要換藥敏試與臨床變化不符時(shí)，以臨床變化為主原則四：經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)治療未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前：根據(jù)感染部位、基礎(chǔ) 疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及 其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐 藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后：

17、結(jié)合先前的治療反應(yīng) 調(diào)整用藥方案治療時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室異常是否 有改善？診斷是否需要修正？ 病灶是否已經(jīng)處理？是否已有陽性微生物結(jié)果？Pulcini C, et al. J Antimicrob Chemother. 2008;61:1384-1388.?抗菌藥物用48-72h 后是否調(diào)整？不變換降停改口服原則五：合理使用圍手術(shù)期藥物手術(shù)切口類別是否使用抗菌藥物I類切口（清潔手 術(shù)）通常不需預(yù)防用抗菌藥物 下列情況考慮使用：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器， 感染后后果嚴(yán)重，如頭顱手 術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、 人工關(guān)節(jié)置 換等感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下II類切口(清潔-污 染手術(shù))手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，通常需要預(yù)防 使用用III類切口(污染手 術(shù))已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù) ，需要預(yù)防使用用IV類切口(污穢-感染手術(shù))在術(shù)前已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼 續(xù)