1、甲亢基礎治療甲亢的基層診治規范目錄2認識甲亢1甲亢的診斷2甲亢的治療3特殊情況4甲狀腺小器官卻有大作用朱大年等.生理學（第8版）M.人民衛生出版社,2013:388-397.3甲狀腺：很小的蝴蝶形器官，位于頸部前下方，僅重約2030克，血供豐富，但卻是人體最大的內分泌腺小器官卻有大作用：甲狀腺是新陳代謝的“主控制器”，并在維持人體健康方面扮演著重要角色甲狀腺甲狀腺通過分泌甲狀腺激素作用于全身朱大年等.生理學（第8版）M.人民衛生出版社,2013:388-397.4促進生長發育調節全身新陳代謝兩大功能心臟、血管肌肉、骨骼消化系統神經系統生殖系統作用于全身器官兩種激素：T4和T3三碘甲狀腺原氨酸

2、(T3)四碘甲腺原氨酸 (T4)甲狀腺激素可促進生長發育，調節能量代謝及物質代謝朱大年等.生理學（第8版）M.人民衛生出版社,2013:388-397.5促進胎兒和新生兒腦發育與生長激素協同促進生長發育提高糖代謝速率基本作用為促進蛋白質合成促進脂肪合成與分解促進肝糖異生糖原合成加速腸粘膜吸收葡萄糖血糖升高產熱、耗氧、增強糖代謝、脂代謝、蛋白質代謝促進胎兒和新生兒腦發育、促進生長發育甲狀腺激素影響多器官系統朱大年等.生理學（第8版）M.人民衛生出版社,2013:388-397.6心率增快心肌收縮力增強心血管系統腸蠕動增加食欲增強消化系統增加中樞神經興奮性增加擬交感作用神經系統與肌肉各種激素及藥物

3、的代謝和清除率增加維持正常性功能內分泌與生殖系統因甲狀腺腺體功能亢進，產生甲狀腺激素過多而引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征，稱甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢。什么是甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism)？滕衛平. 甲狀腺功能亢進癥. 見: 葛均波, 徐永健, 主編. 內科學(第8版). 北京: 人民衛生出版社.2013;685-692.7功能亢進激素合成分泌 興奮性 ，代謝亢進中美兩國甲亢患病率調研結果1. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(2): 489-99. 2.

4、Shan Z, et al. Thyroid. 2016; 26(8): 1125-30. (n=17,353)(n=15,008)甲亢患病率：約1.3%甲亢患病率：1.61%第3次美國健康及營養狀況調查（NHANES）1，在全美人群中抽樣調查17353名居民，年齡12歲2011-2012年中國10城市流調2，在我國中部和東部10個城市共抽樣調查15,008名居民，年齡15歲8其他原因包括：毒性多結節性甲狀腺腫(TMNG)、毒性腺瘤(TA) 甲狀腺炎、碘甲亢、垂體性甲亢等1Graves病是甲亢的主要病因1. Brent GA. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24)

5、:2594-605.; 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.9甲亢病因以Graves病(GD)最常見1GD是TRAb刺激TSH受體而引起甲狀腺激素過度產生的一種自身免疫紊亂狀態2TRAb=TSH受體抗體；TSH=促甲狀腺素感染近期分娩生活壓力事件觸發因素1甲亢病因1垂體抑制促甲狀腺素(TSH)心臟增加心率及收縮力甲亢心臟病肝臟促進T3生成，降低總膽固醇及LDL骨骼增加骨轉換，骨量減少骨質疏松，骨折生殖-男性勃起功能障礙，性欲降低生殖-女性月經紊亂，妊娠婦女的早產、流產代謝增加產熱，提高耗氧量白色脂肪降低脂肪含量肌肉近端肌肉無

6、力，易疲勞甲狀腺分泌T3、T4增加，甲亢危象Graves病對身體多器官多系統造成危害Brent GA. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2594-605. 10T3=三碘甲腺原氨酸; T4=甲狀腺素; LDL=低密度脂蛋白目錄11認識甲亢1甲亢的診斷2甲亢的治療3特殊情況4甲亢的一般診斷流程Kravets I. Am Fam Physician. 2016; 93(5): 363-70.12多結節性甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺炎異位TSH綜合征外源性甲狀腺毒癥Graves病自主高功能腺瘤TSH ，FT4和TT3 或正常TSH ，FT4和TT3 (罕見)可疑垂體TSH

7、瘤131I攝取及甲狀腺影像學檢查低攝取高攝取放射性碘均勻分布放射性碘結節分布多區域聚集單區域聚集甲亢癥狀/體征TT3=總三碘甲腺原氨酸; FT4=游離甲狀腺素; TSH=促甲狀腺素甲亢的典型體征滕衛平. 甲狀腺功能亢進癥. 見: 葛均波, 徐永健, 主編. 內科學, 第8版. 北京: 人民衛生出版社, 2013, 685-692.13突眼彌漫性甲狀腺腫高代謝綜合征正常突眼正常腫大甲亢常見癥狀滕衛平. 甲狀腺功能亢進癥. 見: 葛均波, 徐永健, 主編. 內科學(第8版). 北京: 人民衛生出版社, 2013, 686.14全身癥狀：乏力怕熱多汗消瘦心血管：心率增快，心悸等胃腸道：食欲亢進、腹瀉

8、肌肉：肌無力、萎縮神經系統：易激動，煩躁失眠少數老年患者高代謝癥狀不典型，稱“淡漠型甲亢”甲亢所致甲狀腺腫大的特點滕衛平. 甲狀腺功能亢進癥. 見: 葛均波, 徐永健, 主編. 內科學(第8版). 北京: 人民衛生出版社, 2013, 685-692.15甲狀腺腫為彌漫性，質地中等（病史長或食用含碘食物較多者可堅韌），無壓痛甲狀腺上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音少數病例甲狀腺不腫大甲亢眼部表現的特點2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥. 中華內科雜志.2007;46(10):876-82.16輕度突眼（突出度不超過18mm）Stellwag征：瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬Von Gr

9、uefe征：眼球下視出現白色鞏膜Joffroy征：眼球上視前額皮膚不能皺起Mobius征：雙眼看近物眼球輻輳不良單純性突眼眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降眼球突出度超過正常值上限4mm眼瞼腫脹眼球活動受限，重者眼球固定眼瞼閉合不全角膜外露形成角膜潰瘍、全眼炎甚至失明浸潤性突眼甲亢的實驗室檢查朱大年等.生理學（第8版）M.人民衛生出版社,2013:388-397.17檢查項目臨床意義甲狀腺激素TT4、TT3反映甲狀腺功能狀態的最佳指標FT4、FT3含量甚微，測定結果穩定性不如TT4及TT3血清促甲狀腺素(TSH)：正常值參考范圍 0.35.0mIU/L診斷：甲亢和甲減亞臨床甲狀

10、腺功能異常中樞性甲減監測：原發性甲減L-T4替代治療DTC的L-T4抑制治療甲狀腺自身抗體TPOAb*多用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病TgAbTRAb預測ATD治療甲亢后甲亢復發有一定意義預測胎兒或新生兒甲亢發生的可能性甲狀腺球蛋白(Tg)評估甲狀腺炎的活動作為DTC的腫瘤標志物，監測腫瘤復發*TPOAb對于甲狀腺具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下TT4=總甲狀腺素; TT3=總三碘甲腺原氨酸; FT4=游離甲狀腺素; FT3=游離三碘甲腺原氨酸; L-T4=左甲狀腺素鈉; DTC=分化型甲狀腺癌; TPOAb=甲狀腺過氧化物酶抗體; TgAb=甲狀腺球蛋白抗體; TRAb=TSH受體抗體;

11、ATD=抗甲狀腺藥物甲亢的影像學檢查向光大, 主編. 臨床甲狀腺病學, 第1版. 北京: 人民衛生出版社, 2014: 108-130.甲狀腺呈彌漫性、對稱性、均勻性增大，可增大2-3倍，邊緣多規則，內部回聲多密集、增強光點，分布不均勻，部分有低回聲小結節狀改變甲狀腺內豐富彩色血流呈彌漫性分布，為紅藍相間的簇狀或分支狀圖像，似繁星閃爍的豐富血流，血流最大速度增快，超過70cm/s18B超彩超甲亢的影像學檢查向光大, 主編. 臨床甲狀腺病學, 第1版. 北京: 人民衛生出版社, 2014: 108-130.* 正常8-12秒頸動脈顯像，12-14秒頸靜脈顯像可見頸動、靜脈提前到6-8秒顯像*，甲

12、狀腺于8秒時顯像，其放射性逐漸增加，明顯高于頸動、靜脈顯像CT檢查可見甲狀腺彌漫性增大，邊緣清楚，其內密度較均勻，但密度較正常甲狀腺低19核素CT或MRIGraves甲亢的診斷標準2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥. 中華內科雜志.2007;46(10):876-882. 20臨床高代謝癥狀和體征甲狀腺彌漫性腫大（觸診或B超證實）TSH* TT4 FT4 TT3 FT3 突眼脛前粘液性水腫TRAb/TSAb陽性ororTSH=促甲狀腺素; TT4=總甲狀腺素; FT4=游離甲狀腺素; TT3=總三碘甲腺原氨酸; FT3=游離三碘甲腺原氨酸; TRAb=TSH受體抗體; TSAb=

13、 甲狀腺剌激抗體實驗室檢查輔助條件?*一般0.1mIU/L必備條件以下情況需考慮發生甲亢的可能向光大, 主編. 臨床甲狀腺病學, 第1版. 北京: 人民衛生出版社, 2014: 108-130.21某些癥狀持續時間較長不明原因體重下降低熱腹瀉手抖心動過速心房顫動肌無力月經紊亂閉經某些疾病的療效不滿意糖尿病結核病心衰冠心病肝病目錄22認識甲亢1甲亢的診斷2甲亢的治療3特殊情況4甲亢的基礎治療：支持治療+受體阻滯劑2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥. 中華內科雜志.2007;46(10):876-882.23心悸明顯者可給予受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）：10-20mg，每日3次美托洛

14、爾：25-50mg，每日2次注意休息失眠較重者可給予苯二氮卓類鎮靜安眠劑(安定片)補充足夠熱量和營養(糖、蛋白質和B族維生素)甲亢三種治療方法的利弊Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421.24131I破壞性治療，發生不可逆甲減，需終生替代治療可加重Graves眼病避免手術風險和ATD的潛在副作用ATD需頻繁監測甲功ATD的潛在副作用疾病復發的可能非破壞性治療藥源性甲減可逆可避免手術風險和輻射暴露優勢不足手術破壞性治療，發生不可逆的甲減，需終身替代治療存在術后并發癥的風險快速和完全控制甲亢避免放射線暴露和ATD的潛在副作用ATD=抗甲

15、狀腺藥物全球范圍內ATD治療是主要選擇趨勢1.Burch HB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):4549-58.; 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.25TES=內分泌協會；ATA=美國甲狀腺協會；AACE=美國臨床內分泌醫師協會； ATD=抗甲狀腺藥物；RAI=放射性碘北美洲40.5%拉丁美洲73.8%歐洲中東66.7%亞太70.6%85.7%來自TES/ATA/AACE在2011年發起的調研：3個協會共計730名會員參與Graves病臨床治療方式的在線問卷調查，

16、參與者來自北美、歐洲、拉丁美洲、亞太和中東等5個地區1歐亞以ATD治療為主，美國醫生最常選擇放射碘治療，但近幾年有下降趨勢，而ATD治療有上升趨勢2緩解可能性高的患者（特別是女性，輕度甲亢，甲狀腺輕度腫大，TRAb陰性或低滴度的患者）妊娠年老體弱者合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者預期生命有限或不能遵循放射安全守則者接受過手術或有頸部照射史的患者無法由高手術量甲狀腺外科醫生進行手術者中到重度活動性Graves眶病者ATD治療的適應證Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421ATD=抗甲狀腺藥物； TRAb=TSH受體抗體；TSH=促甲

17、狀腺素26ATD的作用機制：主要通過抑制TPO治療甲亢1. Okamura K, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1987, 65(4):719-23. 2. Cooper DS. N Engl J Med. 2005; 352(9): 905-17.27TPO碘化酪氨酸T3和T4甲亢緩解合成甲狀腺濾泡腔濾泡細胞頂端膜ATDTPO=甲狀腺過氧化物酶ATD常用藥物：咪唑類和嘧啶類Okosieme OE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(15):2005-17.28硫脲分類化學名稱縮寫商品名規格咪唑類甲巰咪唑MMI賽

18、治10mg他巴唑5mg嘧啶類丙硫氧嘧啶PTU丙賽優50mg日本一項由4所醫院參與的前瞻性對照研究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效。診斷為Graves甲亢的患者分為MMI 30mg/d組(n=135)和PTU 300mg/d組(n=114)使FT4正常化的患者比例：MMI治療12周顯著優于PTUNakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):2157-62.FT4=游離甲狀腺素; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶29P=0.066P=0.057P=0.001治療后FT4正常化患者比例(%)使甲功恢復正常的時間：MM

19、I顯著少于PTUOkamura K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1987; 65(4):719-23. 30回顧性研究比較Graves病患者MMI和PTU的療效：MMI組66人，10mg每日3次；PTU組17人，100mg每日3次；結果顯示，MMI組平均6.7周即可使甲功恢復正常，顯著少于PTU組P0.0530例新診Graves病患者，隨機接受MMI (n=15, 15mg/d)或PTU (n=15, 150mg/d)，連續12周降低血清TRAb活性：MMI治療8周降低TRAb水平顯著高于PTUHe CT, et al. Clin Endocrinol (

20、Oxf), 2004; 60(6): 676-68131TRAb=TSH受體抗體; TRAb活性表示為125 I標記的牛TSH與TSH受體結合的抑制百分比； TSH=促甲狀腺素; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶PTUMMI*P0.001MMI強效抑制甲狀腺激素合成Okamura K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1987;65(4):719-23.抑制甲狀腺激素合成：MMI顯著強于PTU3224小時后甲狀腺激素合成被抑制的患者比例(%)P0.001MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶日本研究，納入97名新診Graves甲亢患者進行過氯酸鹽排泄試驗檢

21、查，其中6名未服用抗甲狀腺藥物，其余口服MMI或PTU治療，比較兩藥治療Graves甲亢的療效結果提示，MMI的甲狀腺過氧化物酶(TPO)活性抑制效果顯著強于PTU總不良反應發生率：PTU顯著高于MMINakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(6):2157-62. 33來自日本的一項由4所醫院參與的前瞻性對照研究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效及副作用診斷為Graves甲亢的患者，隨機分為MMI 30mg/d組（n=135）和PTU 300mg/d組（n=114）及MMI 15mg/d組（n=147）不良反應包括皮

22、疹、肝損、白細胞減少及其他P=0.007不良反應發生率（%）MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶AERS：1968-2008年間，17歲以下年齡組中MMI無嚴重肝損報告PTU因嚴重肝臟不良反應而被警告 Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab. 2010, 95(7):3260-7.AERS=美國食品藥品監督管理局不良反應報告系統；FDA=美國食品和藥物管理局34FDA建議：甲巰咪唑、放射性碘或外科手術不耐受的患者，可選擇使用PTUPTU可用于妊娠早期3個月或僅妊娠前使用CFDA建議：患者需知可能出現的不良反應，服用丙硫氧嘧啶時需定期檢查

23、血常規、尿常規、肝生化指標及腎功能，若出現不良反應及時就醫。來自美國1991年到2008年的國家監測數據分析顯示，選擇ATD治療Graves病的處方量不斷增加1PTU鑒于其與罕見但可能致命的肝壞死風險，現在被歸入二線治療藥物的位置2MMI超過PTU成為美國最常用ATD1. Emiliano AB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(5):2227-33. 2. Okosieme OE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(15):2005-17.35MMIPTUMMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶;

24、ATD=抗甲狀腺藥物2016ATA指南推薦Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421.36ATD治療的每一個Graves病患者均應使用MMI進行治療。除了在妊娠早期、甲亢危象、對MMI治療不敏感同時又拒絕RAI或手術治療的患者推薦選用PTU外。 強烈推薦 ATD=抗甲狀腺藥物; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶MMI治療甲亢的規范用藥及療程1.賽治中國說明書(2016年版).; 2. Okosieme OE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016 Oct;17(15):2005-17. 依疾病

25、嚴重程度： 2040mg，12次 依病情逐步調整劑量減量時大約24周減藥一次37起始26周3個月減量FT3=游離三碘甲腺原氨酸; FT4=游離甲狀腺素; TSH=促甲狀腺素; MMI=甲巰咪唑 減少甲亢復發，預防甲減 主要目標：使FT4濃度在 正常范圍維持期注意事項2初始治療(日劑量) 112年甲功正常后，2.510mg，建議早餐后每日一次服用病情嚴重患者，劑量可以適當增加維持治療(日劑量) 1每隔46周監測FT3、FT4及TSH2療程：通常6月2年。從統計學看，延長療程可使緩解率增加1因存在甲功波動，需定期監測甲功2維持甲亢停藥指標及病情緩解的判定停藥1年，血清TSH及甲狀腺激素正常者為甲亢

26、緩解TSH=促甲狀腺素；TRAb=TSH受體抗體38停藥指標1病情緩解的判定2MMI治療12-18個月TRAb陰性TSH正常1.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421. 2. 滕衛平. 甲狀腺功能亢進癥. 見: 葛均波, 徐永健, 主編. 內科學, 第8版. 北京: 人民衛生出版社, 2013, 690. 甲亢復發的影響因素繆婕, 寧光等. 中華內科雜志. 2008;47(3):185-188.ATD=抗甲狀腺藥物; FT3=游離三碘甲腺原氨酸; FT4=游離甲狀腺激素; TRAb=TSH受體抗體； TSH=促甲狀腺素39甲狀腺明顯腫

27、大TRAb水平高FT3/FT4比值大治療前甲狀腺激素水平正常，而TSH水平延遲恢復或仍長期受抑制治療中甲狀腺明顯腫大伴眼病停藥時國內一項回顧性研究，分析204例初發GD甲亢患者經ATD治療的臨床資料，根據ATD治療結果分為有效組和失敗組，失敗組包括停藥復發和未能停藥兩個亞組，比較各因素對ATD治療轉歸的影響甲亢復發的治療1. 賽治中國說明書(2016年版). 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016;26(10):1343-421. 3.2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥. 中華內科雜志.2007;46(10):876-882. 4. Fumarola A

28、, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010;118(10):678-84. ATD=抗甲狀腺藥物；MMI=甲巰咪唑根據患者意愿及客觀情況，可選擇：40ATD治療失敗或過敏中、重度甲亢復發復發者甲狀腺較大or繼續低劑量MMI(2.5-10mg /日1)治療12-18個月2長期應用ATD131I治療3手術治療3131I與手術的并發癥均為甲減，需權衡利弊后謹慎選擇3應重視ATD規范化治療，初始治療持續12-18個月可明顯減少復發4ATD治療期間的其他重點監測指標及注意事項出現癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關節痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時，需

29、監測肝功能和肝細胞完整性出現發熱、咽痛立即查白細胞白細胞4.0109/L但中性粒細胞 1.5109/L時減量不停藥，加升白藥物中性粒細胞1.5109/L時需停藥1. Ross DS, et al. Thyroid. 2016;26(10):1343-421. 2.2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥. 中華內科雜志.2007;46(10):876-882. 3. 滕衛平. 甲狀腺功能亢進癥. 見:葛均波, 徐永健, 主編. 內科學(第8版). 北京:人民衛生出版社. 2013;685-92.ATD治療前、后均需要監測肝功能1白細胞分類計數2,3治療前檢測肝功能和白細胞分類計數是為了便于判斷這些指標的異常是由甲亢本身引起還是ATD治療引起41成人Graves病伴甲狀腺腫大II度以上抗甲狀腺藥物治療失敗或過敏甲亢手術后復發甲亢性或其他病因的心臟病甲亢合并白細胞和/或血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結節性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結節合并甲亢其他治療方案：131I治療2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥. 中華內科雜志.2007;46(10):876-882.42131I治療適應證甲減，發生率較高并且難以避免，需權衡甲亢與甲減后果的利弊關系并發癥其他治療方案