1、機組資源管理(CRM)2018年9月引言CRM的概念CRM的發展過程CRM的主要內容重點介紹CRM的訓練結束語機組資源管理 CRM2022/7/173引 言案例談自己議他人，總結經驗教訓學理論重實踐，確保飛行安全5.20事件1978年，美國聯合航空公司一架DC8型客機墜機事故。2022/7/174引 言所有事故1959年至1999年世界范圍商用噴氣機隊2022/7/175引 言民用航空的事故率50年代末以前民用航空的事故率特別高；50年代未到60年代初事故率急速下降；70年代至今，事故率一直保持在比較低的水平，維持在每百萬次起降2起以下。事故死亡人數事故的死亡人數卻在不斷地增加，而且觸目驚心。

2、2022/7/176引 言2022/7/177引 言事故的原因飛行機組占比上圖表顯示，1990年至1999年間，全世界噴氣飛機事故中，11%是飛機本身問題引起，而由機組等人的因素引起的占67%。另據國際民航飛行事故統計數據，1959年至2010年間，由于機組行為失誤造成的飛機失事，占總數70%以上。更進一步研究揭示，幾乎所有的飛行事故都與人的因素有關。商用航空事業發展到今天，飛機及其設備的可靠性已經很高，飛行事故的主要原因不再是飛機和設備的問題，以飛行機組為代表的飛機操作人員的行為和能力已成為最主要的事故原因。2022/7/178引 言如何減少飛行中人的因素導致的隱患，保證飛行安全，已成為人類

3、航空史上的重要課題。機組資源管理（CRM）就是為此應運而生的一門學科。機組資源管理（CRM）的最初目的是減少人為差錯2022/7/179概 念機組資源管理CRM (Crew Resources Management) 是指機組有效地利用所有可以利用的資源（信息，設備，以及人力資源）識別、應對威脅，預防、覺察、改正差錯，識別、處置非預期的航空器狀態，以達到安全、高效飛行目的的過程。范疇 CRM的對象包括：軟件（如文件資料管理等）、硬件（如飛機、設備等）、環境和人等四個方面及其相互關系。2022/7/1710概 念機組（Crew）機組從狹義上可以理解成為飛行機組，它包括駕駛艙機組（包括機長、副駕駛

4、、空中機械員、報務員、飛行觀察員）和客艙機組。從廣義上講，它還包括空中交通管制人員、公司簽派人員、地面維修人員以及運行控制等一切與飛行相關的人員和乘客。2022/7/1711概 念資源（Resource）機組資源是指在飛行任務的特定環境里的人機系統中的一切硬件、軟件和人員。概括起來可以分成四類：第一類是以機組人員為代表的人力資源，從廣義上而言應包括一切與飛行相關的人員；第二類是以飛機、設備為代表的硬件資源； 第三類是包括所有法規、SOP、政策的軟件資源，它包含手冊、檢查單、地圖、性能圖表等一切包括軟件因素的資源；第四類是以航空油料、航空食品、人的精力、飛行時間等為代表的寶貴資源,它們都屬于消耗

5、品，稱為易耗資源。2022/7/1712概 念管理（Management）管理（Management）是為達到某一目的而綜合、有效地利用一切可用資源的過程。航空公司開展機組資源管理訓練的意義一、有助于轉換飛行員的思維方式，強化安全意識。二、有助于飛行員理解飛行中人的行為，從而達到對自己和他人合理管理的目的。三、有助于挖掘人的潛能，使飛行員的思維變得更加清晰。四、最根本的，有助于減少人為差錯，保證飛行安全。2022/7/1713發展過程早期飛行，飛行員只能眼見耳聞四肢操作，依靠人的勇敢和體力，偏重于與操縱桿和腳蹬相關的技術。“駕駛員嫻熟的技術加上可靠的技術設備等于飛行安全”。自從計算機出現后，飛

6、機的信息裝置已占成本的5060；一桿兩舵的技術只能覆蓋現代化飛機對人需要能力的25。飛機設計的改進，飛機性能的提高，飛行事故原因中飛機因素在下降，而人的因素卻在上升。NASA認為，人的因素是進一步改善現代航空安全水平的關鍵。1979 年，NASA 首次提出了“駕駛艙資源管理”的概念，成為第一代CRM的雛形。圍繞如何減少或避免人為差錯，CRM發展到第六代了。2022/7/1714發展過程第一代CRM稱為駕駛艙資源管理(Cockpit Resource Management)；美國聯合航空公司于1981年首先推出這一訓練方案；著重強調飛行員之間要交流和機長是機組的領導；關注個人管理方式和人際技巧；

7、強調個人行為方式的改變和矯正一些不良行為；其總的目的是要減少人的差錯，提高航空公司的管理效率。2022/7/1715發展過程第二代CRM擴大了CRM的范圍，將整個飛行機組包括飛行員、乘務員、通信員、機械師都納入到了CRM當中。因此被稱為機組資源管理。1986年NASA設立了CRM工作小組。更注重團隊的作用，對機組成員進行團隊訓練，共同參與飛行任務模擬訓練；關注駕駛艙的情景意識和壓力管理；發展出錯誤鏈模型和個人決策模型。2022/7/1716發展過程第三代CRM進一步擴大的資源管理范圍，擴展到了駕駛艙外的地面相關人員，如空中交通管制員等。駕駛艙客艙的CRM聯合訓練。向復合型方向發展，注重將CRM

8、訓練和技能訓練結合起來；針對駕駛艙自動控制的CRM訓練模塊；更加強調對人的因素問題的認識和評價，同時也對檢驗人員、負責技術與人的因素訓練、強化及評價的其他人員展開了高級CRM訓練ACRM。不僅注重飛行過程的安全性，而且也強調了飛行任務效率。2022/7/1717發展過程第四代CRMFAA推出了一套高級資格培訓方案(advanced qualification program，AQP)；一體化CRM專業訓練，將其引入檢查單，使飛行員特殊行為表現程序化；向所有飛行機組提供CRM 和LOFT訓練，并將CRM 訓練與技術訓練結合起來。經完全將人的因素融入于航空領域。2022/7/1718發展過程第五代

9、CRM1996 年產生了第五代CRM。CRM 又回到了它最初的本質：減少或避免差錯。重點集中于飛行差錯管理；對于CRM 中人的因素，存在這樣一個前提條件：人的錯誤是普遍存在的，并且是不可避免的，同時也是一種有用的信息來源。CRM 可視為三道防護線作為差錯對抗措施，來避免或者減少錯誤的發生。第一條防護線是最根本的，避免差錯的發生；第二條防護線是在錯誤發生征兆時，及時控制和阻止已發生的差錯；第三條防護線亦即最后的措施，就是盡可能減輕已發生的錯誤帶來的后果，并控制那些還沒有發生的錯誤。2022/7/1719發展過程第五代CRMNASA曾推出一套新型的飛行安全行動程序，鼓勵組織內部對安全問題的處理做出

10、事故報告無懲罰報告制度。基于差錯管理，與前幾代CRM 相比更加強調CRM 訓練與組織文化的結合；能夠被不同文化背景下的飛行員所接受；第五代CRM 與前幾代CRM 具有兼容性，它巧妙的將各種訓練方式結合起來，成為一種更綜合、更容易被接受的CRM。這一代方案包涵了前四代CRM 的訓練模式，同時又在它們的基礎上有新的發展。2022/7/1720發展過程第六代CRM將安全關口前移，以預防為主。與前五代相比，新一代CRM貫穿了整個飛行全過程：飛行前，機組成員能夠充分估計所要面臨的危險，比如地形或不利的天氣狀況，制定出飛行計劃；飛行中，機組成員相互溝通，合理分工，保持良好的警覺意識；著陸時，保持良好、穩定

11、的飛行狀態，機組合理分工，密切注意環境因素變化，及時相互提醒，安全完成飛行任務。2022/7/1721發展過程第六代CRM基于飛行風險管理的第六代 CRM，既繼承了第五代的差錯管理模型，又根據飛行風險管理，提出了威脅和差錯管理模型(Threat and Error Management，簡稱TEM)。2022/7/1722主要內容CRM研究的主要內容1、情景意識（Situational awareness）（1）對周圍環境的總體意識；（2）現實與知覺到的現實；（3）固著；（4）監視；（5）失能（部分和全部失能，生理性失能與心理性失能）。2022/7/1723主要內容CRM研究的主要內容2、交流

12、（Communication）（1）文化差異對駕駛艙交流的影響；（2）不同角色（年齡、機組成員的地位等等）對交流的影響；（3）交流的果斷性（assertiveness）；（4）駕駛艙活動的參與對駕駛艙交流的影響；（5）傾聽技能對駕駛艙交流的影響；（6）駕駛艙交流中的信息反饋。2022/7/1724主要內容CRM研究的主要內容3、問題的解決和判斷的決策：（1）沖突的解決；（2）有時間限制的講評（review time-constrained）；（3）群體判斷和群體決策。2022/7/1725主要內容CRM研究的主要內容4、領導藝術與從屬藝術：（1）群體的建構；（2）管理性和監視性技能；（3）權威

13、性；（4）直陳性（assertiveness）；（5）障礙（barriers）；（6）文化影響；（7）角色；（8）專家的地位（professionalism）；（9）可信度（credibility）；（10）群體的職責。2022/7/1726主要內容CRM研究的主要內容5、壓力的管理（Stress management）（1）飛行的適合性；（2）疲勞；（3）心理狀態。2022/7/1727主要內容CRM研究的主要內容6、質詢（Inquiry）（1）飛行前的分析和計劃；（2）飛行中的講評；（3）飛行后的講評。2022/7/1728主要內容CRM研究的主要內容7、人際交往技能：（1）傾聽；（2）沖

14、突的解決；（3）調停（mediating）。2022/7/1729重點介紹重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）情景意識的涵義情景意識指飛行機組在特定的時段里和特定的情境中對影響飛機和機組的各種因素、各種條件的準確知覺。簡言之，情景意識就飛行員對自己所處環境的認識，也就是說飛行員要知道自己周圍已經發生、正在發生和將要發生什么事情。情景意識是機組判斷與決策的基礎，成為CRM技能的主要內容。2022/7/1730重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）情景意識的要素飛行人員飛機環境操作2022/7/1731重點介紹情景意識（Situat

15、ional Awareness, SA）兩種情景意識：1、個體情景意識2、機組的群體情景意識2022/7/1732重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）提高情景意識水平的途徑1、初始訓練建立情景意識：2、飛行中不斷提高對情景意識警覺性：對情景意識的警覺性時刻要問：在哪里（Where are We Now）？去哪里（Where are we going）？如何到達那里（How we get There）？2022/7/1733重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）提高情景意識水平的途徑3、模擬機訓練建立復雜情景意識數據庫：尤其是對不

16、正常和應急情況處置程序的練習 4、身心健康是獲取較高情景意識前提條件：健康的身體狀況良好的情緒良好的職業態度2022/7/1734重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）保持情景意識的行為指標1、飛行前仔細準備，識別影響飛行安全的潛在威脅。2、與機組成員分享對當前情景及未來變化的理解。3、積極監控相關儀表與無線電通訊，并與其他機組成員分享相關的信息。4、監視天氣與交通狀況，并與其他機組成員分享有關的信息。5、避免出現注意力固著。6、對可能降低警戒的因素保持警覺，并且注意觀察其他機組成員的表現。7、讀出自動化系統的初始輸入和輸入更改，并交叉確認。8、機組成員對系統和

17、其他機組成員進行了積極的監控和交叉檢查。2022/7/1735重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）喪失情景意識1、未能達到目標2、非法程序3、偏離SOP4、違反最低標準或限制5、未能監控6、差的溝通7、模棱兩可2022/7/1736重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）喪失情景意識8、未解決的分歧9、過分專注或精力分散10、困惑或空虛感11、需要匆忙/最后一分鐘的改變12、疲勞2022/7/1737重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）恢復情景意識1、識別并承認2、達到安全高度3、穩定飛機4、創造

18、時間和空間5、尋找信息聽覺/視覺/直覺6、解決不確定性/消除歧義7、問為什么會失去SA8、未準備好之前，避免進入關鍵飛行階段2022/7/1738重點介紹重點介紹人的因素(Human Factors)定義：人的因素是由心理學、人類行為學、生理學、人體測量學、工程學等多門學科組成的一個交叉學科，主要研究人與人、人與機器、以及人與環境交互過程中影響個人表現和團體表現的各種因素，旨在提高工作效率、減少人為差錯，并增強工作的舒適性。2022/7/1739重點介紹人的因素(Human Factors)研究領域系統界面人的因素個體中人的因素組織中人的因素公司政策激勵機制企業文化人的能力和極限預防人的錯誤2

19、022/7/1740重點介紹人的因素(Human Factors)發展歷史在第二次世界大戰時，由于軍用航空領域面臨許多人機工程問題，開始了人的因素的研究。二戰后，人的因素研究被廣泛應用到涉及重大安全的領域，包括：核工業、化工、石油勘探、航天、民用航空、交通運輸、醫學外科等。民用航空人的因素研究自70年代開始，當時主要是針對飛行機組方面。（國際）中國民航局2000年成立了人的因素研究領導小組，下設飛行和機組資源管理、航空器維修、空中交通管制三個小組。2022/7/1741重點介紹人的因素(Human Factors)分析理論墨菲定律如果任何事情可能出差錯， 它就一定會出差錯。(If anythi

20、ng can go wrong, it will.)2022/7/1742重點介紹人的因素(Human Factors)事故鏈理論國際民航組織（ICAO）提出： 大事故極少是由一個原因引起的，而是由許多因素像鏈條一樣，把各個環 節連接在一起時發生的。要防止事故的發生，只有將 鏈條上的某一環節截斷就可以了。2022/7/1743重點介紹人的因素(Human Factors)SHELL 模 型S（software）代表軟件；H（Hardware）代表硬件；E（Environment）代表環境；L（Liveware）代表人。這個模型在駕駛艙內形成四個界面，即人和軟件、人和硬件、人和環境，以及人和人界

21、面，這四個界面便構成四種交流關系系。而這四種交流的關系實為兩個類型，就是人與環境之間（包括人機之間）、人與人之間交流。人機交流是工效學內容，人人之間溝通是管理心理學的內容。2022/7/1744重點介紹人的因素(Human Factors)REASON 模型兩種失效形式：現行失效潛在失效潛在失效潛在失效現行和潛在失效防線被突破或缺少防線組織因素不安全的監督不安全行為的前提不安全行為事故和損傷現行失效2022/7/1745重點介紹人的因素(Human Factors)冰山理論重大的事件和事故都有著相同的背景；露在表面的冰山只是我們看的見的一角；隱藏在海水下的巨大冰山實體才是可怕的隨時將撞沉大船的

22、因素。2022/7/1746重點介紹人的因素(Human Factors)海恩法則：事故、事故征候與關鍵差錯間的鏈鎖反應，可以用比例的關系表述出來；事故、事故征候和關鍵差錯之比為：1：29 ：300。2022/7/1747重點介紹人的因素(Human Factors)人的差錯上總結出12 條有害的人的因素：1、缺乏溝通；2、驕傲自滿；3、缺乏知識/技能；4、注意力分散；5、缺乏團隊精神；6、疲勞；2022/7/1748重點介紹人的因素(Human Factors)人的差錯上總結出12 條有害的人的因素：7、缺乏資源；8、壓力；9、缺乏主見；10、緊張；11、缺乏安全意識；12、慣性違章。2022/7/1749重點介紹人的因素(Human Factors)人為差錯四種類型失誤：在執行工作過程中產生的差錯。過失：在工作中因信息追溯或回憶而產生的差錯。錯誤：工作計劃不充分而引起差錯。違章：故意偏離安全操作程序、標準或規章。2022/7/1750重點介紹人的因素(Human Factors)差錯管理在差錯造成后果（導致非預期的飛機狀態）之前，發現并改正它的過程。良好的身體狀況高水平的培訓、熟悉業務遵循標準操作程序正確的使用檢查單良好的團隊氛圍保持情景意識2022/7/1751重點介紹人的因素(Human F