1、跟骨骨折的治療戰略張家港澳洋順濟醫院趙建國中醫免費資料 zyy123/down跟骨解剖足外側解剖足底解剖特 點跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，其治療方法很多，各有相應的順應證和優缺陷。應根據損傷程度、骨折類型、全身和部分情況以及技術條件。合理選擇治療方法，以提高臨床療效。臨床分類跟骨骨折有20 余種臨床分類方法,主要根據X 線片和CT 表現。Essex-Lopresti 分類以X 線片為根據，分為舌型和關節塌陷型兩型骨折，再根據嚴重程度可分為不同亞型。 Sanders 分型根據冠狀位和軸位CT 表現，按后關節面骨折的情況, 將跟骨關節內骨折劃分為四大類型，這種分類主要反映了跟骨后關節面的損傷程度，

2、對治療方法的選擇和預后判別有重要意義。Sanders 分型型：無移位的關節內骨折，無論后關節面骨折線有多少； 型: 跟骨后關節面為兩部分骨折，移位2 mm, 根據原發骨折線的位置可分為A 、B 和C；型：跟骨后關節面有2 條骨折線，為三部分移位骨折，又分為AB 、BC 及AC 3 個亞型，各亞型均有一中央凹陷骨折塊； 型：跟骨后關節面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴重的粉碎性骨折。65 % 的跟骨骨折伴有跟骰關節損傷根據X 線片、CT 掃描所顯示的跟骰關節面損傷的特點,將跟骰關節損傷分為4 種類型。 這種分類對手術方法和內固定的選擇及預后判別具有重要意義。跟骰關節損傷分型型：關節面有骨折但無移

3、位；型：關節面有1 條骨折線，位于程度面或矢狀，骨折塊移位或伴有跟骰關節半脫位；型：關節面有2 條骨折線，位于程度面或矢狀面，骨折塊移位，或伴有跟骰關節半脫位；型：關節面粉碎性骨折，有3 條以上骨折線，骨折塊移位，或伴有跟骰關節半脫位。作者領會將Essex-Lopresti 分類、Sanders 分類方法和跟骰關節損傷類型結合起來運用,其臨床實意圖義那么更大。功能療法1880 年Bailey 曾強調抬高、運動、止痛藥，不用支架固定。1957 年DeBold 和Stimson 報道37 例患者，先抬高患肢，傷后第2 天進展足部活動，傷后第7 天開場扶拐行走，均獲得良好效果。要 點跟骨骨折不作復位

4、，進展早期活動和負重，經過功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹，并使關節內的纖維化與粘連降至最低程度。優 缺 點優點：損傷小，可保管后足的部分功能。缺陷：呵斥跟骨骨折畸形愈合，使患者在晚期需求接受截骨矯形等手術治療。適 應 證目前該方法很少運用，僅適用于骨折嚴重粉碎而無法復位、部分軟組織條件差、全身性疾病嚴重、年齡過大和有手術忌諱證的跟骨骨折患者。閉合復位石膏外固定1908 年Cotton和Wilson 等首先引見了閉合復位的方法。1931 年Bohler 改良了Cotton 和Wilson 的方法,并強調了恢復Bohlers 角的重要性。以后很長一段時間內,閉合復位占主導位置。治療要點跟骨骨折后，其周

5、圍韌帶和關節囊仍堅持一定完好性，可以經過牽拉跟骨結節、錘擊松動和擠壓骨折塊等手法，利用韌帶的張力使骨折復位，然后用石膏外固定維持。優 缺 點優點：軟組織損傷較小，骨折可獲得一定程度的復位，可獲得較功能療法好的治療結果。缺陷：骨折多不能到達稱心的解剖復位，部分患者可發生不同程度的畸形愈合及關節面不平整。石膏對骨折復位的維持效果不佳，長時間的固定易呵斥后足關節生硬、足跟疼痛等，療效相對較差。適 應 證該方法目前僅適用于部分關節外移位骨折、無移位的關節內骨折和有手術忌諱證的患者，或作為手術前的暫時處置手段。切開復位內固定Morestin 在1902 年首先倡導經跟骨外側切口進展切開復位。目前, 切開

6、復位內固定已成為治療有移位跟骨骨折的最常用方法，適用于大多數有移位的跟骨骨折，尤其是關節內骨折。優 缺 點優點：骨折復位稱心和固定可靠，允許早期進展功能鍛煉，臨床療效良好。缺陷：術中軟組織剝離廣泛、損傷較大，存在切口邊緣壞死、感染、后關節面骨折塊壞死等并發癥。手術順應證關節內跟骨骨折的手術順應證一、關節面不平整，臺階1 mm，如Sanders 、型骨折；二、跟骨長度縮短明顯；三、跟骨寬度添加1 cm；四、跟骨高度降低1.5 cm；五、Bohlers 角減少15；關節內跟骨骨折的手術順應證六、Gissans 角90或130；七、跟骰關節骨折塊的分別或移位2 mm;八、伴有跟骨周圍關節的脫位或半脫

7、位；九、跟骨外膨明顯，影響外踝部腓骨長短肌腱的活動；十、跟骨軸位片示內外翻成角畸形10.關節外跟骨骨折的手術順應證一、跟骨體骨折有較嚴重的緊縮、移位、短縮和增寬畸形;二、跟骨體外側壁的剪切骨折;三、跟骨粗隆后上骨折塊分別1 cm;四、前突骨折發生疼痛性骨不銜接; 五、鳥嘴型骨折。切開復位內固定的忌諱證部分軟組織條件差的患者；老年患者；其他內科疾病引起行走減少的患者；由糖尿病或其他神經系統疾病引起的肢體覺得減退或喪失的患者。術前預備常規拍攝跟骨側位、軸位、足前后位X 線片，丈量相關目的，Broden 位X 線片可了解后關節面骨折的移位情況。有條件者應行程度和冠狀位CT 掃描，或者進展圖像三維重建

8、，以準確評價跟骨骨折的形狀變化，這對手術方案的設計、切口和內固定方法的選擇具有重要的指點意義。手術時機對骨折塊嚴重移位、軟組織嵌入骨折端或伴有足部骨筋膜室綜合征的閉合性骨折最好選擇急診手術。對開放性骨折應根據部分軟組織條件選擇清創、暫時固定或可靠固定。假設軟組織損傷較輕、傷口污染不嚴重，尤其是傷口位于內側者，可在徹底清創后封鎖內側創口，于外側另作切口行切開復位內固定。假設軟組織損傷較嚴重或傷口明顯污染者，可先行清創，積極處置創口的覆蓋問題,再于傷后2 周后從外側切口進展切開復位內固定手術，這樣處置的并發癥比較少。損傷特別嚴重時，清創后常需進展皮瓣移植,待部分軟組織愈合后再根據詳細情況決議能否行

9、骨折復位內固定術、截骨矯形或距下關節交融手術。手術入路“L形外側延伸切口內側入路載距突入路經跗骨竇的有限切口內、外側切口結合運用“L形外側延伸切口順應于90 % 以上累及后關節面的跟骨關節內骨折。優點：可在直視下對跟骨外側部分、距下關節后關節面及跟骰關節的骨折進展復位固定；缺陷：不能直接顯露跟骨內側壁和內側關節面，易損傷腓腸皮神經，術后可發生腓骨肌腱不穩定等。內側入路可很好地顯露跟骨內側壁，但難以顯露后關節面，且可損傷后足內側面的血管神經束，僅用于簡單的兩部分骨折、關節外骨折和部分內側壁膨出者。載距突入路切口較小，損傷神經血管束的時機較少，但僅適用于單純載距突骨折，也可作為外側入路的輔助切口，

10、用于治療伴有載距突骨折和內側關節面骨折的復雜跟骨關節內骨折。經跗骨竇的有限切口軟組織并發癥很少，但跟骨后關節面的顯露和內固定資料的置入明顯遭到限制。內、外側切口結合運用對跟骨骨折的顯露較好，但軟組織損傷嚴重，創口并發癥的發生率較高。內植入物的選擇對一些簡單的骨折，可采用螺釘固定；對復雜的跟骨骨折最好選用鋼板進展可靠的固定。應注重固定的有效性、適用性、微創性，遵照符合生理特點和降低部分并發癥等原那么。鋼板固定Sanders 型及部分型骨折，骨折相對簡單，可采用體形較大的鋼板，但軟組織剝離多、損傷大，易發生神經和肌腱的刺激。運用微型跟骨鋼板, 如2.7 mm 條形小鋼板、小蝶型鋼板或AO 小T 型

11、鋼板等均可到達有效固定,明顯減少術后肌腱、神經和皮膚的并發癥。骨缺損的處置多數人以為跟骨以松質骨為主，血循環豐富，愈合才干強，除非有嚴重的缺損，多無需植骨。骨缺損 2 cm3 時,多數主張植骨。植骨塊可對塌陷的關節面及骨折起到支撐作用，防止繼發性跟骨體塌陷，還可刺激骨折早期愈合。植骨方式可采用髂骨植骨，也可適中選用異體骨或人工骨替代物。跟骨骨折的微創手術經皮撬撥復位或經有限小切口復位固定；在透視或CT 引導下經皮復位螺釘內固定；小切口復位和微創鋼板固定；外固定支架固定； 距下關節鏡輔助跟骨骨折的經皮復位內固定。距下關節交融術僅適用于部分嚴重的Sanders 型跟骨骨折，可在初期先實施規范的切開復位內固定手術，如后期出現疼痛性距下關節炎，再行距下關節交融。跟骨骨折畸形愈合目的是糾正畸形和異常軸線，恢復肢體長度，重建跟骨的幾何形狀，解除疼痛，以最大程度地保管后足的功能。最有效的方法是采用各種方式的距下關節交融術，并根據不同畸形采用不同方式的跟骨截骨矯形手術。跟骨骨折畸形愈合單純疼痛性距下