1、易損斑塊的早期判斷與干預措施易損斑塊與急性冠脈綜合癥 急性冠脈綜合癥系冠脈不穩定性斑塊（易損斑塊）的破裂或潰瘍，引起冠 狀動脈內血栓形成致嚴重心肌缺血而 產生的一組嚴重進展性的疾病譜。 ACS不穩定性心絞痛(UA)NSTEMISTEMI心臟性猝死 (Sudde death)2ACS患者死亡的風險明顯升高Outcome of 21,761 patients grouped by ischemic heart disease diagnosis on admission.死亡率%Months After Hospital Admission易損斑塊的概念易損斑塊：指所有易于形成血栓并可能迅速進展為

2、罪犯病變的斑塊。“高危斑塊”，“危險斑塊”，“不穩定斑塊” 可以接受但不推薦“軟斑塊”，“無鈣化斑塊”，“美國心臟病協會（AHA）型斑塊” 不能接受的術語，建議不再采用易損斑塊的診斷標準 主要標準 1.斑塊內活動性炎癥（單核巨噬細胞或T淋 巴細胞浸潤） 2.薄纖維帽及大脂質核心（纖維帽厚度小 于100m，脂核占斑塊體積40%以上） 3.內皮細胞脫落伴表層血小板聚集（侵蝕斑塊） 4.裂隙斑塊與受損斑塊。 5.嚴重狹窄90%易損斑塊的診斷標準 次要標準 易損性斑塊的定量特征 斑塊內脂核的面積1mm2，或脂核占斑塊的面積比40，且斑塊的纖維帽厚度 易損性斑塊大多為偏心性，且發生正性重構較多。比較正性

3、重構和負性重構病變的特性和臨床表現發現，正性重構的病變更多為脂質含量豐富的軟斑塊，鈣化較少，臨床上表現為ACS比例更多斑塊破裂因素危險因素 高血壓病、高血糖(糖尿病) 高血脂、吸煙相關因素炎癥血管內皮細胞功能不全血栓形成血管收縮遺傳因素8CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation病理基礎和發病機理 ACS 病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂、潰瘍和局部血栓形成,導致血管的不全或完全閉

4、塞,引起血流的間斷或持續中斷,進而造成不同的心臟急性缺血事件。血管事件取決于？狹窄程度斑塊穩定性OR冠脈造影、血管內超聲(IVUS)和尸檢等眾多研究提示ACS時所出現的閉塞性血栓,多發生在狹窄相對較輕的基礎上,引起 ACS 的斑塊中有三分之二在破裂前病變狹窄程度小于50% 。隨著狹窄程度增加,纖維帽增厚,斑塊逐漸趨于穩定而不易破裂.決定是否發生ACS的主要因素是斑塊的穩定性。結果易損斑塊特點13特點脂質含量多(占斑塊40%)纖維帽薄(65um)膠質與血管平滑肌少炎癥細胞多易于破裂穩定斑塊和易損斑塊穩定斑塊和易損斑塊穩定斑塊 (Stable plaques)較小的脂質核心較厚的纖維帽堅硬富膠原的

5、纖維組織包裹炎癥細胞極少穩定，不易破裂易損斑塊(vulnerable plaques)脂質核心較大較薄的纖維帽松軟富脂的粥樣組織包裹炎癥細胞較多不穩定，易破裂易損斑塊的病理學分類（1）脂質核心增大伴纖維帽變薄、巨噬細胞浸潤的破裂傾向的斑塊。（2）亞阻塞血栓形成伴早期機化的破裂斑塊（3）含蛋白糖基質平滑肌細胞豐富的浸蝕傾向的斑塊（4）亞阻塞血栓形成的侵蝕斑塊（5）營養血管漏所致的斑塊內出血（6）浸潤血管壁的鈣化結節（7）慢性狹窄性斑塊伴嚴重鈣化、陳舊性血栓形成及管腔向心性狹窄易損斑塊的檢測方法檢測方法影像學檢測血清學檢測有創檢查無創檢查CAG,IVUS,OCTMSCT,MRICRP,MMP,sC

6、D40L,IL-6,ox-LDL另：血管鏡 ，擬組織成像（Virtual Histology, VH），近紅外顯像 ，病變溫度測定儀冠脈造影的局限性作為冠心病診斷的“金標準”,但病理研究表明CAG所提示的影像與病理解剖結果有很大差異 主要原因, 不能反映管壁病變的性質冠脈造影的局限性4.不適于診斷斑塊破裂或 鑒別危險的易損性斑塊冠脈造影大致正常病變穩定 脂核 B，C. 鈣化病變 D. 血管分叉ABBAAIVUS測量顯示，嚴重狹窄不一定是活動病變B破裂區域脂質核心粥樣斑塊管腔血管內超聲(IVUS)IVUS能了解管壁結構和斑塊性質,彌補CAG不足IVUS 的斑塊破裂和血栓檢出率明顯高于CAGIVU

7、S能明確斑塊的易損性并對病人進行危險分層IVUS能指導支架定位及判斷介入治療即刻手術效果IVUS能發現早期的冠狀動脈代償性重構變化IVUS診斷冠脈粥樣硬化斑塊正常管壁為單層表現或邊緣可見的三層表現。發生動脈粥樣硬化時，內膜的厚度05mm。根據形態學，IVUS將斑塊分為：脂質型斑塊：內膜和中膜增厚，斑塊組織產生的回聲弱于周圍的外膜，沒有鈣化纖維型斑塊：內膜和中膜增厚，其粥瘤的密度和周圍外膜的密度相等，沒有可探測到的鈣化鈣化型斑塊：斑塊的回聲強于外膜鈣化斑塊纖維斑塊脂質斑塊各種斑塊形態鈣化纖維斑塊脂池OCT (Optical Coherence Tomography)光學干涉斷層成像系統是一種高分

8、辨率的影像學技術，它利用近紅外光，可探查生物組織微米級結構。 OCT成像系統OCT診斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊的價值正常的血管壁是規則的三層表現，沒有明顯的內膜增厚纖維斑塊為內膜增厚伴有均勻一致的亮信號富含脂質的斑塊為內膜增厚伴有低信號，邊界不清鈣化斑塊表現為內膜增厚伴有低信號，邊界清晰OCT vs IVUS正常冠狀動脈：三層結構外膜中膜內膜中膜+內膜外膜鈣化斑塊纖維斑塊脂質斑塊各種斑塊形態鈣化鈣化纖維斑塊纖維斑塊脂池脂池OCT vs IVUSOCT由于空間分辨力高，可以清晰地顯示斑塊的成分和纖維帽的厚度除了鈣化斑塊外，OCT與IVUS相比，可以更準確的探測和分類斑塊，尤其是對于富含脂質的斑塊探測

9、的準確性較IVUS更高，而IVUS對于鑒別纖維斑塊和脂質斑塊價值有限OCT vs IVUSIVUS在探測鈣化斑塊比較準確，對軟斑塊價值有限并且不能區分脂質斑塊和纖維成分OCT應用的限制：OCT檢查血管時不能穿透血液，必須用球囊阻斷血流，容易引起組織缺血。另外它的穿透性只有12mm，不能可靠的探測血管壁的中膜和外膜 MSCT診斷冠脈粥樣斑塊價值64排CT探測管腔狹窄有很高的準確性，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值超過90 但MSCT冠狀動脈成像受多種因素的影響，如心率、呼吸、重建時相等而且層厚越薄，越容易受噪聲的影響，當患者的體重指數超過40，圖像質量嚴重下降CT相關問題能發現主要標準中的

10、：大的脂核、狹窄程度及次要標準中的血管正性重構脂質斑塊與纖維斑塊之間的CT值區分并不精確，MDCT400m的空間分辨率也不足以識別纖維帽無創，輻射問題前瞻：雙源CT與更多層CT對動脈粥樣硬化的新認識ACS 患者常有多個“易損”斑塊，炎癥廣泛存在“易損”斑快通常不會發生在“嚴重”的狹窄部分，局部治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不同冠脈常常還有其它不穩定斑塊。血清學檢測C反應蛋白(CRP)是目前目前研究最為廣泛和預測價值最高的炎性因子CRP不僅促進動脈粥樣硬化損傷形成,而且也反映動脈斑塊的易損性大量流行病學研究為CRP預測未來心血管事件風險

11、的效能提供了強有力的證據研究還發現36個月隨訪的死亡率和AMI發病率隨CRP 濃度升高而增加 CRP的局限性CRP水平升高不具有特異性，外傷、炎癥和急性疾病等許多應激狀態都會導致CRP水平顯著升高美國心臟協會建議： 1.將血清CRP水平作為心腦血管疾病的一種風險標志物，對Framingham風險評分在10%-20%范圍內的個體進行監測2.美國心臟病協會同時建議：CRP1mg/LCRP1-3mg/LCRP3-10mg/LCRP10mg/L低危中危高危不建議進行心血管病評價治療新策略：穩定動脈粥樣硬化斑塊改變不穩定斑塊的內在特性降脂, 抑制氧化.減少MMP的合成和活化去除或減少誘發斑塊破裂的外部因

12、素降壓治療 , -受體阻滯劑抑制血小板聚集血栓形成易損斑塊的防治干預防治已知的危險因素避免重體勞動減少情緒激動戒煙減輕體重合理飲食一般性治療1.一般性治療 2.藥物治療5.血小板糖蛋白b/a受 體拮抗劑和肝素8.其他：抗氧化劑，受體 阻滯劑，MMPs抑制物等。調/降脂作用(他訂類為代表)全面調/降脂調/降脂外的作用改善內皮功能減少炎癥反應(CRP，SAA -血清淀粉樣蛋白)穩定斑塊抑制脂質氧化改善糖耐量減少血小板聚集逆轉LVH LDL-C 和 TG HDL-C損傷進程斑塊穩定性 脂質核心 氧化反應 炎癥反應 泡沫細胞形成抑制免疫反應 C-反應蛋白 炎性細胞因子炎癥/免疫激活他汀的抗動脈粥樣硬化

13、和血管保護作用恢復內皮功能 NO 產生抗氧化作用 補體損傷 內皮細胞遷移損傷開始后的修復他汀通過多種途徑穩定/逆轉斑塊不穩定斑塊穩定斑塊他汀治療他汀治療穩定斑塊：抗炎癥抗氧化減少泡沫細胞形成逆轉斑塊，減少脂質核心：降低LDL-C高回聲指數變化百分比(%)“立普妥組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風險.” 立普妥組常規治療組0102030405042%10%研究顯示：立普妥能夠穩定斑塊，減少斑塊破裂危險立普妥組： LDL-C，15586mg/dL常規治療組：LDL-C，166140mg/dL 能有效解除血管痙攣，血管內支架的植入能起到穩定斑塊的作用，可迅速預防急性事件，為作用較慢的全身療法贏得時間。介入治療1.纖維帽破裂、動脈粥樣硬化斑塊核 心泄露，風險提前釋放2.抗凝和抗血小板治療，使得血小 板粘附、聚集和血栓形成的危險 性大為降低3.病變血管恢復冠脈正常血供，此