1、慢性心力衰竭 的藥物治療以及有效管理WHO統(tǒng)計(jì)慢性心力衰竭的情況人群中的發(fā)病率1.5%5.6%, 65歲以上達(dá)到7.4%心力衰竭患者診斷后 2年死亡率為37% 5年死亡率為82% 在美國(guó)，每年心力衰竭的治療費(fèi)用大約600億美元 概念心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下的一種病理生理過(guò)程。是一種進(jìn)行性的變化，一旦起始以后，自身不斷發(fā)展。分類(lèi)按發(fā)病的緩急分為慢性和急性心力衰竭，前者也稱(chēng)為充血性心力衰竭。按主要受累心腔部位的不同，可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。按心力衰竭時(shí)收縮與舒張功能的改變可分為收縮功能不全性心力衰竭和舒張功能不全性心

2、力衰竭，同時(shí)存在為混合性心力衰竭。根據(jù)心排血量屬于絕對(duì)降低抑或相對(duì)不足，可分為低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。NYHA心功能分級(jí)級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。級(jí)：日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼 吸困難、乏力）。級(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。 級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。分級(jí) 階段A：為有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險(xiǎn)，但沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)性病變的病人 階段B：為有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)心力衰竭癥狀的病人 階段C：為過(guò)去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變的病人 階段D：為終末期病人需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、 心臟移植或臨終關(guān)懷心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制的認(rèn)識(shí)心肌

3、重塑的特征病理性心肌細(xì)胞肥大胚胎基因再表達(dá)心肌細(xì)胞的凋亡與壞死臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑心衰治療決策的演變 175018001850190019502000地高辛(William Withering, 1785)60年代初 利尿劑70-80年代 血管擴(kuò)張劑 非洋地黃正性肌力藥物1987 ACEI1995 受體阻滯劑1999 醛固酮拮抗劑2003 血管緊張素受體-1(AT-1) 拮抗劑神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療血流動(dòng)力學(xué)治療增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率改善水腫治 療治療目標(biāo) 主要目標(biāo)：提高生活質(zhì)量，減少心力衰竭的發(fā)病率和延長(zhǎng)生

4、存率次要目標(biāo)：最大的獨(dú)立和運(yùn)動(dòng)能力，提高心理健康，減少醫(yī)療資源的使用以及降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用一般治療藥物治療非藥物治療一般治療去除或緩解基本病因(例如主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或嚴(yán)重心肌缺血行冠脈重建術(shù)）去除誘發(fā)因素改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)密切觀察病情變化及定期隨訪心衰的非藥物治療飲食指導(dǎo)個(gè)性化和持之以恒的需求/生活方式限制鈉鹽（2g/d）適當(dāng)?shù)牡椭湍懝檀歼m當(dāng)?shù)目刂企w重適當(dāng)攝入卡路里強(qiáng)調(diào)依從性醫(yī)療方法去除不必要的藥物簡(jiǎn)單可行的養(yǎng)生法制定藥物劑量表社會(huì)服務(wù)確定社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估感情和經(jīng)濟(jì)需要如果可行積極干預(yù)每日體重表格彈力長(zhǎng)襪減少水腫運(yùn)動(dòng)處方疫苗接種每年接種流感疫苗肺

5、炎球菌疫苗密切地隨訪電話(huà)隨訪家訪門(mén)診隨訪聯(lián)系信息電話(huà)號(hào)碼24小時(shí)有效患者的教育心衰的癥狀和體征當(dāng)癥狀?lèi)夯瘯r(shí)何時(shí)與護(hù)士或醫(yī)生聯(lián)系所有藥物的詳細(xì)說(shuō)明強(qiáng)調(diào)依從性的重要性盡可能包括家庭成員在內(nèi)藥物治療新的常規(guī)治療原則血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑加或不加利尿劑;病情穩(wěn)定的NYHA心功能、級(jí)患者，加用 -受體阻滯劑；重度心衰患者加用醛固酮拮抗劑；癥狀不能控制者加用地高辛。簡(jiǎn)言之“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、-受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，并用或不并用地高辛”1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑心衰患者治療的基石其他神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑、利尿劑、地高辛都必須在其治療基礎(chǔ)上應(yīng)用。機(jī)制:(1)抑制RAS. (2)作用于激肽酶II,抑制

6、緩激肽的降解,提高緩激肽的水平. 適應(yīng)證:所有左室收縮功能不全的患者(LVEF5.5mmol/L) 低血壓(SBP3月時(shí))則一致改善心功能，LVEF明顯增加這種急性藥理作用與長(zhǎng)期治療截然不同的效應(yīng)被認(rèn)為是內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”，而且是一種時(shí)間依賴(lài)性生物學(xué)效應(yīng)人體研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明心功能的改善是由于內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的加強(qiáng)有利作用防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑抗心律失常作用，降低猝死率抗心肌缺血作用適應(yīng)證所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級(jí)患者，LVEF40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用-受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受應(yīng)告知患者（1）癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使

7、癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。（2）不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩（HR55次/分）二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯有明顯液體潴留，需大量利尿者暫時(shí)不能應(yīng)用起始和維持治療起始治療前無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量必須從小劑量開(kāi)始 （卡維地洛，2次/d，比索洛爾，美托洛爾12.5mg/d ),滴定加量。每24周劑量加倍達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量（卡維地洛50mg/d,比索洛爾10mg/d,美托洛爾100-150mg/d),后長(zhǎng)期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量 受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)低血壓：一般在首劑或加量的2448小時(shí)內(nèi)發(fā)生液體潴留和心

8、衰惡化：常在起始治療35天體重增加，如不處理，12周后常致心衰惡化。心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：心率55次/分，或出現(xiàn)II、III度房室阻滯，應(yīng)將阻滯劑減量或停用。注意事項(xiàng)避免突然撤藥受體阻滯劑用藥期間，心衰有輕或中度加重:首先調(diào)整利尿劑和ACE抑制劑用量如病情惡化需靜脈用藥時(shí): 可將受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用盡量避免停用，以免產(chǎn)生反跳減量過(guò)程也應(yīng)緩慢，每2-4天減一次量，2周內(nèi)減完病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí)磷酸二酯酶抑制劑較受體激動(dòng)劑為合適不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者3、利尿劑關(guān)鍵作用快速緩解癥狀惟一能最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取

9、得成功的關(guān)鍵因素之一。適應(yīng)癥：所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，NYHA I級(jí)一般不需應(yīng)用注意事項(xiàng)不能作為單一治療通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25mg/d,呋噻米20mg/d,氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)到最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制）病情控制，最小有效量長(zhǎng)期維持不良作用電解質(zhì)丟失神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓和氮質(zhì)血癥利尿劑托拉噻米(Torasemide)t1/2較長(zhǎng)，生物利用度較高為7696，且吸收不受藥物的影響。其利鈉利尿活性是呋塞米的8倍，而排鉀作用卻弱于呋塞米；還能抑制Ang II 的收縮血管和促生長(zhǎng)作用。體外實(shí)驗(yàn)證明它抑制大鼠、母牛、豚鼠腎上腺細(xì)胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮與

10、大鼠腎胞漿部分受體的結(jié)合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低嚴(yán)重心衰者病死率的原因 。4、醛固酮拮抗劑機(jī)制:人體心肌有醛固酮(ALD)受體.ALD除引起低鎂,低鉀外,可致自主神經(jīng)功能失調(diào),交感神經(jīng)激活而副交感神經(jīng)活性降低.更重要的是ALD有獨(dú)立于Ang II和相加于Ang II的對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用ALD促進(jìn)心肌重塑,特別是心肌纖維化,從而促進(jìn)心力衰竭的發(fā)展“醛固酮逃逸現(xiàn)象 ”心力衰竭患者短期應(yīng)用ACE抑制劑時(shí),可降低血ALD水平,但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí),血ALD水平卻不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低,即所謂“ALD escape”.如果在ACE抑制劑基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑,能進(jìn)一步抑制ALD的有害作用

11、,可望有更大的益處.螺內(nèi)酯近期或目前為NYHA心功能IV級(jí)心力衰竭患者, 小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d.耐受性良好, 副作用：高血鉀，氮質(zhì)血癥，男性乳房增生癥，陽(yáng)萎，月經(jīng)紊亂等血肌酐男性低于2.5 mg/dl、女性低于2.0 mg/dl且血鉀低于5.0 mmol/L的病人,應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀的情況下使用醛固酮受體拮抗劑。在不能檢測(cè)血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑的危險(xiǎn)大于益處醛固酮受體拮抗劑依普利酮 (Eplerenone)選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮，對(duì)其他類(lèi)固醇受體 (如雄激素、孕激素受體)的作用極小。因此，其性激素樣的副作用較螺內(nèi)酯為少。早期報(bào)道，NYHA II IV 級(jí)心

12、衰患者，用依普利酮可明顯減輕心衰的嚴(yán)重程度；用心血管疾病的動(dòng)物模型也證明，它能改善內(nèi)皮功能，減少膠原的堆積和抑制重構(gòu)，對(duì)心、腦、腎等器官有明顯的保護(hù)作用。ACC/AHA慢性心衰治療指南建議：起始量25mg，每日1次，最大量50mg，每日1次。 5、洋地黃制劑目的:改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況,應(yīng)與利尿劑,ACE抑制劑,阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用合并房顫更強(qiáng)調(diào)使用于任何級(jí)別的有癥狀心衰患者不主張?jiān)缙谟?不推薦用于NYHA I患者劑量:0.125-0.25mg/d.,70歲以上腎功能減退者宜用0.125mg,qd或qod安全,耐受性良好,不良反應(yīng)見(jiàn)于大劑量 大量有對(duì)照的、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明： 正性

13、肌力藥和單純的血管擴(kuò)張劑 雖有短期的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 長(zhǎng)期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加 提示：血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的 不一致性 對(duì)以血液動(dòng)力學(xué)為治療終點(diǎn)提出了質(zhì)疑 *地高辛具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗(yàn)）6、AngII受體阻滯劑(ARB)機(jī)制:ARB可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngII和AngII1受體結(jié)合.ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響.7、血管擴(kuò)張劑直接血管擴(kuò)張劑對(duì)于慢性心衰治療無(wú)特殊作用,可作為心衰的輔助治療，聯(lián)合應(yīng)用二硝酸異山梨醇可用于不能耐受ACEI或ARB的患者硝酸鹽可被用作心絞痛或緩解呼吸困難的

14、輔助治療沒(méi)有證據(jù)支持-腎上腺素能受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用8、其它 AVP為一肽類(lèi)激素，它通過(guò)激活V1a、V2 受體而調(diào)節(jié)各種生理過(guò)程，包括調(diào)節(jié)體液、血管張力及心血管的收縮性。AVP具有強(qiáng)烈的血管收縮、水潴留、增強(qiáng)NE、Ang II及致心室重構(gòu)等作用，是心衰惡化的因素之一利水藥原始作用是促水排泄，保留電解質(zhì)而排水。如精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑能保留電解質(zhì)而排水，此有助于機(jī)體動(dòng)員過(guò)多體液，又增加血Na+ 的滲透性，此類(lèi)藥物又稱(chēng)利水藥（aquaretics），它可能是治療低血Na+ 癥的有效藥精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑心力衰竭時(shí)利水藥心衰患者血中AVP的水平隨病情嚴(yán)重程度而增加，短期

15、應(yīng)用AVP受體阻斷劑托伐普坦、考尼伐坦等，能改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和低鈉血癥 大規(guī)模托伐普坦(Tolvaptan)的先期臨床研究結(jié)果在今年晚些公布，如結(jié)果有益于減少臨床事件，將在心衰治療發(fā)揮重大作用鈣增敏劑（左西孟旦,Levosimendan）為鈣增敏藥，具有增加心臟功能及擴(kuò)管作用，短期使用能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥狀，治療急性心衰已獲得較好的效果長(zhǎng)期治療除能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥狀外，還防止心衰的進(jìn)展，降低再住院率和改善病人存活率，但不增加胞內(nèi)Ca2+和cAMP；也不增加心律失常近期美國(guó)RENIVE-II及歐洲SURVIVE試驗(yàn)對(duì)其安全性有效性提出挑戰(zhàn)，替代生物標(biāo)記物下降與臨床益處之間差

16、異內(nèi)皮素(T-1) 受體拮抗劑內(nèi)皮素-1在心室重構(gòu)、心肌肥厚和心衰中起著重要的作用。其拮抗劑恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流動(dòng)力學(xué)的改善，但長(zhǎng)期結(jié)果均未顯示出對(duì)心衰的有益作用。目前的證據(jù)并不支持將ET-1受體拮抗劑用于心衰治療，但ET系統(tǒng)作為治療心衰的作用靶點(diǎn)是肯定的。此外，新型內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（抑制劑）正在臨床試驗(yàn)中。 重組人腦利鈉肽, rhBNPDNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種32個(gè)氨基酸、分子量：3464 Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPSAdapted from Bur

17、nett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNPSNS RAAS內(nèi)皮素加壓素利鈉肽系統(tǒng)超負(fù)荷是心衰的一大表現(xiàn)類(lèi)似于胰島素對(duì)于糖尿病病人急性失代償性左心衰時(shí)人體利納肽系統(tǒng)超負(fù)荷重組人腦利鈉肽迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰 維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài) 逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程 擴(kuò)張血管 降低前后負(fù)荷 利尿排鈉 降低容量負(fù)荷 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 過(guò)度激活 無(wú)正性肌力和 正性心率作用 阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護(hù) 促進(jìn)細(xì)胞外 基質(zhì)降解全面啟動(dòng)心臟保護(hù) 抑制纖維母 細(xì)胞膠原合成 9、未證實(shí)有效的藥物心肌能量藥物營(yíng)養(yǎng)制劑、激素治療10、應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：大多數(shù)鈣拮抗劑 非類(lèi)固醇抗炎藥 大多數(shù)抗心律失常藥11、他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用缺乏大規(guī)模前瞻性研究而存在爭(zhēng)議有利作用：1.減少冠脈事件、阻滯心衰發(fā)展2.改善細(xì)胞功能3.促進(jìn)新生血管形成4.下調(diào)AT1受體5.恢復(fù)自主神經(jīng)功能6.抑制炎性細(xì)胞因子不利作用：1.減少輔酶Q102.增加內(nèi)毒素3.血膽固醇水平與心衰預(yù)后 心力衰竭的非