1、 心與大血管系統影像診斷學 臨床醫學本科用第一軍醫大學南方醫院醫學影像教研室 劉民英 史艷萍媒體制造 曾行德撰 稿 馬著彬 歐陽湘蓮 黃潔君顧問序文preface 心血管系統具有良好的天然對比，所以非常適宜影像學檢查，尤其介入放射學的開展，拓寬了心血管疾病的治療范圍，因此，醫學影像學在心血管疾病的診治中起到越來越重要的作用。 目前，心血管系統的影像學檢查，各種方法均采用，但仍以X線檢查為根底，根據需求選用其它影像學檢查方法，特別是超聲，簡而易行，頗受歡迎。 第一節 X線診斷radiological diagnosis一、X線檢查方法methods of radiological examina

2、tion一普通檢查1、透視：常用于全面動態察看心血管系統的生了解剖變化。介入治療的主要監視手段。2、攝影：常用。普通采用遠達高仟伏攝影規范四個位置。二造影檢查含數字減影血管造影，DSA1、選擇性心腔造影右房、右室、左室2、選擇性冠狀動脈造影。3、自動脈造影和肺動脈造影。三介入放射學：1、冠狀動脈或瓣膜成形術。2、心血管間隔缺損修補術。 心、大血管四個規范投照位置 右 心 室 造 影肺動脈造影原發性肺動脈高壓 主 動 脈 造 影冠狀動脈造影左房粘液瘤二、正常X線表現normal X-ray appearances一心、大血管的正常投影1、后前位前面貼片：左緣3弓；右緣2弓，上下腔V；心腰，反搏點

3、；心尖；心包脂肪墊。2、右前斜位：左轉4560：心前緣4弓，心后緣2弓，下腔；心前間隙；心后間隙；食道壓跡。3、左前斜位右轉60：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔，室間溝；心前間隙；自動脈窗。4、左側位：左側貼片：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔；食道壓跡；心后食管前間隙。二心、大血管的搏動心室69mm，自動脈56mm，肺動脈34mm，心房13mm。 正常心臟后前位X線表現 正 常 心 臟 右前斜位 左前斜位 記 波 攝 影三影響心、大血管的生理要素1、體型1橫位心：矮胖，胸廓寬，膈肌高，心縱軸及程度夾角0.5。2垂直心：瘦長，胸廓窄，膈低，夾角45，心胸比1/2。2、臨床意義：肺原性心臟病，二尖瓣狹

4、窄，Fallot四聯癥和心間隔缺損等。3、左心房增大1X線表現：后前位示左心緣四弓，心底雙密度影，心右下緣雙心房影，降自動脈左移，支氣管分叉角加大。右前斜位及左側位示食管左心房壓跡加深、移位與脊柱重疊。左前斜位示自動脈窗變小。2臨床意義：二尖瓣病變，左心衰竭和部分先心病等。 左室、右室、左房增大表示圖4、右心房增大1X線表現：后前位示右下心緣膨隆，最突點位置較高，右心房高心高1/2。左前斜位示右房段膨隆，成角，長度大于心前緣1/2。2臨床意義：右心衰，房間隔缺損及三尖瓣病變等。5、心普遍增大1X線表現：各房室增大綜合表現。2臨床意義：心包積液，中毒性心肌炎，嚴重貧血，全心衰等。二心外形的改動c

5、hange of cardiac contour1、二尖瓣型：呈梨形。常見于二尖瓣病變和肺原性心臟病等。 右房、全心、自動脈增大2、自動脈型：呈靴型。常見于高血壓和自動脈瓣病等。3、普遍增大型：兩側均勻增大。常見于心包積液，全心衰和心肌炎等。三自動脈外形和密度的改動contour and density changes of aorta1、X線表現：1自動脈增粗，延伸，迂曲，密度添加和鈣化。2自動脈窗擴展。3食管受牽拉移位。2、臨床意義：高血壓，自動脈粥樣硬化和自動脈瓣封鎖不全等。四心及大血管搏動的變化(pulsatile changes of heart and great vas) 1、X

6、線表現：1搏動加強示搏幅大，心率快或不變。2搏動減弱與加強相反。3搏動消逝。2、臨床意義：自動脈瓣封鎖不全，甲亢心，心衰，心包積液等。五肺循環的改動circular changes of lungs1、肺充血pulmonary plethora1病理：肺動脈內血流增多。2X線表現：肺動脈段膨隆。兩肺門增大，邊境明晰，并可見肺門舞蹈。肺內動脈分支增粗、增多，邊境清楚。晚期產生肺動脈高壓。3臨床意義：常見于先心病左向右分流，體循環血流量增多如甲亢和貧血等。2、肺瘀血pulmonary passive congestion1病理：肺靜脈回流受阻，血液瘀滯于肺內。2X線表現：兩肺門影增大，邊境模糊，上

7、肺門下肺門。兩肺紋理多、模糊，早期以中下野為著，當有肺血再分配時，那么上野為著。有時肺野透過度減低出現網點影和KerleyB線，提示肺間質水腫。3臨床意義：常見于二尖瓣病變和左心衰等。 肺充血房間隔缺損肺瘀血風心病二尖瓣狹窄3、肺少血pulmonary oligemia1病理：肺血流減少。2X線表現：多數病例肺動脈段凹陷。兩肺門減少，肺紋理細小而稀疏，但肺透明、明晰。嚴重病例可見側支循環構成、出現網狀肺紋理。3臨床意義：肺動脈狹窄，Fallot四聯癥等。4、肺水腫pulmonary edema1病理：當肺靜脈壓力血漿膠體浸透壓3.33KPA那么引起間質性肺水腫。假設肺靜脈壓進一步增高，血漿外滲

8、至肺泡那么構成肺泡本質性水腫。2X線表現：肺間質性水腫是在肺瘀血表現根底上出現肺透過度減低，網狀陰影，KerleyABC線，少量胸腔積液等。肺泡性水腫那么一或兩側肺野出現片狀模糊影，典型者呈蝶翼狀。肺水腫經治療后可短期散失。3臨床意義：左心衰，尿毒癥等。 肺少血法樂四聯癥間質性肺水腫 肺泡性肺水腫5、肺栓塞及肺梗死pulmonary emboli and pulmonary infarction1病理：周圍靜脈或右心血栓等進入肺動脈引起肺栓塞。栓塞后血流繼續阻斷那么引起梗死、出血實變等。2X線表現：肺栓塞多見于右肺下葉，該區肺紋理減少或消逝，透過度增大。血管造影可確診。肺堵塞常于栓塞后24天出

9、現，肺野外圍三角形致密影，底向胸膜，尖向肺門，常伴少量胸腔積液。治愈后、有時可留纖維條索影。3臨床意義：心功能不全，長期臥床病人等。 肺栓塞 肺梗死6、肺循環高壓pulmonary circular hypertension1病理：當肺動脈主干收縮壓4.0Kpa或平均壓2.7Kpa，構成肺動脈高壓。當肺靜脈壓1.3Kpa，構成肺靜脈高壓。2X線表現：肺動脈高壓有肺動脈段突出，肺門動脈及其分支擴張，外圍分支變細，二者之間忽然分界，稱為肺門截斷景象殘根征；肺門舞蹈；右心增大。肺靜脈高壓已在肺瘀血和肺水腫表達。3臨床意義：肺動脈高壓常見于肺心病、晚期二尖瓣病變、甲亢心、嚴重貧血病例等。 肺 動 脈

10、高 壓六心血管造影的異常所見cardioangiographic abnormal appearances1、不應顯影的解剖部位顯影如自動脈造影時肺動脈顯影PDA2、提早顯影如右心室造影時主、肺動脈同時顯影Fallot四聯癥。3、反復顯影如左心室造影時，部分造影劑入右室，然后左室再顯影VSD。4、排空延遲如右室造影，因肺動脈狹窄而造影排出妨礙PS。5、反向充盈如左室造影同時充盈自動脈及左房MI。風心病 二 尖瓣封鎖不全復習題1、心血管系統的影像學檢查原那么是什么？X線攝片應采用何種投照技術？2、論述心及大血管正常X線表現四個位置。3、心胸比率正常是多少？最大不超越多少？輕中重度心影增大的規范是

11、什么？4、論述各房室增大和自動脈密度、形狀變化的X線表現。5、肺循環改動有幾種？論述肺充血、肺少血、肺瘀血和肺動脈高壓的病理、X線表現和臨床意義。四、心、大血管疾病X線表現與診斷 radiologic manifestations and diagnosis of cadiovascular diseases一風濕性心臟病rheumatic heart disease)概述：風濕性心臟病分急性及亞急性風濕性心臟炎X線檢查協助不大和慢性風濕性瓣膜炎后遺損害。后者最常見為二尖瓣損害，次為自動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣損害。1、二尖瓣狹窄mitral stenosis1病理：二尖瓣因瘢痕、粘連而致瓣口狹

12、窄，左房血排出妨礙而左房大，肺瘀血，右室大。左室及自動脈受血少而萎縮。2臨床：心悸、氣短、咳血泡沫痰，心尖舒張期隆隆性雜音，心電有二尖瓣P波。超聲顯示好。3X線表現心臟增大：呈梨形。左心房左心耳常明顯大和右心室增大。肺瘀血和間質性肺水腫：如前述。晚期可出現肺泡性肺水腫和含鐵血黃素冷靜等。有時見二尖瓣鈣化。自動脈球減少：系發育不好及順鐘向轉位。左心室減少：心尖上移，左下段較平直。造影見瓣口窄呈圓頂狀，造影柱呈窄帶狀。 風濕性心臟病二尖瓣狹窄 風濕性心臟病二尖瓣狹窄2、二尖瓣封鎖不全mitral insufficiency1病理：二尖瓣病變中，約1/2是狹窄伴封鎖不全，單純封鎖不全少見。因二尖瓣封

13、鎖不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因負擔加重而肥厚，自動脈正常。2臨床：與二尖瓣狹窄類似，但心尖部可有收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導。3X線表現：二尖瓣狹窄伴封鎖不全時那么有二尖瓣狹窄X線表現，尚有左心室增大，左心房收縮期搏動和自動脈正常或減少 。單純二尖瓣封鎖不全，輕者變化不大或僅有左房左室輕度大；中度以上增大那么與狹窄伴封鎖不全類似。造影可顯示封鎖不全程度。風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴封鎖不全 風濕性心臟病二尖瓣封鎖不全 風濕性心臟病二尖瓣及自動脈瓣結合病變二慢性肺原性心臟病chronic pulmonary heart disease1、病理：長期肺組織疾病，特

14、別是慢性支氣管炎或嚴重胸廓畸形等，引起肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴張或右心衰竭。2、臨床：病癥有長期咳嗽、咳痰、心悸和氣喘等。體征有肺氣腫征、肺干濕羅音及肺動脈瓣區第二音亢進等。心電示右心室肥厚和勞損等。3、X線表現：1慢性肺部疾病或胸廓畸形等表現。2肺動脈高壓征象常早于心形狀改動。3心影呈二尖瓣型，心胸比率多數正常，但心尖上翹提示右心室增大，很少右心房大。如有左心室增大提示心力衰竭。 慢 性 肺 原 性 心 臟 病 慢 性 肺 原 性 心 臟 病(三心包炎pericarditis 病理：結核、化膿、風濕和病毒等導致心包臟、壁層產生炎性病變。假設心包產生纖維蛋白為主滲出物，那么引起心包外

15、表粗糙呈絨毛狀，稱為干性心包炎X線無異常發現。假設以滲出液為主，那么稱為心包積液。假設臟壁兩層因炎癥而增厚，粘連，構成堅實的纖維結締組織，有時髦有鈣化，限制心臟活動，那么稱縮窄性心包炎。1、心包積液pericardial effusion1臨床：積液可為漿液，血性、化膿等導致心包腔壓力升高，壓迫心臟，右房壓力增高，靜脈回流受阻，而致心排血減少。病癥有發燒、心前區痛，頸靜脈怒張、腹脹，水腫，端坐呼吸等。心電示T波低平、低電壓。(2)X線表現：300ml以下，X線難以發現中量以上積液，心影呈燒瓶形，心弓界消逝，心底增寬，大血管影像變短，心搏動減弱或消逝。上腔靜脈增寬。兩肺紋理減少或正常；假設有肺瘀

16、血提示左心衰竭。2、縮窄性心包炎constrictive pericarditis1臨床：心包填塞病癥更明顯。有時局限性縮窄，那么依部位不同而病癥不同。2X線表現：心影正常或輕至中度增大，大的緣由是心包厚、積液，右房大心呈三角形，心緣變直，有時邊粗糙，系心包粘連所致心包鈣化占12.3%15.6%,呈蛋殼、帶狀等，特稱“盔甲心 縮窄區心搏動減弱或消逝,未縮窄區心膨出,搏動加強上腔靜脈增寬.有時肺瘀血或伴有胸膜增厚、粘連。 心包積液X線片及核素血池造影 大 量 心 包 積 液 縮窄性心包炎心包鈣化五先天性心臟病congenital heart disease)分類：按血液動力學分為左右，右左和無分

17、流三類。按臨床分為紫紺類和無紫紺類按X線分為肺多血，肺少血和肺血無明顯變化。 X線檢查評價：常見單純畸形先心病，根據平片結合臨床即可確診；復雜畸形那么需心導管檢查及造影確診，此法目前仍是影像檢查的金規范。1、房間隔缺損atrial septal defect，ASD1病理：分原發孔型和繼發孔型。后者常見，留意室舒張時左房血同時進入左室及右房，致右心房室及肺動脈血流增多而擴展，長期病例可致肺動脈高壓和右心衰。原發孔型因心內膜墊缺損而常有二尖瓣裂，故左心室增大。(2)臨床：常見，女多于男。勞累后心悸、氣短，易肺部感染。胸骨左緣2-3肋間吹風樣Sm、P2亢進和固定分裂。心電示右心肥厚和右束支傳導阻滯

18、。3X線表現：肺充血，晚期可出現肺動脈高壓。心呈二尖瓣型，心胸比率中至重度增大。右心房、室增大。肺動脈段突出，常有肺門舞蹈。左心室和自動脈減少。原發孔型可有左心室增大。假設疑心為原發孔型應做心血管造影確診。先天性心臟病、房間隔缺損繼發孔型繼發孔型先天性心臟病房間隔缺損2、Fallot四聯癥tetralogy of Fallot1病理：具有肺動脈狹窄，室間隔缺損，自動脈騎跨和右心室肥厚四種畸形。2臨床：為最常見紫紺類先心病，約占50%。患兒發育差，紫紺、心悸、氣短，喜蹲踞、杵狀指等。胸骨左緣2-4肋間響亮Sm，捫及震顫，P2減弱或消逝，心電示右室肥厚。3X線表現常見型：A、兩肺少血。B、心呈靴形，普通無明顯增大，心尖上翹呈羊鼻狀，心腰凹陷，留意腰隆起或平直時、提示第三心室構成。C、右心室增大。D、自動脈寬，右前移。E