1、腸內營養外二科 王佳婧 廣義：腸內營養(enteral nutrition,EN)支持系指經口或喂養管提供人體代謝所需的營養素至胃腸的一種方法。 狹義：腸內營養專指經管飼方法將營養物質送至胃腸內。腸粘膜的屏障功能機械屏障完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進作用和腸黏膜表面的黏液化學屏障胃腸內胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶等生物屏障腸道的正常菌群及其產物免疫屏障腸黏膜分泌的Ig-A、腸道相 關的淋巴組織等腸粘膜的屏障功能胃腸道不僅具有消化吸收功能，而且還具有免疫功能。近年來胃腸道在MOF發病中的作用，引起人們的重視。臨床上發現有些敗血癥的病人始終找不到明確的感染灶，血培養細菌陰性，甚至死后尸

2、檢也找不到明確的感染灶，有人稱這種感染為“無菌性臨床敗血癥” （nonbacterial clinical sepsis）。腸粘膜的屏障功能無菌性臨床敗血癥的原因胃腸道可能是這類病人感染的來源。在感染創傷或長期禁食后，腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退，表現為腸粘膜水腫、潰瘍、出血、腸蠕動減弱、腸麻痹。胃腸道的細菌及其它有害物質可漏到腹膜腔，或經門靜脈系統不斷的進入到體循環，成為重要的感染源。此外由于胃腸道內菌株改變，加上蠕動反常，部分細菌可上行進入到胃，并逆流進入到呼吸道，成為肺感染的來源。故有人稱胃腸道是產生MOF的動力。腸粘膜的屏障功能70%來自腔內營養物質30%來自腸系膜動脈血液供應 腸粘膜的

3、營養 缺乏腔內營養導致腸功能障礙EN后結腸粘膜層結構完整，腸腺排列緊密，間質均勻TPN后結腸粘膜層相對變薄，腸腺排列疏松，間質稀少內毒素及細菌 （損害）腸粘膜屏障 （對抗損害 ） 內毒素 & 細菌腸粘膜屏障通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用住院時間G A L T腸粘膜屏障功能障礙腸腔細菌、內毒素易位 外來侵害（感染、休克、創傷等） 全身炎癥應答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 多系統器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract腸內營養優點經濟的醫療花費安全方便的途徑符合人體的生理 1、提供安全、平衡的各大營養素和微量無素； 2

4、、直接營養胃腸道（腸粘膜70%的營養來源于腸 腔），維持消化系統的正常生理功能。 3、有助于維持腸道的機械，生理，免疫屏障功 能。防止細菌移位，減少感染發生率。腸內營養優點4、能夠增加靜脈血流，改善腸道循環，防止粘膜 萎縮。5、有助于腸道細胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及 蛋白酶分泌，保證了腸道免疫及化學屏障作 用。6、刺激消化液分泌，胃腸激素分泌，促進膽囊 收縮，促進胃腸道運動，減少了腸道并發 癥的發生。腸內營養優點臨床并發癥更少 避免了腸外營養容易引起的淤膽，肝臟損害，各種代謝紊亂，導致敗血癥。PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應用比例90年代ENPN10%90

5、%2000年If the gut function, use the gut !如果腸道有點作用就要利用它！腸內營養制劑的分類腸內營養制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。腸內營養制劑的分類特殊EN 類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基本藥物目錄】，2002年版。氨基酸型腸內營養制劑的特點 低脂的粉劑； 較少影響胰腺外分泌系統； 較少刺激消化液分泌； 無渣； 不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。 短肽型腸內營養制劑的特點 有混懸劑和粉劑； 所含的蛋白質

6、為蛋白水解物，其中的低聚肽可經小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液； 容易被機體利用； 具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點。 整蛋白型腸內營養制劑的特點 有乳液、混懸液和粉劑三種； 可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收； 可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收； 可為減少液體量而提高能量密度； 可添加膳食纖維以改善胃腸道功能；疾病適用型整蛋白腸內營養制劑 糖尿病型、 腫瘤適用型、 高蛋白型、 免疫增強型、 肺病型、 腎病用復方-酮酸類似物等。能全力 （膳食纖維標準型）用法管飼或口服、不能靜脈內使用能量密度1Kcal/ml，正常滴速100125ml/h一般病人每天4瓶（2000Kca

7、l），高代謝病人可增至8瓶/天開始劑量最好2瓶/天，滴速宜慢，23天內增至正常量能全力的特點營養均衡，可作為唯一的營養來源100%的優質酪蛋白來源，生物利用度高100%的植物蛋白，保證足夠的必需脂肪酸不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹瀉含6種膳食纖維，維持、調節腸道功能，延遲葡萄糖在腸道的吸收，適用于糖尿病病人低滲透壓（250mOsm/L），預防高滲性腹瀉即用型液體制劑，無需配置，即開即用長 海 醫 院 普 一 科腸內營養適應證有胃腸道功能并可利用有營養支持指針的病人都可接受腸內營養支持。 腸內營養適應證營養攝入不足蛋白-熱量營養不良不能經口進食5天癌癥：口腔癌、食道癌、胃癌、胰腺癌進食障礙：食

8、欲較差、厭食癥、嚴重的精神壓抑AIDS（獲得性免疫缺陷綜合征）嚴重的慢性阻塞性肺疾病肌無力：四肢癱瘓、重度癱瘓、脊髓性神經病意識障礙：中風、腦部創傷腸內營養適應證吞咽困難：口咽部腫瘤手術晚期的食道動力性疾病假性延髓麻痹下頜骨骨折需要長期機械性通氣支持的肺功能衰竭高分解代謝：大面積燒傷多發性軀體創傷重度腦外傷膿毒癥或系統炎癥反應綜合征腸內營養禁忌癥 嚴重應激、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉休克腸梗阻活動性消化道出血胰腺炎急性發作期嚴重腸道感染小腸廣泛切除無足夠吸收面積的空腸瘺患者嚴重吸收不良及長期少食衰弱患者無明顯腸內營養適應證患者腸內營養的投與途徑 營養素進入胃 營養素進入十二指腸 營養素進入空腸 腸內

9、營養的投與途徑腸內營養的方法口服 是最常用的方法鼻胃導管或鼻十二指腸管 對不能口服患者是腸內營養的最佳選擇方法。術中行預防性空腸或胃造口 腹部大手術，或有潛在性長期不能進食或營養不良并發癥時此法為明智之舉。胃、空腸造痿術 以內窺鏡為引導，做皮穿刺，導入營養導管，行胃、空腸造痿術，為腸內營養提供了新穎方法。營養素進入胃 經口途徑 經鼻胃管途徑 經胃造瘺管途徑幽門前補給，取決于胃的排空功能營養素進入十二指腸幽門后補給，注意保持管道的位置，且不被反流入胃。 經鼻十二指腸管途徑 經胃十二指腸管途徑 營養素進入空腸 鼻空腸管 空腸造瘺管 可從屈氏韌帶遠側進行喂養，營養物幾乎沒有返流入胃的機會臨床應用最多

10、兩種途徑 空腸造瘺 鼻胃插管鼻胃/腸管短期EN的首選胃造瘺術空腸造瘺術經皮內鏡下胃造口術(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG) 就是這么容易輸給方式分次投給：200ml /次、68次/日。間歇滴注： 250500ml/次、30ml/分、46次/日連續輸注： 1224h連續輸注常見并發癥及護理（一）機械性并發癥 咽部和食管黏膜損傷 喂養管堵塞誤吸及食道反流喂養管放置不當腮腺炎、中耳炎喂養管周圍瘺或感染腸梗阻 （二）胃腸道并發癥惡心、嘔吐，腹脹腹瀉便秘腸粘膜萎縮 （三）代謝性并發癥水、電解質紊亂高血糖和低血糖高滲性脫水或非酮性昏迷 鼻、咽部和食管黏膜損

11、傷常見原因 喂養管質硬，管徑粗、置管時用力不當置管時間過長膠布粘貼過緊壓迫損傷鼻咽部黏膜預防與護理 選用質地軟、口徑細的聚氨酯和硅膠導管操作輕柔，遇阻力查明原因，不可硬插鼻、咽部和食管黏膜損傷改善固定方式，避免膠布粘貼過緊的影響金霉素眼藥膏涂擦鼻部黏膜，潤滑消炎消腫面罩式蒸汽吸入或霧化吸入以減輕鼻咽部和食管黏膜的水腫，促進炎癥消散一旦發生咽部和食管黏膜損傷 暫時拔出導管，解除壓迫和刺激，癥狀消失再插 選用其他途徑：胃造口或空腸造口喂養管堵塞常見原因 喂養管管徑太細營養液不勻營養液粘稠，滴數較慢，黏附于管壁營養液中含殘渣或纖維素較粗注入藥物未研碎藥液與營養液反應或不相溶，形成凝結塊管道使用前后未

12、用飲用水沖洗干凈腹壓增高腸內容物反流至喂養管引起堵塞 喂養管堵塞堵塞后用溫水、可樂 、尿激酶等沖洗來溶解蛋白及纖維凝塊，必要時用導絲疏通管腔堵塞時用溫水“壓力沖洗”和“負壓抽吸”交替進行的方法，同時反復擠捏管道的體外部分，并調整患者體位管飼藥物要研碎腸內喂養管給藥時盡量采用水溶性藥劑鼻飼前后用20ml溫水沖洗管腔可防止堵管注意疏通管道外裝置連接防止外管道堵塞注意固定外接口，防脫口而引起胃腸內容物堵塞管腔預防與護理誤吸及食道反流常見原因胃排空延遲或障礙，胃腸功能紊亂吞咽困難、誤咽氣管插管、反射減退及昏迷者咳嗽、呃逆營養液給予速度過快過多喂養管尖端反向于胃底或食管常引起食道反流，甚至誤吸腹脹導致誤

13、吸及食道反流誤吸及食道反流預防與護理 評估意識、吞咽反射情況、有無誤吸高危因素存在喂食與喂食后半小時抬高患者的床頭3045，盡量采用間歇性或連續性灌注而不用一次性灌注每次注入量應小于200mL，速度不能過快、過急教會正確的咳嗽方法，以防過度咳嗽導致惡心嘔吐而引起誤吸及食道反流定時檢查胃殘余液量，若殘留量200mL，提示有胃潴留，需延長輸注間隔，或行胃腸減壓，可加服胃動力藥誤吸及食道反流每次鼻飼前一定要確定鼻飼管在胃內，三步法來檢查，以保證管飼的安全氣管切開的病人鼻飼前要吸凈氣道內痰液，并注意吸痰動作輕柔，盡量減少刺激，注食前將氣囊充氣25mL，并盡量安排在鼻飼前15min進行，鼻飼后1h盡量不

14、吸痰，以防食物返流誤入氣管昏迷病人注食后，1小時內盡量少翻動病人，如需搬動，動作宜輕、穩，以免食物返流，引起誤吸誤吸及食道反流對于發生誤吸者： 立即停用EN，改行PN 抬高床頭3045，吸痰、清理呼吸道，抽回返流物 及時通知醫師，必要時可行氣管鏡檢查，用生理鹽沖洗吸出，積極治療肺水腫 吸氧，觀察病人呼吸狀況，并記錄 遵醫囑使用抗生素，預防感染惡心、嘔吐相關因素輸注速度過快乳糖不耐受、膳食有怪味脂肪含量過多臨床表現 腹脹、惡心、嘔吐惡心、嘔吐護理措施 營養液濃度應從低到高、量由少到多、速度由慢到快進行補充 先用等滲的5%GS或5%GNS500ml，低速率（4060ml/h）滴注，逐漸可用腸內營養

15、制劑并增加濃度，常量20002500ml，80ml/h，35日后可達100125ml/h，一般達到能滿足機體可耐受的濃度、體積與速率常需710日，最好采用輸液泵24h均勻輸入法溶液溫度保持在40左右可減少對胃腸道的刺激惡心、嘔吐每天刷牙或口腔護理兩次以增加舒適感，減少惡心、嘔吐的發生幫助病人取半臥位，以緩解癥狀對胃蠕動功能不佳者，可加服胃動力藥，如嗎丁啉、西沙比利促進胃腸排空必要時遵照醫囑肌注胃復安腹瀉相關因素低蛋白血癥和營養不良缺乏乳糖酶、脂肪酶應用高滲性膳食食物污染管飼液的溫度太冷或太熱，濃度過高，輸注速度過快由于大量使用廣譜抗生素，使腸道內菌群失調臨床表現 陣發性、間隙性腹痛排便次數增多

16、或頻繁排便量增多，稀便，多呈黃綠色腹瀉護理措施一旦發生腹瀉首先查明原因,去除病因評估腹瀉狀況，觀察大便的量、性狀，并留取標本送檢，必要時做大便培養及大便球桿菌比例含乳糖酶、脂肪酶的腸內營養膳食粉劑要用滅菌溫水（6070）稀釋至一定體積，不斷攪拌均勻，每日僅配制一日的用量，冰箱（04）放置腹瀉營養液無菌操作，避免污染食物每24h更換塑料袋或吊瓶與輸注管注意輸注的濃度、速度和量，使胃腸道逐漸適應使用醫用輸注加溫器控制滴入溫度在40左右腸道菌群失調的病人應停止抗生素的使用，并應用調節藥物必要時對癥給予收斂和止瀉劑腹脹、便秘相關因素 長期臥床，腸蠕動減弱部分營養液不含膳食纖維，致使糞便在腸內滯留過久，水分被過多吸收，造成便秘臨床表現 腹脹，腹痛糞便干結、排便困難或不盡腹脹、便秘護理措施鼓勵床上活動，并給予半臥位適當應用緩瀉藥或行開塞露通便必要時可行少量不保留灌腸及時調整營養液配方，增加含纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入必要時給予藥物促進胃腸道蠕動高血糖和低血糖相關因素 高糖血癥常見于高熱卡喂養者,及合并由糖尿病、高代謝狀態、皮質激素治療的患者低糖血癥多發生于長期腸內營養突然停止者臨床表現 測血糖值7.8mmol/