1、第六章 器質性精神障礙病人的護理第一節 概述一、基本概念器質性精神障礙是指人體有組織形態方面改變所致的精神障礙，并以此與所謂功能性精神障礙相區別。器質性主要指：具有明確的原因，即感染、創傷、變性、腫瘤或癲癇等。由腦病導致的精神障礙，稱腦器質性精神障礙，包括腦變性疾病、腦血管病、顱內感染、腦腫瘤、癲癇等所致的精神障礙。軀體疾病所致的精神障礙是由腦以外的軀體疾病引起的，如軀體感染、內臟器官疾病等。二、常見的器質性綜合征譫妄遺忘綜合征癡呆綜合征（一）譫妄主要原因：急性中毒、感染、代謝障礙、腦外傷、內分泌紊亂、藥物、營養及維生素缺乏等表現：意識障礙、晝輕夜重（二）遺忘綜合征近事記憶障礙，特別是近期接觸

2、的人名、地點和數字對具有近事記憶喪失，同時有定向障礙及虛構者，稱為柯薩可夫綜合征主要原因：酒中毒（三）癡呆綜合征表現為全面性智能衰退，包括記憶、思維、理解、計算等能力減退和人格改變，而不伴有意識障礙，多數為不可逆，但部分經治療可有改善。老年期尤以阿爾茨海默病常見第二節 腦器質性精神障礙 腦器質性精神障礙是指腦部有組織形態學改變所致的精神障礙。一、阿爾茨海默病(AD)原因未明的原發性腦變性疾病常起病于老年或老年前期起病緩慢、逐漸進展、以癡呆為主要表現撒切爾夫人：英國前首相，昔日的“鐵娘子”，如今得了AD，無法記住生活中的一些瑣事。2005年入院，主訴：近記憶力下降，遠期記憶完好，焦慮，感覺眩暈家

3、族史隨著年齡增長，發病比例不斷上升女性較男性多見病因及發病機制遺傳性疾病發現唐氏綜合征發病率增加正常衰老速度增加鋁或硅等神經毒素在腦內的蓄積高齡、喪偶、低教育、獨居、經濟窘迫和生活顛沛者患病機會多心理素質有特點的老年斑臨床表現多隱匿起病首發癥狀是記憶障礙隨著病情的發展，智能衰退日益嚴重 早期表現近記憶力下降（最早表現）；學習新知識、掌握新技能的能力下降；對自己疾病有自知力，故易出現焦慮、苦惱、易激惹等心理反應；個性變化：缺少活動、興趣下降、對周圍漫不關心、不注重儀表等。中期表現近記憶明顯下降，遠記憶也受損，但瞬間記憶受損較晚；理解、判斷、計算、定向力均受損。思維失去條理性、明晰性電報式語言、缺

4、少形容詞、思維內容貧乏；智能、個性缺損嚴重：錯誤判斷、妄想；行為變笨、不守規矩、控制力下降（性犯罪、偷盜）。晚期表現“靈性”喪失殆盡記憶力極差；個人生活自理能力喪失；言語理解與表達嚴重受損，甚至失語；行為刻板或職業性刻板動作；大小便失禁、肢體癱瘓（硬癱）、終日纏綿床褥；死于感染、內臟疾病或衰竭。診斷與鑒別診斷起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要癥狀，不可逆轉與其他老年期的其他精神障礙及其他表現為癡呆的疾病相區分AD與老年抑郁的鑒別鑒別要點老年抑郁癥癡呆綜合癥病 程急性發作緩慢發作精神病史有無情緒變化明顯不明顯患者態度承認隱藏記 憶 力近、遠均差近遠日落癥候群極少常見非語言技巧良好差（智能衰退）治療

5、目前缺乏特殊的病因治療，對癥治療AD的預防措施（一）保護好大腦： 防止腦外傷、感染或中毒， 忌煙酒 情緒平穩、心理健康 改善環境AD的預防措施（二）養育好大腦： 營養均衡；糖和蛋白質多種維生素和 微量元素等，多吃魚、蛋和豆制品； 適量運動（有氧運動）供氧 睡眠充足 抗氧化劑-維生素C、E、B胡蘿卜素等AD的預防措施（三）利用好大腦（勤用腦） 溝通、交流 腦力活動-閱讀、寫作、練字、下棋 增強記憶思維能力：多看輕松愉快的喜劇；經常放松自己、勞逸結合；注意詞匯的積累 訓練大腦的創造力：想象詩詞的意境；讓音樂圖象化；虛構一段故事；觀察生活中的人。二、血管性癡呆(VD)中老年起病，男性多于女性病因及發

6、病機制主要原因是腦動脈硬化，引起腦組織發生器質性改變臨床表現多數病人有高血壓及高血脂病史，有的可有腦血管意外發作史病程可呈階梯式惡化且波動較大有時難于與AD區分天平法鑒別AD與VDVD自知力保持較久局限性神經癥狀起病快，階段性惡化高血壓動脈硬化史言語障礙明顯情感脆弱，哭笑交替人格改變，相對緩慢智能呈斑片狀衰退智能呈全面衰退人格改變明顯，進展快情感衰退，關心興趣縮減記憶力障礙突出遺忘逐漸發展史發病慢，呈進展性無神經系統定位體征早期喪失自知力AD注：表中各項凡不存在者計0分，存在者計1分，癥狀明顯者計2分；計總分后天平傾向右側者為AD，傾向左側者為VD，接近水平者為混合型。治療首先要控制血壓和其他

7、危險因素目前無特效藥治療顱內感染所致精神障礙：顱內感染的部位可分別位于蛛網膜下腔、腦實質或局限于某個部位的感染。病原體可分為病毒、細菌、寄生蟲或螺旋體。一般起病急，主要以意識障礙為主要臨床表現。如：急性病毒性腦炎流行性乙型腦炎結核性或化膿性腦膜炎梅毒三、顱內感染所致精神障礙（一）腦炎所致 原發于病毒、細菌感染或繼發于敗血癥，以病毒感染多見 早期：嘔吐、頭痛、精神萎靡、乏力等 繼而表情呆滯少語，理解困難，記憶缺損，注意渙散，定向障礙和大小便失禁 伴有興奮躁動，片段幻覺妄想，木僵及時診斷及合理治療，本病一般預后良好，多數病人可痊愈或顯著進步如意識障礙嚴重或轉入昏迷者，則預后較差（二）神經梅毒 麻痹

8、性癡呆：男性多見 早期呈情緒和性格改變四、腦外傷所致的精神障礙常見外傷性譫妄外傷后遺忘逆行性遺忘腦外傷所致精神障礙：是指顱腦遭受直接或間接外傷以后，在腦組織損傷的基礎上產生的各種精神障礙。精神障礙可在外傷后立即出現，也可以在外傷后較長一段時間后出現。癲癇所致精神障礙 癲癇是由于腦細胞異常過度放電而引起的一過性、反復發作的臨床綜合征。在發作前、發作時、發作后及發作間歇期均可發生。癲癇所致精神障礙發作前發作時發作后發作間歇前驅癥狀先兆精神性發作自動癥神游癥朦朧狀態朦朧狀態自動癥偏執，幻覺慢性精神分裂樣精神病情感障礙人格改變智能障礙 約20%40%的腦腫瘤患者出現精神癥狀。可能與以下幾種機制有關：腫

9、瘤本身直接或間接引起；腫瘤所致癲癇而表現為精神性發作；患者對腫瘤的心理反應；腫瘤對易感者誘發了精神障礙。腦腫瘤所致的精神障礙軀體疾病所致精神障礙：軀體感染所致精神障礙：是指由細菌、病毒、螺旋體、原蟲、寄生蟲或其它微生物所致的腦外全身感染而伴發的精神障礙。肺炎傷寒AIDS人類免疫缺陷病毒心理社會因素生物因素精神障礙AIDS: HIV感染AIDS所致精神障礙適應障礙抑郁狀態焦慮狀態急性精神錯亂譫妄狀態癡呆綜合征內臟器官疾病所致精神障礙：是指由重要內臟器官如心、肝、肺、腎等嚴重疾病，繼發性引起腦功能紊亂所致的精神障礙。肺性腦病肝性腦病腎性腦病 內分泌疾病所致精神障礙：是指由于內分泌疾病引起的內分泌功

10、能異常，可導致精神疾病。甲狀腺功能亢進所致的精神障礙甲狀腺功能低下所致的精神障礙營養代謝性疾病所致精神障礙：營養代謝性疾病種類較多，如糖尿病、低血糖、血紫質病，各種營養缺乏和代謝性疾病均可導致腦功能紊亂而致精神障礙。糖尿病所致精神障礙維生素缺乏所致精神障礙結締組織疾病所致精神障礙：結締組織疾病是一組自身免疫性疾病，包括系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。其中以紅斑狼瘡多見。圍生期精神障礙：圍生期包括妊娠后期、分娩及產褥期。例如產褥期精神障礙可表現為:譫妄幻覺妄想狀態躁狂或抑郁狀態癔癥樣發作腫瘤所致精神障礙：腫瘤患者會經歷以下階段，如震驚與否認期、憤慨期、急切求醫期、抑郁期、接受期等。手術后精神障

11、礙：指手術后數天后所出現的精神障礙，可分為急性和慢性兩類。急性者發生在手術后數天，以譫妄狀態、焦慮、抑郁多見。慢性者以腦衰弱綜合征多見。癡呆的神經心理學評定評定認知功能的量表簡易精神狀態檢查（MMSE）長谷川癡呆評定量表Mattis癡呆評估量表擴充癡呆量表Fuld物體記憶測驗波士頓診斷性失語癥檢查畫鐘測驗威斯康星卡片分類測驗非認知功能的評定量表康奈爾癡呆抑郁量表神經精神問卷阿爾茨海默病行為癥狀量表日常生活能力量表Hachinski缺血指數簡易精神狀況檢查，MMSE序號項目分數最高分1請告訴我今天的日子。1（年份）；2（季節）；3（月份）；4（幾號）；5（星期幾）52請告訴我們所處的地方。1（中

12、國）；2（上海）；3（醫院）；4（地方名字）；5（地方位置）53我會講3樣東西的名字，講完后，請你重復講一次。（5分鐘后我會重復文一次）（皮球）（國旗）（樹木）34請你用100減7，然后再減7，如此一直計算下去，直到我叫你停為止。（減5次后便停）55我前面叫你記住3樣東西的名字是什么啊？36這是什么東西？（鉛筆）（手表）2請你跟我講局話。（44只石獅子）1臺子上有一張紙，用你的右手拿起紙。1用兩只手一齊將紙對折，然后將紙放在臺子上面。2請讀出這張紙上面的字，然后照著去做。（舉起一只手）1請你講任何一句完整的句子給我聽。例如（我是一個人）、（今天的天氣很好）1這里有幅圖，請你照著畫一遍。19癡呆

13、的神經心理學評定項目內容評分項目內容評分1.你多大年齡？（2年）2.現在是哪年？ 年 哪月？ 月 哪日？ 日 星期幾？ 星期 3. 這是什么地方？（5秒內正確回答給2分） “醫院？”“辦公室？”正確選擇給1分4. 即刻回憶3個單詞，每個1分 A.a.櫻花 b.貓 c.無軌電車 B.a.梅花 b.狗 c.汽車（每次測驗任選一項） 0，10，10，10，10，10，20，1035. 連減1007？（正確給1分）93 再減7？ 86 6.倒說數字6-8-2，3-5-2-9（各1分）7. 回憶問題4中的3個單詞 每一正確回答給2分，提示后 正確回答給1分 8. 出示5種物品（煙、火柴、鑰匙、手表、 鋼

14、筆）然后收起，要求患者回憶，每個給 1 分 9. 說出盡可能多的蔬菜品種，如果超過10秒 鐘不能說出1個，即終止在說出5種后， 每說一種給1分 0，10，102a. 02b. 02c. 020505（摘自：湯美慈，神經病學第七卷神經心理學，人民軍醫出版社，2002）癡呆的神經心理學評定方法一：給出時間，請患者畫鐘視空間技能和執行功能癡呆檢查提綱：您怎么稱呼？您何時出生的？今年高壽？您有幾個孩子？您什么時候結婚的？現在是上午還是下午？您現在在哪里？您來過嗎？您是做什么工作的？您早飯吃的是什么？我現在告訴您我的名字，五分鐘后我會問您我叫什么？我叫馮勤。（5分鐘后）現在請您做幾道算術題，請您計算100連續減7，直到我說停為止。現在開始停。請您告訴我“坐井觀天”、“虎頭蛇尾”是什么意思，它比喻什么？您的記憶力是不是不好？您覺得自己會得癡呆嗎？癡呆檢查提綱：護理措施基礎護理清潔、舒適、安全的休養環境滿足患者的生理需要密切觀察病情變化精神癥狀的護理軀體疾病的護理藥物治療的護理溫濕度適宜、空氣新鮮、陽光充足；設施簡單、熟悉；室內有防滑設施及扶手；不鋪設地毯；護理人員態度溫和、主動、耐心、周到。安全護理（一）相對封閉的住院環境（二）提供較為固定的生活環境三、完善標