1、第六章 器質(zhì)性精神障礙病人的護(hù)理第一節(jié) 概述一、基本概念器質(zhì)性精神障礙是指人體有組織形態(tài)方面改變所致的精神障礙，并以此與所謂功能性精神障礙相區(qū)別。器質(zhì)性主要指：具有明確的原因，即感染、創(chuàng)傷、變性、腫瘤或癲癇等。由腦病導(dǎo)致的精神障礙，稱腦器質(zhì)性精神障礙，包括腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、癲癇等所致的精神障礙。軀體疾病所致的精神障礙是由腦以外的軀體疾病引起的，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病等。二、常見的器質(zhì)性綜合征譫妄遺忘綜合征癡呆綜合征（一）譫妄主要原因：急性中毒、感染、代謝障礙、腦外傷、內(nèi)分泌紊亂、藥物、營(yíng)養(yǎng)及維生素缺乏等表現(xiàn)：意識(shí)障礙、晝輕夜重（二）遺忘綜合征近事記憶障礙，特別是近期接觸

2、的人名、地點(diǎn)和數(shù)字對(duì)具有近事記憶喪失，同時(shí)有定向障礙及虛構(gòu)者，稱為柯薩可夫綜合征主要原因：酒中毒（三）癡呆綜合征表現(xiàn)為全面性智能衰退，包括記憶、思維、理解、計(jì)算等能力減退和人格改變，而不伴有意識(shí)障礙，多數(shù)為不可逆，但部分經(jīng)治療可有改善。老年期尤以阿爾茨海默病常見第二節(jié) 腦器質(zhì)性精神障礙 腦器質(zhì)性精神障礙是指腦部有組織形態(tài)學(xué)改變所致的精神障礙。一、阿爾茨海默病(AD)原因未明的原發(fā)性腦變性疾病常起病于老年或老年前期起病緩慢、逐漸進(jìn)展、以癡呆為主要表現(xiàn)撒切爾夫人：英國(guó)前首相，昔日的“鐵娘子”，如今得了AD，無法記住生活中的一些瑣事。2005年入院，主訴：近記憶力下降，遠(yuǎn)期記憶完好，焦慮，感覺眩暈家

3、族史隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病比例不斷上升女性較男性多見病因及發(fā)病機(jī)制遺傳性疾病發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征發(fā)病率增加正常衰老速度增加鋁或硅等神經(jīng)毒素在腦內(nèi)的蓄積高齡、喪偶、低教育、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)窘迫和生活顛沛者患病機(jī)會(huì)多心理素質(zhì)有特點(diǎn)的老年斑臨床表現(xiàn)多隱匿起病首發(fā)癥狀是記憶障礙隨著病情的發(fā)展，智能衰退日益嚴(yán)重 早期表現(xiàn)近記憶力下降（最早表現(xiàn)）；學(xué)習(xí)新知識(shí)、掌握新技能的能力下降；對(duì)自己疾病有自知力，故易出現(xiàn)焦慮、苦惱、易激惹等心理反應(yīng)；個(gè)性變化：缺少活動(dòng)、興趣下降、對(duì)周圍漫不關(guān)心、不注重儀表等。中期表現(xiàn)近記憶明顯下降，遠(yuǎn)記憶也受損，但瞬間記憶受損較晚；理解、判斷、計(jì)算、定向力均受損。思維失去條理性、明晰性電報(bào)式語言、缺

4、少形容詞、思維內(nèi)容貧乏；智能、個(gè)性缺損嚴(yán)重：錯(cuò)誤判斷、妄想；行為變笨、不守規(guī)矩、控制力下降（性犯罪、偷盜）。晚期表現(xiàn)“靈性”喪失殆盡記憶力極差；個(gè)人生活自理能力喪失；言語理解與表達(dá)嚴(yán)重受損，甚至失語；行為刻板或職業(yè)性刻板動(dòng)作；大小便失禁、肢體癱瘓（硬癱）、終日纏綿床褥；死于感染、內(nèi)臟疾病或衰竭。診斷與鑒別診斷起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要癥狀，不可逆轉(zhuǎn)與其他老年期的其他精神障礙及其他表現(xiàn)為癡呆的疾病相區(qū)分AD與老年抑郁的鑒別鑒別要點(diǎn)老年抑郁癥癡呆綜合癥病 程急性發(fā)作緩慢發(fā)作精神病史有無情緒變化明顯不明顯患者態(tài)度承認(rèn)隱藏記 憶 力近、遠(yuǎn)均差近遠(yuǎn)日落癥候群極少常見非語言技巧良好差（智能衰退）治療

5、目前缺乏特殊的病因治療，對(duì)癥治療AD的預(yù)防措施（一）保護(hù)好大腦： 防止腦外傷、感染或中毒， 忌煙酒 情緒平穩(wěn)、心理健康 改善環(huán)境AD的預(yù)防措施（二）養(yǎng)育好大腦： 營(yíng)養(yǎng)均衡；糖和蛋白質(zhì)多種維生素和 微量元素等，多吃魚、蛋和豆制品； 適量運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)）供氧 睡眠充足 抗氧化劑-維生素C、E、B胡蘿卜素等AD的預(yù)防措施（三）利用好大腦（勤用腦） 溝通、交流 腦力活動(dòng)-閱讀、寫作、練字、下棋 增強(qiáng)記憶思維能力：多看輕松愉快的喜劇；經(jīng)常放松自己、勞逸結(jié)合；注意詞匯的積累 訓(xùn)練大腦的創(chuàng)造力：想象詩詞的意境；讓音樂圖象化；虛構(gòu)一段故事；觀察生活中的人。二、血管性癡呆(VD)中老年起病，男性多于女性病因及發(fā)

6、病機(jī)制主要原因是腦動(dòng)脈硬化，引起腦組織發(fā)生器質(zhì)性改變臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有高血壓及高血脂病史，有的可有腦血管意外發(fā)作史病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大有時(shí)難于與AD區(qū)分天平法鑒別AD與VDVD自知力保持較久局限性神經(jīng)癥狀起病快，階段性惡化高血壓動(dòng)脈硬化史言語障礙明顯情感脆弱，哭笑交替人格改變，相對(duì)緩慢智能呈斑片狀衰退智能呈全面衰退人格改變明顯，進(jìn)展快情感衰退，關(guān)心興趣縮減記憶力障礙突出遺忘逐漸發(fā)展史發(fā)病慢，呈進(jìn)展性無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征早期喪失自知力AD注：表中各項(xiàng)凡不存在者計(jì)0分，存在者計(jì)1分，癥狀明顯者計(jì)2分；計(jì)總分后天平傾向右側(cè)者為AD，傾向左側(cè)者為VD，接近水平者為混合型。治療首先要控制血壓和其他

7、危險(xiǎn)因素目前無特效藥治療顱內(nèi)感染所致精神障礙：顱內(nèi)感染的部位可分別位于蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)或局限于某個(gè)部位的感染。病原體可分為病毒、細(xì)菌、寄生蟲或螺旋體。一般起病急，主要以意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)。如：急性病毒性腦炎流行性乙型腦炎結(jié)核性或化膿性腦膜炎梅毒三、顱內(nèi)感染所致精神障礙（一）腦炎所致 原發(fā)于病毒、細(xì)菌感染或繼發(fā)于敗血癥，以病毒感染多見 早期：嘔吐、頭痛、精神萎靡、乏力等 繼而表情呆滯少語，理解困難，記憶缺損，注意渙散，定向障礙和大小便失禁 伴有興奮躁動(dòng)，片段幻覺妄想，木僵及時(shí)診斷及合理治療，本病一般預(yù)后良好，多數(shù)病人可痊愈或顯著進(jìn)步如意識(shí)障礙嚴(yán)重或轉(zhuǎn)入昏迷者，則預(yù)后較差（二）神經(jīng)梅毒 麻痹

8、性癡呆：男性多見 早期呈情緒和性格改變四、腦外傷所致的精神障礙常見外傷性譫妄外傷后遺忘逆行性遺忘腦外傷所致精神障礙：是指顱腦遭受直接或間接外傷以后，在腦組織損傷的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的各種精神障礙。精神障礙可在外傷后立即出現(xiàn)，也可以在外傷后較長(zhǎng)一段時(shí)間后出現(xiàn)。癲癇所致精神障礙 癲癇是由于腦細(xì)胞異常過度放電而引起的一過性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征。在發(fā)作前、發(fā)作時(shí)、發(fā)作后及發(fā)作間歇期均可發(fā)生。癲癇所致精神障礙發(fā)作前發(fā)作時(shí)發(fā)作后發(fā)作間歇前驅(qū)癥狀先兆精神性發(fā)作自動(dòng)癥神游癥朦朧狀態(tài)朦朧狀態(tài)自動(dòng)癥偏執(zhí)，幻覺慢性精神分裂樣精神病情感障礙人格改變智能障礙 約20%40%的腦腫瘤患者出現(xiàn)精神癥狀。可能與以下幾種機(jī)制有關(guān)：腫

9、瘤本身直接或間接引起；腫瘤所致癲癇而表現(xiàn)為精神性發(fā)作；患者對(duì)腫瘤的心理反應(yīng)；腫瘤對(duì)易感者誘發(fā)了精神障礙。腦腫瘤所致的精神障礙軀體疾病所致精神障礙：軀體感染所致精神障礙：是指由細(xì)菌、病毒、螺旋體、原蟲、寄生蟲或其它微生物所致的腦外全身感染而伴發(fā)的精神障礙。肺炎傷寒AIDS人類免疫缺陷病毒心理社會(huì)因素生物因素精神障礙AIDS: HIV感染AIDS所致精神障礙適應(yīng)障礙抑郁狀態(tài)焦慮狀態(tài)急性精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)癡呆綜合征內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙：是指由重要內(nèi)臟器官如心、肝、肺、腎等嚴(yán)重疾病，繼發(fā)性引起腦功能紊亂所致的精神障礙。肺性腦病肝性腦病腎性腦病 內(nèi)分泌疾病所致精神障礙：是指由于內(nèi)分泌疾病引起的內(nèi)分泌功

10、能異常，可導(dǎo)致精神疾病。甲狀腺功能亢進(jìn)所致的精神障礙甲狀腺功能低下所致的精神障礙營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病所致精神障礙：營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病種類較多，如糖尿病、低血糖、血紫質(zhì)病，各種營(yíng)養(yǎng)缺乏和代謝性疾病均可導(dǎo)致腦功能紊亂而致精神障礙。糖尿病所致精神障礙維生素缺乏所致精神障礙結(jié)締組織疾病所致精神障礙：結(jié)締組織疾病是一組自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。其中以紅斑狼瘡多見。圍生期精神障礙：圍生期包括妊娠后期、分娩及產(chǎn)褥期。例如產(chǎn)褥期精神障礙可表現(xiàn)為:譫妄幻覺妄想狀態(tài)躁狂或抑郁狀態(tài)癔癥樣發(fā)作腫瘤所致精神障礙：腫瘤患者會(huì)經(jīng)歷以下階段，如震驚與否認(rèn)期、憤慨期、急切求醫(yī)期、抑郁期、接受期等。手術(shù)后精神障

11、礙：指手術(shù)后數(shù)天后所出現(xiàn)的精神障礙，可分為急性和慢性兩類。急性者發(fā)生在手術(shù)后數(shù)天，以譫妄狀態(tài)、焦慮、抑郁多見。慢性者以腦衰弱綜合征多見。癡呆的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定評(píng)定認(rèn)知功能的量表簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）長(zhǎng)谷川癡呆評(píng)定量表Mattis癡呆評(píng)估量表擴(kuò)充癡呆量表Fuld物體記憶測(cè)驗(yàn)波士頓診斷性失語癥檢查畫鐘測(cè)驗(yàn)威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)非認(rèn)知功能的評(píng)定量表康奈爾癡呆抑郁量表神經(jīng)精神問卷阿爾茨海默病行為癥狀量表日常生活能力量表Hachinski缺血指數(shù)簡(jiǎn)易精神狀況檢查，MMSE序號(hào)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)最高分1請(qǐng)告訴我今天的日子。1（年份）；2（季節(jié)）；3（月份）；4（幾號(hào)）；5（星期幾）52請(qǐng)告訴我們所處的地方。1（中

12、國(guó)）；2（上海）；3（醫(yī)院）；4（地方名字）；5（地方位置）53我會(huì)講3樣?xùn)|西的名字，講完后，請(qǐng)你重復(fù)講一次。（5分鐘后我會(huì)重復(fù)文一次）（皮球）（國(guó)旗）（樹木）34請(qǐng)你用100減7，然后再減7，如此一直計(jì)算下去，直到我叫你停為止。（減5次后便停）55我前面叫你記住3樣?xùn)|西的名字是什么啊？36這是什么東西？（鉛筆）（手表）2請(qǐng)你跟我講局話。（44只石獅子）1臺(tái)子上有一張紙，用你的右手拿起紙。1用兩只手一齊將紙對(duì)折，然后將紙放在臺(tái)子上面。2請(qǐng)讀出這張紙上面的字，然后照著去做。（舉起一只手）1請(qǐng)你講任何一句完整的句子給我聽。例如（我是一個(gè)人）、（今天的天氣很好）1這里有幅圖，請(qǐng)你照著畫一遍。19癡呆

13、的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分1.你多大年齡？（2年）2.現(xiàn)在是哪年？ 年 哪月？ 月 哪日？ 日 星期幾？ 星期 3. 這是什么地方？（5秒內(nèi)正確回答給2分） “醫(yī)院？”“辦公室？”正確選擇給1分4. 即刻回憶3個(gè)單詞，每個(gè)1分 A.a.櫻花 b.貓 c.無軌電車 B.a.梅花 b.狗 c.汽車（每次測(cè)驗(yàn)任選一項(xiàng)） 0，10，10，10，10，10，20，1035. 連減1007？（正確給1分）93 再減7？ 86 6.倒說數(shù)字6-8-2，3-5-2-9（各1分）7. 回憶問題4中的3個(gè)單詞 每一正確回答給2分，提示后 正確回答給1分 8. 出示5種物品（煙、火柴、鑰匙、手表、 鋼

14、筆）然后收起，要求患者回憶，每個(gè)給 1 分 9. 說出盡可能多的蔬菜品種，如果超過10秒 鐘不能說出1個(gè)，即終止在說出5種后， 每說一種給1分 0，10，102a. 02b. 02c. 020505（摘自：湯美慈，神經(jīng)病學(xué)第七卷神經(jīng)心理學(xué)，人民軍醫(yī)出版社，2002）癡呆的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定方法一：給出時(shí)間，請(qǐng)患者畫鐘視空間技能和執(zhí)行功能癡呆檢查提綱：您怎么稱呼？您何時(shí)出生的？今年高壽？您有幾個(gè)孩子？您什么時(shí)候結(jié)婚的？現(xiàn)在是上午還是下午？您現(xiàn)在在哪里？您來過嗎？您是做什么工作的？您早飯吃的是什么？我現(xiàn)在告訴您我的名字，五分鐘后我會(huì)問您我叫什么？我叫馮勤。（5分鐘后）現(xiàn)在請(qǐng)您做幾道算術(shù)題，請(qǐng)您計(jì)算100連續(xù)減7，直到我說停為止。現(xiàn)在開始停。請(qǐng)您告訴我“坐井觀天”、“虎頭蛇尾”是什么意思，它比喻什么？您的記憶力是不是不好？您覺得自己會(huì)得癡呆嗎？癡呆檢查提綱：護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理清潔、舒適、安全的休養(yǎng)環(huán)境滿足患者的生理需要密切觀察病情變化精神癥狀的護(hù)理軀體疾病的護(hù)理藥物治療的護(hù)理溫濕度適宜、空氣新鮮、陽光充足；設(shè)施簡(jiǎn)單、熟悉；室內(nèi)有防滑設(shè)施及扶手；不鋪設(shè)地毯；護(hù)理人員態(tài)度溫和、主動(dòng)、耐心、周到。安全護(hù)理（一）相對(duì)封閉的住院環(huán)境（二）提供較為固定的生活環(huán)境三、完善標(biāo)